1858StruthersJ

 

Статья Struthers J. Demonstration of the use of the round ligament of the hip joint (Демонстрация предназначения круглой связки тазобедренного сустава, 1858). Одна из ранних работ, посвященная экспериментальному изучению функции ligamentum capitis femoris (LCF). Автор впервые предложил оригинальный метод визуализации перемещений LCF в суставе без вывиха бедра. Статья была опубликована в «Edinburgh Medical Journal», а также в отдельной монографии под названием «Anatomical and Physiological Observations». Оригинальный текст доступен по ссылке: 1858StruthersJ.

XVIII. Демонстрация предназначения круглой связки тазобедренного сустава

[Доложено Британской ассоциации в сентябре 1855 г.; Эдинбургскому медико-хирургическому обществу в феврале 1857 г.; перепечатано из Эдинбургского медицинского журнала за ноябрь 1858 г.]

Предыдущие авторы ошибались относительно предназначение этой важной связки, не применяя правильный метод. Удаляя большую или меньшую часть капсульной связки, они разрушали структуру, которая естественным образом препятствует нескольким движениям доходить до того, чтобы растянуть круглую связку. Поэтому они приписывали ей предназначение, которого она не имела; в то же время, не видя ее в естественном положении, они неизбежно не смогли распознать ее истинное предназначение.

Если мы сядем и рассмотрим его в препарате, в котором капсульная связка была полностью разделена, вопрос станет крайне загадочным, и мы вряд ли удивимся заключению нашего собственного освященного временем доктора Баркли, что предназначение круглой связки, по-видимому, «устанавливает головку кости в правильное положение, когда она частично покинула или была готова покинуть полость вертлужной впадины, и поддерживает ее в этом направлении, чтобы легко вернуть головку бедренной кости в ее гнездо при различных обстоятельствах». При дальнейшем рассмотрении мы могли бы согласиться с г-ном Мэйо, что она сдерживает вращение внутрь; затем с доктором Ноксом, что она ограничивает все вращательные движения, простые и комбинированные. Затем, при рассмотрении анатомии связки, а также замечаний и рисунков Г. и Э. Вебера, мы могли бы убедиться, что эти анатомы наконец доказали правильность взгляда различных предыдущих авторов, что эта связка ограничивает приведение. Тем более, что правдоподобная теория Вебера заключается в том, что, контролируя приведение, связка служит, когда мы стоим на одной ноге, для балансировки или поддержания туловища, предотвращая его падение в неподдерживаемую сторону. Но, когда мы принимаем во внимание, что туловище может быть согнуто вбок в значительной степени с помощью движения приведения, и размышляем о том, что это естественным образом предотвращается отводящими мышцами, мы, наконец, склонны согласиться с более поздним мнением доктора Нокса, выраженным в его «Руководстве по анатомии», что «функции круглой связки не были удовлетворительно определены». Мне пришло в голову обнажить связку сзади, удалив дно вертлужной впадины, в то время как капсульная связка осталась целой. Круглую связку теперь можно было увидеть в ее естественном положении; и, подвергая сустав различным движениям, состояние связки в каждом из них стало предметом простой демонстрации. Я обнаружил, что она не натянута ни при приведении, ни при вращении, внутрь или наружу, все, которые ограничиваются частями капсульной связки; и что она становится натянутой только в одном положении, а именно, когда вращение наружу сочетается со сгибанием.

Теперь я перейду к тому, чтобы показать более подробно, что предназначение круглой связки заключается в сдерживании этого комбинированного движения.

Как обнажить связку, — С помощью долота и молотка удалите кость из большей части пространства между запирательным отверстием и большой седалищной вырезкой, как показано на рис. 8. Разрез должен идти вверх, так чтобы затрагивать горизонтальную ветвь лобковой кости и за пределы подвздошно-гребенчатой линии; приближаясь как можно ближе к четверти дюйма от запирательного отверстия, где следует проявлять осторожность, чтобы не повредить начало круглой связки, которая лежит напротив, скорее, верхней или передней половины запирательного отверстия. Отверстие должно становиться меньше и круглее по мере приближения к вертлужной впадине. Кость очень тонкая напротив связки, но настолько толстая сзади и сверху, что требуется наклонный разрез. Если оторвать жировую ткань и синовиальную оболочку, образующие гаверсову подушку, круглая связка будет обнажена вплоть до ее начала. Любая свободная синовиальная или жировая ткань на ее поверхности может быть удалена, чтобы обнажить волокна собственно связки.

Теперь очевидно, что обычное положение связки вертикальное; я имею в виду, когда конечность выпрямлена, как при стоянии прямо, или когда тело лежит на столе. Также, что связка, в большей части своей длины, имеет округлую форму, мягкую или мясистую, и более или менее скрученную, за исключением того положения, которое натягивает ее, когда она принимает форму прямоволокнистого толстого ремня.

Углубление на головке бедренной кости – это не просто ямка для прикрепления связки. Проведите две линии посередине головки, как на рис. 2, и будет видно, что ямка расположена в нижней и задней четверти, но немного позади и ниже центра. Теперь можно наблюдать форму и направление ямки; она удлиненная или яйцевидная, и что длинная ось направлена горизонтально назад или назад и немного вниз. Среди некоторых разновидностей по размеру и глубине, вышеописанная форма будет признана типичной, если исследовать ряд бедренных костей, особенно до того, как хрящ будет удален или высушен, ямка обычно больше в естественном состоянии, чем в мацерированной кости. Кроме того, ее заднее окончание становится более мелким и закругленным по краям. Связка не прикреплена по ширине ямки, а только к ее переднему концу, задняя часть представляет собой канавку, теперь, по-видимому, направленную назад от связки, но предназначенную для ее размещения во время ее действия. Переднюю часть мы можем определить как ямку, заднюю как канавку.

Мягкое углубление в дне вертлужной впадины сильно различается по форме, размеру и направлению. Хотя иногда оно имеет округлую форму, исследование ряда образцов покажет, что оно, как правило, имеет несколько квадратную форму; и, когда таз расположен с его естественным наклоном, он обычно направлен вверх и, взяв его в целом, немного назад. Это может показаться указанием на то, что круглая связка естественным образом простирается вверх и назад; но, если внимательно рассмотреть, то можно увидеть, что передний верхний угол углубления является самой высокой частью, иногда значительно удлиненной, и что эта часть находится вертикально над вырезкой или даже немного впереди от ее середины. Эта высокая часть, очевидно, соответствует высокому положению связки, как на рис. 6 и 8. Задний верхний угол ямки, по-видимому, соответствует положению связки при вращении внутрь, как на рис. 3; а передний нижний угол или около него – ее положению при вращении наружу, как на рис. 4. Нередко углубление представляет собой определенную выемку или угол как раз в последней части. Углубление в среднем составляет от дюйма до дюйма с четвертью, а высота обычно превышает ширину. Из препарата, находящегося передо мной, очевидно, что углубление идет немного выше, чем может переносить связка, как на рис. 7. Вероятно, оно более обширно и в других направлениях, и отсутствие этих крайних частей может объяснять случайные разновидности формы. Каково бы ни было разнообразие, типичная форма такова, что оно расширяется над вырезкой и имеет тенденцию выбрасывать три угла вперед, назад и вверх, из которых последний является самым длинным и наиболее удаленным от вырезки или начала связки.

Демонстрацию удобнее всего проводить и сохранять на связочном препарате половины таза и верхней трети бедренной кости, — капсульная связка должна быть рассечена, но цела. Чтобы избежать ошибки, таз следует держать так, как у субъекта, лежащего на столе, и тщательно отслеживать точное положение и движение бедренной кости, особенно чтобы она не была повернута или согнута непреднамеренно. Я подтвердил полученные таким образом результаты, обнажив связку у субъекта и подвергнув ее движениям всею несеченой конечность. Удаление внутренней запирательной мышцы могло бы оказаться небольшим источником заблуждения, позволив вращению внутрь зайти слишком далеко, если бы круглая связка не оказалась натянутой при этом движении. Выводы, которые следует изложить, являются результатом эксперимента с отсеченной конечностью, а также со связочным препаратом; в то время как выводы относительно контролирующей структуры получены из наблюдений за связочным препаратом. Вполне возможно, что этим контролирующим структурам могут пассивно помогать некоторые из удаленных мышц. Сустав, конечно, естественным образом стабилизируется противостоящими группами мышц, причем сила передается на связки только тогда, когда движение достигает своего предела. Необходимо предположить, что в капсулярную связку включены три специальные полосы или утолщенные части с особым направлением волокон. 1. Подвздошно-бедренная связка, идущая снизу основания передней нижней подвздошной ости, расширяющаяся в треугольную форму по мере спуска, чтобы прикрепиться почти ко всей длине передней межвертельной линии. Хорошо описана Веберами как более толстая, чем ахиллово сухожилие или связка надколенника, как и, действительно, рядом со скрытой крестцово-подвздошной связкой, самой прочной связкой в теле, и, конечно, соответствующей важности. 2. Лобково-бедренная связка, начинается от горизонтальной ветви лобковых костей, выше или впереди вертлужной вырезки, следуя вниз и наружу к нижней шероховатой части межвертельной линии, примерно на полдюйма впереди малого вертела. 3. Седалищно-бедренная связка, сильная уплощенная связка, идущая от края вертлужной впадины, сразу за вертлужной вырезкой, извивается вверх и вперед по задней части шейки бедренной кости и вставляется в большой вертел в верхнем конце передней межвертельной линии, как раз там, где крепится верхняя или внешняя часть подвздошно-бедренной связки. Верхние волокна седалищно-бедренной связки присоединяются или спускаются от подвздошно-бедренной связки, но не участвуют специально, как остальная часть связки, в контроле вращения внутрь.

Допустим, что связка не используется, пока она не натянута; что, если движение сдерживается, неважно чем, до того, как круглая связка натянута, то эта связка не имеет никакого отношения к его сдерживанию; что, если движение заходит так далеко, что натягивает круглую связку, то функция связки — сдерживать или помогать в контроле этого движения; и, наконец, если связку можно сделать напряженной одним движением, и только им, то это убедительная демонстрация ее предназначения. Я могу добавить, что состояние связки в нескольких движениях может привести невнимательного наблюдателя к выводу, что она натянута, когда она просто растянута или почти растянута, но не натянута. Пусть экспериментатор начнет сразу, вращаясь наружу в согнутом положении, и он поймет, что такое натянутость на самом деле. Чтобы оценить степень ослабления в разных положениях, пропустите петлю из веревки вокруг связки и попробуйте, можно ли ее стянуть под углом с головки кости, и почувствуйте пальцем, мягкая и круглая она или плоская и твердая.

Состояние в различных движениях. — Необходимо следить за тем, чтобы движения не были перепутаны, особенно чтобы конечность не вращалась непреднамеренно в каком-либо направлении. Каждое движение следует понимать как доведенное до крайности и начинающееся с состояния вытяжения.

1. Разгибание или обычное положение стоя, и когда субъект лежит на столе; конечность прямая, а пальцы ног очень немного повернуты. Связка направлена вертикально вверх и свободна. Бороздка направлена вниз и назад от нее.

2. Сгибание. — Перемещает борозду вперед; а связку назад и вниз, и делает ее более расслабленной.

3. Отведение. — Опускает [приближает] верхнее прикрепление связки к нижнему и делает ее полностью свободной. Особенно сдерживается лобково-бедренной повязкой.

4. Приведение. См. рис. 5. — Связка немного отведена вверх, но НЕ натянута; она круглая, скрученная и мягкая, и ее можно оттянуть веревкой от головки под углом. Бороздка направлена вниз и назад от связки. Экстремальная попытка приведения сдерживается какой-то сильно сопротивляющейся структурой, но без напряжения круглой связки. В связочном препарате эта контролирующая структура видна как подвздошно-бедренная связка, особенно ее нижняя и самая толстая часть. При умеренном сгибании приведение контролируется скорее верхней или наружной частью подвздошно-бедренной связки. При сильном сгибании приведение контролируется шейкой бедра, примыкающей к лобковой части края вертлужной впадины.

То, что приведение более свободно в согнутом положении, чем в разогнутом, хорошо известно; но то, что пределы последнего были в значительной степени неправильно поняты Веберами, очевидно из их аргумента, что хотя мы можем заставить колени соприкоснуться, мы не можем прижать их вместе без некоторой степени сгибания бедра. Этого мы не можем сделать по той же причине, по которой кривоногие люди не могут даже свести колени вместе. Сопротивление в любом случае оказывается в лодыжках. Но если одну конечность убрать с пути, при этом тело будет поддерживаться и не будет двигаться, то другая конечность может быть значительно приведена. Это лучше проверить на мертвом, чем на живом субъекте; но то, что увеличенное приведение не так рано останавливается или недостаточно рано, чтобы поддерживать тело на одной ноге, как предполагают Веберы, достаточно легко демонстрируется на живом теле, стоя на одной ноге, а затем наклоняя тело в противоположную сторону. Если бы круглая связка или любая другая связка бедра была полезна для естественного уравновешивания тела на одной ноге, она должна была бы предотвратить вышеупомянутую степень приведения. Конечно, именно отводящие мышцы поддерживают тело, когда противоположная нога поднята. Этих причин было достаточно, чтобы опровергнуть точку зрения Вебера, какой бы правдоподобной она ни казалась на первый взгляд в теории, как показано на рис. 7; но демонстрация решает вопрос, показывая, что связка не натянута при крайнем приведении.

5. Вращение внутрь. — См. рис. 3. — Связка отведена назад; она ближе к натянутой, чем при приведении, но мягкая, скрученная и круглая; не несет нагрузки и не является контролирующей структурой. Борозда довольно далеко от связки. Ограничивается в разогнутом положении подвздошно-бедренной связкой; в согнутом положении — седалищно-бедренной связкой.

6. Вращение наружу. — См. рис. 4. — Связка смещена вперед к лобковой части края вертлужной впадины. Находится в том же состоянии по плотности, ощущению и форме, что и при вращении внутрь; но теперь лежит в бороздке или немного вперед от своего нижнего конца, который направлен косо назад и вниз.

Вращение наружу сдерживается всей передней частью капсульной связки, особенно сопротивлением подвздошно-бедренной связки. Головка давит вперед на верхнюю часть передней части капсулы.

7. Приведение с вращением внутрь. — Связка несколько напряжена, но верхняя ее часть мягкая и округлая; не несет большой, если вообще несет, нагрузки.

8. Приведение с вращением наружу. — Связка почти как в последнем — то есть, в любом из двух вращений, в сочетании с приведением, связка несколько напряжена, чем в любом простом вращении, но все же без напряжения, мягкая и округлая.

9. Сгибание с приведением. — Связка не совсем напряжена. Отведите канавку вниз и назад от связки. При сильном сгибании и приведении связка ослаблена.

10. Вращение внутрь со сгибанием. — Связка более расслаблена, чем при простом вращении внутрь.

11. Вращение наружу со сгибанием. — См. рис. 6 и 8. — Связка направлена вверх и более или менее вперед в зависимости от меньшей или большей степени сгибания. Связка плоская, прямоволокнистая и занимает бороздку; полностью напряженная и, очевидно, контролирующая структура. Эффект сгибания заключается в том, чтобы сделать вращение наружу, переведите связку вверх, а не вперед, как при простом вращении наружу.

В этом положении конечность теперь может быть отведена и приведена; круглая связка все еще остается натянутой, так как эффект этих движений в этом положении головки бедренной кости заключается просто в том, чтобы переместить ямку вперед и назад, при этом восходящее напряжение, создаваемое вращением наружу со сгибанием, все еще остается на связке.

Причина, по которой согнутое положение позволяет вращение наружу, чтобы поставить круглую связку на растяжение, очевидна на связочном препарате. Сгибание настолько расслабляет переднюю часть капсулярной связки, что последняя теперь позволяет вращению наружу идти гораздо дальше. Затем в игру вступает круглая связка, которой помогает верхней или внешней части подвздошно-бедренной связки, которая, хотя сначала и расслаблена сгибанием, снова напрягается при дальнейшем вращении.

То, что круглая связка никоим образом не является единственным сдерживающим фактором на этой стадии движения, можно заключить из ее размера по сравнению с силой, которой она должна противостоять, и это видно из того факта, что если конечность удерживается так, чтобы круглая связка напрягалась, а затем связка разделяется, то не происходит рывка или прогиба. Другой сдерживающей структурой, как уже отмечалось выше, является подвздошно-бедренная связка. Конечно, если две связки должны быть полезны для естественного сдерживания движения, они должны напрягаться одновременно; и разделение одной не позволит прогибаться, если только не будет достаточной силы, чтобы разорвать другую.

Рядом с положением, в котором она действительно натянута, круглая связка приближается к натянутому или растянутому состоянию в следующих положениях: — 1. Приведение со сгибанием. 2. Приведение с вращением внутрь. 3. Приведение с вращением наружу; но ни в одном из этих положений она не выдерживает нагрузки.

Рис. 1. Типичная форма, размер и направление амортизированного углубления в вертлужной впадине.

Рис. 2. Расположение, форма и направление ямки и бороздки на головке бедренной кости.

Рис. 3–6 показывают направление и состояние круглой связки, и ее отношение к бороздке при различных движениях. Ямка больше среднего, но не больше, чем у образца, с которого были сделаны диаграммы.

Рис. 3. Как при вращении внутрь.

4. Вращение наружу.

5. Приведение.

6. Вращение наружу со сгибанием. Связка напряжена, как на рис. 8.

Рис. 7. Диаграмма, показывающая вертикальное положение связки и то, как теоретически можно было бы ожидать, что она будет контролировать приведение. Но рис. 6 показывает ее состояние при экстремальном приведении.

Рис. 8. Круглая связка видна, обнаженной сзади, путем удаления дна вертлужной впадины.

Бедренная кость сгибается и вращается наружу, неся связку вверх, пока она не станет напряженной и не будет сдерживать движение.

То, что предназначение круглой связки заключается в предотвращении или содействии в предотвращении смещения вперед и наружу, как это определяется вращением наружу в согнутом положении, является, таким образом, фактом, независимо от того, понимаем ли мы или нет, почему это движение, в частности, должно требовать такого положения для его ограничения. Но не кажется сложным объяснить, почему.

Взгляд на скелет покажет, что вертлужная впадина и бедренная кость направлены таким образом, что головка последней имеет естественную тенденцию смещаться вперед при наружном перекатывании конечности, как при стоянии или ходьбе с пальцами ног, как они обычно и есть, более или менее вывернутыми наружу. Действительно, если только не в повернутом внутрь положении, часть головки естественным образом лежит вне гнезда, надавливая вперед на капсульную связку. Естественная тенденция тазобедренного сустава, в силу его необходимого механизма, заключается в том, чтобы вывихнуться вперед, хотя факт заключается в том, что вывихи вперед сравнительно редки. Вероятно, существуют самые разные представления о том, каким образом определяется направление, которое примет вывих бедра. Вывихи назад встречаются не чаще всего, потому что задняя часть капсульной связки сравнительно тонка; но, скорее, задняя часть капсулы тонка, потому что головка не стремится естественными движениями конечности смещаться назад, и потому что передняя часть капсулы сдерживает вращение внутрь, а также вращение наружу. Моя идея заключается в том, что обычное направление вывиха назад и вверх определяется просто наклоном оси бедренной кости, силой, выталкивающей кость в этом направлении; и мы могли бы ожидать, что несчастный случай произойдет тем более вероятно, если конечность будет захвачена в повернутом внутрь положении. С другой стороны, вывихи вперед, будь то лобковые или запирательные, теоретически можно было бы ожидать, что они произойдут из-за того, что конечность будет вывернута в ротированном наружу положении, что приведет к тому, что естественное движение зайдет настолько неестественно далеко, что разорвется толстая передняя капсула.

Но, каково бы ни было объяснение направления различных вывихов, очевидно, что естественная тенденция заключается в том, чтобы кость смещалась из гнезда вперед. Теперь, чтобы предотвратить это, есть две сильные связки. В вытянутом положении, как при стоянии с более или менее развернутыми наружу носками, это сдерживается всей передней частью капсульной связки, включая всю подвздошно-бедренную связку. Но при сгибании передняя часть капсулы расслабляется, позволяя наружному вращению идти дальше, пока оно не будет сдерживаться круглой связкой и внешней частью подвздошно-бедренной связки. Конечность находится в этом положении, когда она поднимается и продвигается вперед при ходьбе или при подъеме с развернутыми носками; в положении сидя с разведенными коленями или с одной ногой, положенной на другое колено; или в позе портного, или верхом на лошади. Во всех этих и других родственных положениях тазобедренный сустав согнут и повернут наружу, а круглая связка задействована для предотвращения выталкивания головки вперед из гнезда. Возникает вопрос. Выполняет ли связка аналогичную функцию у низших животных? Известно, что она присутствует почти у всех млекопитающих, за несколькими хорошо известными исключениями, среди которых очень разные по форме конечности орангутанг, слон и тюлень; и в значительной степени развита у птиц. Возможно, связка просто помещена во внутреннюю часть сустава, чтобы сдерживать чрезмерное движение в том направлении, в котором кость наиболее склонна покидать гнездо. Но мое исследование ее у нескольких четвероногих приводит меня к предположению, что она используется по тому же принципу, что и у человека. Она имеет во многом ту же анатомию внутри сустава, только короче, что соответствует, по-видимому, более ограниченному вращательному движению задней конечности четвероногого. У лошади большая часть связки выходит через вырезку, обходит поперечную связку и проходит, чтобы встретиться со своей сестрой выше и спереди лобкового симфиза; но это не влияет на ее положение внутри сустава. У четвероногих и птиц сустав естественным образом находится в состоянии острого сгибания, двигаясь назад к полусгибанию или частичному разгибанию; так что, как и в согнутом положении у человека, наружное вращательное движение переносит связку вверх, и это, по-видимому, согласуется с направлением связки, бороздкой на бедренной кости и углублением в вертлужной впадине. Это, однако, я заявляю только как вероятность, помня, что в каждом случае, как и у человека, это может быть фактически определено только путем демонстрации методом, предложенным в этой статье. В заключение следует добавить, что прошло уже десять лет с тех пор, как я впервые применил этот метод демонстрации предназначения круглой связки, за это время я показывал его многим анатомам и ежегодно преподавал его в своих классах.

Внешние ссылки

Struthers J. XVIII. Demonstration of the use of the round ligament of the hip joint. In Anatomical and physiological observations (continued). [Edinburgh: s.n.], 1858. [archive.org]

Struthers J. Demonstration of the use of the round ligament of the hip joint. Edinburgh Med J. 1858;4(5)434-42. [ncbi.nlm.nih.gov]

Авторы и принадлежность

John Struthers (Джон Стразерс, 1823-1899) врач, член Королевского хирургического колледжа, с 1845 по 1847 год был помощником демонстратора, преподавателем анатомии заочной школы в Эдинбурге с 1847 года, профессором анатомии в Университете Абердина (1863-1889), президентом Королевского колледжа хирургов Эдинбурга (1895-1897). [journals.sagepub.com]

John Struthers (1850 г. – 27 лет; 1885 г. – возраст 62 года) 
Портреты из работы: Keith A. Anatomy in Scotland during the Lifetime of Sir John Struthers (1823-1899): Being the First Sir John Struthers Anatomical Lecture Delivered at the Royal College of Surgeons of Edinburgh, 17th November 1911. Edinburgh Medical Journal. 1912;8(1)7-33. [ncbi.nlm.nih.gov]

Ключевые слова

ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, связка головки бедра, роль, значение, эксперимент, анатомия

                                                                     

NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.

СОДЕРЖАНИЕ РЕСУРСА

Эксперименты и наблюдения