Статья Struthers J. On the true function of the round ligament of the hip join (Об истинной функции круглой связки тазобедренного сустава, 1863). Работа посвящена экспериментальному изучению функции ligamentum capitis femoris (LCF). По мнению J. Struthers, «положение комбинированной ротации наружу со сгибанием является единственным, в котором круглая связка используется как контролирующая структура». В 1848 году автор предложил оригинальный метод трепанации дна вертлужной впадины для визуализации LCF. Подобная статья была опубликована в Edinburgh Medical Journal, а также в отдельной монографии под названием In Anatomical and Physiological Observations (1858StruthersJ). Оригинальный текст на английском, предлагаемого ниже перевода, доступен по ссылке: 1863StruthersJ.
ВКЛАД В АНАТОМИЮ.
Автор: ДЖОН СТРУТЕРС, доктор медицины, член
Королевского хирургического колледжа,
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ АНАТОМИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ШКОЛЕ ЭДИНБУГА.
№ II.
ОБ ИСТИННОЙ ФУНКЦИИ КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА.
Может показаться странным,
что использование большой связки в важном суставе человеческого тела не общепризнано.
То, что такие талантливые анатомы, как Баркли, Майо, Нокс и Г. и Э. Вебер,
должны были прийти к разным выводам, и что все они должны были упустить
истинный смысл, могло возникнуть только из-за того, что они приняли ошибочные
методы или просто теоретизировали. Удаляя большую или меньшую часть капсульной
связки, они разрушили структуру, которая естественным образом препятствует
нескольким движениям дойти до того, чтобы растянуть круглую связку. Таким
образом, они приписали ей предназначение, которого она не имела, в то время
как, не видя ее в ее естественном положении, они неизбежно не смогли обнаружить
ее истинную функцию. Размышляя об этом, мне пришло в голову, что связку можно
увидеть в ее естественном положении, а ее функцию обнаружить, обнажив ее сзади
путем удаления дна вертлужной впадины. Капсулярная связка, таким образом,
останется целой, и, подвергая конечность ее движениям, состояние связки в
каждом из них станет предметом простой демонстрации. С помощью этого метода я
смог доказать, чем не является и какова функция ligamentum teres.
Метод обнажения связки. — При
таком обнажении связки можно использовать трепан, но лучше начать сразу с
долота и молотка. Все дно вертлужной впадины следует удалить и выскоблить,
наклонив разрез; по мере того, как стенки становятся толще, чтобы свободно
обнажить связку и конец бедренной кости, как показано на рис. 8. Приближаясь на
четверть дюйма к верхней или передней половине запирательного отверстия,
следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить ни одно из прикреплений
круглой связки к краям вертлужной вырезки. Жировая и синовиальная ткани
гаверсовой подушки теперь будут удалены, связка будет обнажена внизу, вблизи ее
начала. Синовиальное покрытие и любая жировая ткань на связке также должны быть
удалены, чтобы обнажить волокна самой связки. Теперь видно, что связка
направлена вертикально вверх в вытянутом положении конечности, как в
положении стоя или когда тело лежит на столе. Также, что связка, в большей
части своей длины, округлая, мягкая или мясистая, и более или менее скрученная,
за исключением того положения, которое натягивает ее, когда она принимает форму
прямоволокнистого, толстого ремня.
Чтобы избежать всех источников заблуждений, я повторил следующие наблюдения с тем же результатом по этому вопросу после того, как просто открыл живот и удалил внутренности, а затем приведения всей не рассеченной конечности в движение; но демонстрацию удобнее всего проводить на влажном связочном препарате половины таза и верхней трети бедренной кости, при этом капсульная связка рассечена, но цела. Если такой препарат сохранить влажным, средства демонстрации функции связки всегда будут под рукой в анатомической школе. У меня до сих пор хранится тот экземпляр, на котором я впервые применил этот метод в 1848 году, чтобы продемонстрировать предназначение связки.
Рис. 1. Типичная форма, размер
и направление мягкого углубления в вертлужной впадине.
Рис. 2. Расположение, форма и
направление ямки и бороздки на головке бедренной кости.
Рис. 3–6 показывают
направление и состояние круглой связки, и ее отношение к бороздке при различных
движениях. Ямка больше среднего, но не крупнее, чем у образца, с которого были
сделаны диаграммы.
3. Как при вращении внутрь.
4. Вращение наружу.
5. Приведение.
6. Вращение наружу со
сгибанием. Связка напряжена, как на рис. 8.
Рис. 7. Схема, показывающая
вертикальное положение связки и то, как теоретически можно было бы ожидать, что
она будет контролировать приведение. Но рис. 5 показывает ее состояние при
крайнем приведении.
Рис. 8. Круглая связка видна, обнаженная сзади, путем удаления дна вертлужной впадины. Бедренная кость сгибается и вращается наружу, перенося связку вверх, пока она не станет напряженной и не остановит движение.
Демонстрация будет более
удовлетворительной, если ей будет предшествовать четкое понимание связей и
функций специальных тяжей капсульной связки. Капсулярная связка не действует
как единое целое, а функционально состоит из ряда частей, каждая из которых
задерживает движение в противоположном направлении или какое-то определенное
движение; и в суставах с каждым промежуточным движением, как в бедре и плече,
требуемые промежуточные части заполняют пространства, образуя непрерывный чехол.
Вот истинное значение капсульной связки. Капсулярная связка бедра представляет
собой три специальные связки, промежутки между которыми заполнены более тонкой
мембраной. Это – 1.
Подвздошно-бедренная связка, так хорошо описанная Г. и Э. Вебером как одна из
величайших связок в организме; идущая от низа основания передненижней
подвздошной ости и расширяющаяся по мере спуска, чтобы быть прикрепленной почти
ко всей длине передней межвертельной линии. Эта связка, как я обнаружил,
сдерживает разгибание, приведение, вращение наружу в выпрямленном положении и
помогает также сдерживать вращение внутрь в выпрямленном положении. 2.
Лобково-бедренная связка, замеченная некоторыми авторами, самая тонкая из трех,
идущая от горизонтальной ветви лобковых костей над вертлужной впадиной, вниз и
наружу к нижнему шероховатому концу межвертельной линии, примерно на полдюйма
впереди малого вертела. Эта связка сдерживает отведение. 3. Связка, которую я
привык называть седалищно-бедренной, сильная уплощенная полоса, идущая от края
вертлужной впадины, сразу за вертлужной вырезкой, извивающаяся вверх и вперед
по задней части шейки бедренной кости и вставленная в большой вертел на верхнем
конце передней межвертельной линии, как раз там, где крепится внешняя часть
подвздошно-бедренной связки. Направление и функция этой связки объясняют,
почему капсульная связка так слабо прикреплена к задней части шейки бедренной
кости. Эта связка сдерживает вращение внутрь. Можно заметить, что означенные связки
исходят от каждой из трех основных костей, которые образуют вертлужную впадину
и тазобедренную часть скелета позвоночного.
Значение формы углубления на
головке бедренной кости и углубления в дне вертлужной впадины объясняется этой
демонстрацией. Если провести две линии посередине головки бедренной кости, как
на рис. 2, то будет видно, что углубление на головке бедренной кости
расположено в нижней и задней четверти, немного позади и ниже центра; что оно
удлинено назад или также немного вниз, и что задний конец становится более
мелким и закругленным по краям. Среди некоторых разновидностей по размеру и
глубине это будет типичной формой, если исследовать ряд образцов, особенно до
того, как хрящ будет удален или высушен. Связка прикреплена только к переднему
концу ямки, задняя часть представляет собой канавку, в обычном положении как
будто бесполезно направленную назад от связки, но которая, как мы увидим, точно
запирает связку во время ее действия. Переднюю часть можно выделить как ямку,
заднюю часть как бороздку.
Форма и размер смягченного
углубления в дне вертлужной впадины связаны с направлением и степенью амплитуды
круглой связки при движениях сустава. Оно немного выступает за пределы крайних
точек связки, а большее или меньшее удлинение его крайних точек или углов
вызывает значительное разнообразие в форме, размере и направлении ямки. Однако
изучение серии образцов покажет, что, как видно на рис. 1, оно, как правило,
имеет несколько квадратную форму, с передним верхним углом в качестве самой
высокой точки (когда таз расположен с его естественным наклоном), иногда
значительно удлиненно, и что эта часть находится вертикально над вертлужной
впадиной. Тупая ромбовидная форма, возможно, лучше описала бы его форму по
отношению к его значению. Каково бы ни было разнообразие, типичная форма
такова, что она расширяется над вырезкой и имеет тенденцию образовывать три
угла: передний, задний и верхний, из которых последний является самым
протяженным или наиболее удаленным от вырезки и начала круглой связки. Задний
угол соответствует заднему изгибу связки при вращении внутрь, как на рис. 3;
передний – переднему положению связки при вращении наружу, как на рис. 4, в то
время как верхний угол соответствует высокому положению, в которое переносится
связка, прежде чем она станет натянутой, как на рис. 6 и 8. Таким образом,
форма и направление этих углублений в бедренной кости и вертлужной впадине
сразу подтверждают мою точку зрения на функции круглой связки и сами получают
объяснение.
Состояние связки в различных
движениях. – Приступая к экспериментальному определению предназначения круглой
связки, необходимо следить за тем, чтобы движения не были перепутаны, особенно
чтобы бедренная кость не была непреднамеренно повернута или согнута. Из-за невнимательного
отношения к этому можно сделать ошибочные выводы. Чтобы предотвратить ошибку
относительно положения костей, половину таза можно удерживать, как у субъекта,
после того как он уложен на столе. Будет признано, что связка не используется конечностью,
пока она не натянута, и если связку можно сделать натянутой только одним
движением, то это является убедительной демонстрацией ее функции. Состояние
связки в нескольких движениях может привести невнимательного наблюдателя к
выводу, что она задействуется, когда просто доведена почти до своей полной
длины [растянута], но на самом деле не натянута. Пусть наблюдатель сразу начнет
с вращения наружу в согнутом положении, и он поймет, что такое на самом деле
натянуто. Чтобы оценить степень ослабления [ненатянутости] в разных положениях,
пропустите петлю из веревки вокруг связки и попробуйте, можно ли ее оттянуть
под углом от головки кости, и почувствуйте пальцем, мягкая ли она и круглая или
плоская и твердая. Ниже приведено состояние связки при различных движениях
сустава. Каждое движение понимается как доведенное до крайности и начинающееся
с положения разгибания, обычного положения стоя или когда субъект лежит на
столе.
1. Разгибание. – Связка
направлена вертикально вверх и ненатянутая. Бороздка направлена вниз и
назад от нее.
2. Сгибание. – Переносит
борозду вперед, а связку назад и вниз, делая ее более свободной.
3. Отведение. – Опускает
верхнее крепление связки вниз к нижнему и делает ее очень расслабленной.
4. Приведение. – Связка, как
показано на рис. 5, поднята вверх, но не натянута; она круглая, скрученная,
мягкая и может быть оттянута нитью от головки под углом. Она не лежит в
бороздке, которая направлена вниз и назад от связки. Приведение сдерживается
подвздошно-бедренной связкой, в вытянутом положении - нижней или внутренней
частью связки, при умеренном сгибании – верхней или внешней частью, в то время
как при сильном сгибании приведение ограничивается шейкой бедренной кости,
примыкающей к лобковой части вертлужного края. Теория Веберов [1836WeberW_WeberE]
заключается в том, что, контролируя приведение, связка служит при стоянии на
одной ноге для предотвращения падения туловища на противоположную сторону и,
таким образом, для поддержания туловища в вертикальном положении. Это кажется
правдоподобным как простая теория, если рассматривать положение связки, как
показано на рис. 7; но то, что она не тугая в этом положении, легко показывает
тот факт, что движение приведения может быть выполнено значительно дальше,
например, путем сгибания тела в противоположную сторону или путем перемещения
внутрь конечности, при этом если другая конечность была удалена с ее пути. И
даже тогда приведение не контролируется круглой связкой, как показывает моя
демонстрация, а подвздошно-бедренной связкой. Пунктирные линии на рис. 6 и 8
показывают, насколько далеко его нужно поднять, прежде чем ее можно будет
сделать натянутой. Если те, кто все еще учит взглядам Вебера, сделают
подготовку, такую, которую я рекомендовал выше, они увидят, что теория этих
выдающихся анатомов неверна. Туловище уравновешивается в вертикальном положении
на головке бедренной кости мышечным действием, связки вступают в действие
только в крайней точке каждого движения. 5. При вращении внутрь связка
переносится назад, как на рис. 3, она ближе к натянутой, чем при приведении, но
мягкая, скрученная и круглая, не несет нагрузки и не является контролирующей
структурой. Бороздка довольно далеко от связки.
6. При вращении наружу. –
Связка, как на рис. 4, переносится вперед и находится почти в том же состоянии
по натянутости, ощущению и форме, что и при вращении внутрь, но лежит почти,
хотя и не совсем, в бороздке.
7. Приведение с вращением,
внутрь или наружу. – Связка более натянута, чем при любом простом вращении, но
мягкая и округлая, и не несет нагрузки.
8. Приведение со сгибанием. –
Связка не натянута, и меньше в крайней, чем в умеренной степени этого
комбинированного движения. Желобок немного наклонен назад от связки.
9. Вращение внутрь со
сгибанием. – Связка более свободна, чем при простом вращении в стороны.
10. Вращение наружу со
сгибанием. – Связка направлена прямо вверх, плоская, с прямыми волокнами,
занимает бороздку, довольно напряжена и, очевидно, используется в качестве
контролирующей структуры. Это видно на рис. 6 и 8, на которых положение
пунктирной линии показывает, насколько дальше вверх связка направлена, чем при
крайнем приведении.
Причина, по которой согнутое
положение теперь позволяет вращение наружу, чтобы растянуть связку, очевидна.
Сгибание настолько расслабляет переднюю часть капсульной связки, что последняя
теперь позволяет вращению наружу идти гораздо дальше, пока оно не будет
остановлено круглой связкой. Величина сгибания, необходимая для того, чтобы
позволить круглой связке быть задействованной, не должна быть такой большой,
как показано на рис. 8. Сгибания в пределах одной трети пути, чтобы привести
бедренную кость в форму прямого угла с тазом, достаточно, и во всех степенях
сгибания после этого связка остается натянутой до тех пор, пока конечность
также вращается наружу. В этом положении конечность теперь может быть отведена
и приведена, круглая связка все еще несет нагрузку. Положение комбинированного
вращения наружу со сгибанием является единственным, в котором круглая связка
используется как контролирующая структура. Далее, положения, в которых она
приближается к натяжению, следующие: приведение со сгибанием, приведение с
вращением внутрь, приведение с вращением наружу, но ни в одном из этих
положений она не несет никакой нагрузки. Таким образом, единственная функция
круглой связки — это ограничение вращения наружу в согнутом положении.
В этом ей помогает внешняя,
или подвздошно-вертельная, часть подвздошно-бедренной связки, которая, хотя
сначала расслаблена сгибанием, вскоре становится напряженной при дальнейшем
вращении наружу. Эта часть связки может быть видна довольно напряженной в то же
время, что и круглая связка; и, если круглая связка внезапно разрывается при
растяжении, любая внезапная податливость или рывок предотвращается этой частью
подвздошно-бедренной связки, несущей нагрузку. Эти две связки, будучи
напряженными, охватывают головку кости почти по одной и той же дугообразной линии:
круглая связка с ее нижней и внутренней стороны, внешняя часть
подвздошно-бедренной связки с ее верхней и наружной стороны, и обе становятся
напряженными одновременно. Поскольку сила, которой нужно противостоять в этом
положении, очень значительна, мы не удивляемся, что, несмотря на всю прочность
круглой связки, находим другую структуру, размещенную так, чтобы помочь ей
выдерживать нагрузку.
Вывих бедра. – Нетрудно
объяснить, почему необходимо предусмотреть такие специальные меры для контроля
вращения наружу в согнутом положении. Взгляд на скелет покажет, что вертлужная
впадина и бедренная кость направлены так, что головка последней имеет
естественную тенденцию к вывиху вперед при наружном повороте конечности, как
при стоянии или ходьбе с пальцами ног, как это обычно бывает, более или менее
вывернутыми. Действительно, если только не находится в повернутом внутрь
положении, часть шаровидной головки естественным образом лежит вне гнезда,
надавливая вперед на переднюю часть капсулярной связки. Таким образом,
естественная тенденция тазобедренного сустава, исходя из его механизма,
заключается в вывихе вперед, хотя факт заключается в том, что вывихи вперед
сравнительно редки. Вероятно, существуют очень разные представления о том,
каким образом определяется направление, которое примет вывих бедра. Вывихи
назад встречаются не так часто, потому что задняя часть капсульной связки
сравнительно тонка, а, скорее, задняя часть капсулы тонка, потому что головка
не стремится естественными движениями конечности смещаться назад, и потому что
передняя часть капсулы в вытянутом положении сдерживает как внутреннюю, так и
наружную ротацию. Моя идея заключается в том, что обычное направление вывиха
назад и вверх определяется просто наклоном оси бедренной кости, силой,
выталкивающей кость в этом направлении; и мы ожидали бы, что вывих тем более
вероятнее произойдет, если конечность была бы расположена в повернутом внутрь
положении. С другой стороны, вывих вперед, будь то лобковый или запирательный,
мы ожидали бы, что он произойдет из-за того, что конечность была повернута наружу,
перенося естественное движение так неестественно далеко, что разрываются
прочные связки, которые сдерживают вращение наружу.
Но каково бы ни было объяснение
направления различных вывихов, очевидно, что естественная тенденция заключается
в том, чтобы кость смещалась из гнезда вперед. Теперь, чтобы предотвратить это,
есть две сильные связки. В выпрямленном положении, как в положении стоя с более
или менее развернутыми наружу носками, это сдерживается всей передней частью
капсульной связки, включая всю подвздошно-бедренную связку. Но при сгибании
передняя часть капсулы расслабляется, позволяя наружному вращению идти дальше,
пока оно не будет сдерживаться круглой связкой и внешней частью
подвздошно-бедренной связки. Конечность находится в этом положении, когда ее
поднимают и продвигают вперед при ходьбе или при шаге с развернутыми носками,
при сидении с разведенными коленями или с одной ногой, лежащей на другом
колене, или в позе портного, или верхом на лошади. Во всех этих и подобных
положениях тазобедренный сустав согнут и повернут наружу, и связка включается в
игру, чтобы предотвратить смещение головки бедра вперед из гнезда.
Внешние ссылки
Struthers J. Contribution to anatomy. № II. On the true function of the round ligament of the hip join. The Lancet. 1863;81(2059)172-4. [archive.org , scholar.archive.org]
Авторы и принадлежность
John Struthers (Джон Стразерс, 1823-1899) врач, член Королевского хирургического колледжа, с 1845 по 1847 год был помощником демонстратора, преподавателем анатомии заочной школы в Эдинбурге с 1847 года, профессором анатомии в Университете Абердина (1863-1889), президентом Королевского колледжа хирургов Эдинбурга (1895-1897). [journals.sagepub.com]
.jpg) |
| John Struthers (1850 г. – 27 лет; 1885 г. – возраст 62 года) Портреты из работы: Keith A. Anatomy in Scotland during the Lifetime of Sir John Struthers (1823-1899): Being the First Sir John Struthers Anatomical Lecture Delivered at the Royal College of Surgeons of Edinburgh, 17th November 1911. Edinburgh Medical Journal. 1912;8(1)7-33. [ncbi.nlm.nih.gov] |
Ключевые слова
ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, связка головки бедра, роль, значение, эксперимент, анатомия, биомеханика, ходьба
NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.