Фрагменты книги Tillaux PJ. Traite d’anatomie topographique avec applications à la chirurgie (Трактат топографической анатомии с применением в хирургии, 1879). Автор обсуждает анатомию, топографию и роль ligamentum capitis femoris (LCF). По словам P.J. Tillaux, эта структура «... является удерживающей связкой; она предотвращает прижатие головки к верхней части дна вертлужной впадины». Аналогичные взгляды ранее высказывали 1820PallettaGB, 1857TurnerW и 1874SavoryWS. Автор не отрицает, что LCF также служит проводником для сосудов и нервов, поддерживая мнение M.P.C. Sappey. В то же время приоритет этой точки зрения следует признать за 1820PallettaGB. Перевод на английский доступен по ссылке: 1879TillauxPJ.
|
Цитата, стр. 936 |
|
|
 |
|
|
Fig. 237. Coupe verticale de l'articulation coxo-fémorale passant par
le milieu du ligament rond. LR, ligament rond. MO, portion de la membrane
obturatrice. |
Рис. 237.
Вертикальное сечение тазобедренного сустава через середину круглой связки. LR, круглая
связка. MO, часть запирательной мембраны |
|
Цитата, стр. 936-937 |
|
|
Le bourrelet cotyloïdien (BC, fig. 237) présente à la coupe la forme
d'un triangle dont la base repose sur le sourcil et dont le sommet est libre.
Ce dernier est légèrement renversé vers l'axe de la cavité, de façon à
s'appliquer hermétiquement sur la tête du fémur. Il se continue en dedans
avec le cartilage qui revêt la cavité, et en dehors avec la capsule
articulaire. En passant sur l'échancrure inférieure, le bourrelet, au lieu de
la niveler, se porte d'un bord à l'autre à la manière d'un pont, et la convertit en un trou par lequel
pénètrent des vaisseaux qui se rendent à la tête de l'os. Extrémité supérieure du fémur. - L'extrémité supérieure du fémur se
compose: d'une tête, d'un col et de deux tubérosités, le grand et le petit
trochanter. La tête du fémur regarde en haut, en arrière
et en dedans. Régulièrement arrondie et formant les trois quarts d'une
sphère, elle est recouverte d'un cartilage plus épais au centre qu'à la
circonférence. A quelques millimètres audessous de son sommet, et sur un
point un peu plus rapproché de sa face postérieure que de l'antérieure, la
tête du fémur est creusée d'une dépression assez profonde qui donne insertion
à un ligament, le ligament rond. |
Вертлужный край (ВС, рис. 237) имеет в сечении форму треугольника,
основание которого опирается на бровь, а вершина свободна. Последний слегка
вывернут к оси полости так, чтобы герметично приложить к головке бедренной
кости. Внутри она продолжается хрящом, покрывающим полость сустава, и снаружи
капсулой сустава. Проходя через нижнюю выемку, буртик, вместо того чтобы
выровнять его, перемещается от одного края к другому, как мост, и превращает
его в отверстие, через которое проходят сосуды, направляющиеся к головке
кости. Верхний
конец бедренной кости. - Верхний конец бедренной кости состоит из: головки,
шейки и двух бугорков, большого и малого вертела. Головка бедренной
кости смотрит вверх, назад и внутрь. Равномерно округлая и образующая три
четверти сферы, она покрыта хрящом, более толстым в центре, чем на периферии.
Несколько миллиметров ниже ее вершины и на немного ближе к ее задней
поверхности, чем к передней, головка бедренной кости имеет в достаточно
глубокую ямку, в котором прикрепляется круглая связка. |
|
Цитата, стр. 938 |
|
|
 |
|
|
Fig. 238. Articulation coxo-femorale. Coupe verticale et transversale
passant par le miliew du grand trochanter. Adulte, grandeur naturelle. C, C, capsule articulaire. CF, col du fémur. CG, cavité cotyloïde. GT, grand trochanter. LR, ligament rond. PT, petit trochanter. S, S, synoviale. TF, tête du fémur. |
Рис. 238. Тазобедренный сустав.
Вертикальный и поперечный срез, проходящий через середину большого вертела.
Взрослый, натурального размера. C,
C, капсула сустава. CF,
шейка бедра. CG,
вертлужная впадина. GT,
большой вертел. LR,
круглая связка. PT,
малый вертел. S,
S, синовиальная оболочка. TF,
головка бедренной кости. |
|
Цитата, стр. 939 |
|
|
Moyens d'union. Les moyens d'union du fémur avec l'os coxal sont un
ligament intra-articulaire, ligament rond, et un ligament périphérique,
capsulaire. Le ligament rond (LR, fig. 237 et 238) est situé dans l'intérieur
de l'articulation, entre la tête du fémur et le fond de la cavité cotyloïde.
La disposition de ce ligament est singulière, et une certaine obscurité règne
encore sur le rôle qu'il est destiné à remplir. Il s'attache d'une part, à la
dépression qui existe un peu au-dessous du centre de la tête du fémur;
d'autre part, au pourtour de l'échancrure inférieure du rebord cotyloïdien,
et à la bandelette qui convertit en trou cette échancrure. Il ne s'étend pas
directement par le chemin le plus court aux deux surfaces osseuses contiguës,
comme le font les ligaments interosseux aussi cette dernière expression ne
lui convient-elle nullement. Le ligament rond, situé dans un plan vertical,
est oblique de haut en bas et de dedans en dehors, c'est-à-dire que son
insertion au fémur est plus rapprochée du fond de la cavité que son insertion
à l'os iliaque. Il en résulte qu'il est en quelque sorte enroulé sur le
segment inférieur de la tête du fémur. Ce ligament ne sert donc pas
assurément à consolider l'union des surfaces articulaires. Lorsque le fémur est porté dans l'abduction, le ligament se déroule et
se relâche; lorsqu'il est porté dans l'adduction, le ligament se tend et
s'applique plus fortement sur la tête du fémur, à ce point que Gerdy lui
attribuait alors une certaine action sur la production des luxations, comme
si la tête du fémur pouvait être à la fois la cause et l'effet. On a donc pu
croire que le ligament rond était destiné à limiter le mouvement d'adduction
de la cuisse mais qui ne voit que ce mouvement est tout naturellement limité
par le rapprochement des deux membres inférieurs l'un de l'autre et par la
masse des muscles adducteurs? L'opinion la plus généralement acceptée
aujourd'hui sur le rôle du ligament rond, a été émise par M. Sappey. Pour cet
habile anatomiste, «le ligament rond a pour usage principal de protéger les
vaisseaux qui se portent à la tête du fémur.» Qu'il soit utilisé à cet effet,
cela n'est pas douteux, puisqu'il renferme dans son épaisseur un faisceau
vasculo-nerveux; ce faisceau est même assez développé pour s'opposer à la
nécrose de la tête fémorale lorsqu'elle est complétement séparée du col. Mais
que ce soit là son usage principal, je ne le pense pas. Son rôle est beaucoup plus important. Étant donné d'une part l'extrême
minceur du fond de la cavité cotyloïde, et d'autre part la résistance
considérable du col du fémur, vous êtes-vous demandé comment il se faisait
que, dans un choc direct sur le grand trochanter, c'est toujours le col qui
se brise et non la cavité? N'est-il pas évident que, si rien ne s'opposait à
la pression de la tête sur le fond de la cavité cotyloïde, celle-ci serait
défoncée bien avant que le col cédât? Or, tel est le rôle rempli par le
ligament rond: c'est un ligament d'arrêt; il s'oppose à ce que la tête vienne
presser par son sommet sur le fond de la cavité cotyloïde. On comprend dès
lors la singulière direction de ce ligament et son interposition entre les
surfaces articulaires. On pourra objecter que le ligament rond, bien que solide, se laisse
cependant arracher dans les mouvements de rotation du membre et qu'il est
incapable d'opposer au choc une résistance égale à celle du col. Cela est
vrai: aussi n'est-ce pas seulement par sa résistance directe qu'il remplit le
but que je crois devoir lui assigner. Regardez la figure 237, et vous
comprendrez que l'arrêt opposé par ce ligament à l'enfoncement de la tête
suffit pour que celle-ci vienne presser non sur le fond, mais sur les parois
de la cavité, qui présentent une résistance extrême. En effet, l'obliquité et
l'enroulement du ligament font que la tête nonseulement est retenue, mais
exécute un mouvement de bascule qui l'applique sur les parois et
principalement sur la paroi supérieure. Le peloton adipeux qui remplit le
fond de la cavité joue à l'égard de la tête le rôle de tampon et s'associe à
l'action du ligament rond. |
Средства
соединения. Средства соединения бедренной кости с костью таза представляют
собой внутрисуставную связку, круглую связку, и периферическую связку,
капсулярную. Круглая связка (LR, рис. 237 и 238) расположена внутри сустава,
между головкой бедренной кости и дном вертлужной впадины. Расположение этой
связки особенное, и до сих пор остается некоторая неясность относительно
роли, которую она предназначена выполнять. С одной стороны, она
присоединяется к ямке, расположенной немного ниже центра головки бедренной
кости; с другой стороны, вокруг нижней вырезки вертлужного края и к связке,
превращающей эту вырезку в отверстие. Она не простирается напрямую по
кратчайшему пути между двумя смежными костными поверхностями, как делают
межкостные связки, и это последнее понятие вовсе не подходит ей. Круглая
связка, расположенная в вертикальной плоскости, наклонена сверху вниз и
изнутри наружу, то есть ее присоединение к бедренной кости находится ближе ко
дну впадины, чем ее прикрепление к подвздошной кости. В результате она как бы
обернута вокруг нижнего сегмента головки бедренной кости. Следовательно, эта
связка явно не служит для укрепления соединения суставных поверхностей. Когда
бедренная кость отводится в сторону, связка раскручивается и расслабляется;
когда бедренная кость приводится, связка напрягается и сильнее прижимается к
головке бедренной кости, настолько, что Gerdy приписывал ей определенное воздействие на
возникновение вывихов, как если бы головка бедренной кости могла быть
одновременно и причиной, и результатом. Поэтому мы могли бы полагать, что
круглая связка предназначена для ограничения движения приведения бедра, но
кто не видит, что это движение естественным образом ограничивается сближением
двух нижних конечностей друг к другу и массой аддукторных мышц? Сегодня
наиболее общепринятой точкой зрения о роли круглой связки является точка
зрения господина Sappey. Для этого опытного анатома "основное
предназначение круглой связки заключается в защите сосудов, направляющихся к
головке бедренной кости." Что она используется в этом качестве, это не
вызывает сомнений, поскольку в ее толщине содержится сосудисто-нервный пучок;
этот пучок достаточно развит, чтобы противостоять некрозу головки бедренной
кости, когда она полностью отделена от шейки. Но что это ее основное
назначение, я так не думаю. Ее
роль намного важнее. Учитывая с одной стороны крайнюю тонкость дна вертлужной
впадины, а с другой стороны значительное сопротивление шейки бедренной кости,
вы не задавались вопросом, как это происходит, что при прямом ударе по
большому бугорку всегда ломается шейка, а не впадина? Разве не очевидно, что,
если бы ничто не препятствовало давлению головки на дно вертлужной впадины,
она была бы деформирована гораздо раньше, чем смялась бы шейка? Итак, такова
роль, выполняемая круглой связкой: это стопорная связка; она предотвращает
прижатие головки в верхней части к дну вертлужной впадины. Таким образом, мы
понимаем уникальное направление этой связки и ее расположение между
суставными поверхностями. Можно
возразить, что круглая связка, хотя и прочная, тем не менее, может быть
разорвана во время вращательных движений конечности и не в состоянии
противостоять удару с таким же сопротивлением, как шейка. Это верно: не
только своим непосредственным сопротивлением она выполняет ту цель, которую,
я считаю, надлежит ей присвоить. Посмотрите на рисунок 237, и вы поймете, что
препятствие, создаваемое этой связкой для погружения головки, достаточно для
того, чтобы она давила не на дно, а на стенки впадины, которые обладают
крайне высоким сопротивлением. Действительно, наклонность и извилистость
связки означают, что головка не только удерживается, но и совершает покачивающее
движение, которое прижимает ее к стенкам, главным образом к верхней стенке.
Жировая масса, который заполняет дно впадины, играет по отношению к головке
роль амортизатора и связана с действием круглой связки. |
|
Цитата, стр. 941 |
|
|
La fracture extra-articulaire occupe la base du col; la fracture
intra-articulaire siége à l'union de la tête et du col. Ces deux fractures se
produisent par un mécanisme différent et dont rendent bien compte les
dispositions anatomiques. Voyons d'abord la fracture extra-articulaire. Nous avons dit plus haut
que l'axe transversal du grand trochanter et l'axe du col se croisaient en
formant un angle saillant en avant, et que l'intersection se faisait à la
base du col au niveau de la ligne qui va du grand au petit trochanter. On conçoit
donc qu'une pression exercée d'une part sur la tête du fémur, d'autre part
sur le grand trochanter, tende à augmenter cet angle et finisse par fracturer
l'os au point d'intersection. D'après une autre théorie, soutenue
principalement par M. Chassaignac, dans une chute sur le grand trochanter, le
col se redresse, l'angle qu'il forme avec la diaphyse tend à s'agrandir et
l'os finit par céder, les fibres inférieures se rompant les premières. Quoi
qu'il en soit de la théorie, les nombreuses expériences de Bonnet (de Lyon),
de MM. Brun et Rodet, ses élèves, ont démontré que la cause prochaine de la
fracture extra-capsulaire était une chute ou un choc direct sur le grand
trochanter. Que se passe-t-il alors? La pression est transmise immédiatement à la tête du fémur et au fond
de la cavité cotyloïde. Si cette dernière n'était pas suffisamment protégée,
elle céderait rapidement, vu son peu de résistance, et la tête de l'os
pénétrerait dans la cavité pelvienne, complication extrêmement rare, observée
cependant par Dupuytren; mais, grâce à la présence du bourrelet adipeux qui
forme tampon, grâce au ligament rond qui joue le rôle de frein, et surtout à
la forme de la tête, la pression s'exerce non sur le fond, mais sur les
parois de la cavité. Or, celles-ci reposent sur des colonnes osseuses d'une
extrême résistance (voir fig. 238). Serré entre l'os iliaque et le sol, le
col se brise à sa base, dans un point qui est en définitive le moins
résistant, puisque l'os n'est guère formé à ce niveau que de tissu spongieux. |
Первый тип перелома, или внесуставный перелом,
происходит у основания шейки бедра; второй тип, или внутрисуставный перелом,
возникает на стыке головки и шейки. Эти два типа переломов происходят
по-разному механизму, что отражается в анатомических особенностях. Рассмотрим сначала внесуставный перелом. Мы уже
упоминали выше, что поперечная ось большого вертела и ось шейки пересекаются,
образуя выступ вперед, и что пересечение происходит у основания шейки на
уровне линии, идущей от большого к малому вертелу. Поэтому легко представить,
что давление, действующее с одной стороны на головку бедра, а с другой
стороны на большой вертел, стремится увеличить этот угол и в конечном итоге
приводит к перелому кости в точке пересечения. Согласно другой теории,
поддерживаемой в основном господином M. Chassaignac, при падении на большой бугорок шейка выпрямляется,
угол, который она образует с диафизом, стремится увеличиться, и кость, в
конечном итоге, ломается, сначала разрываясь нижние волокна. Какова бы ни
была теория, многочисленные эксперименты de Bonnet (de Lyon), de MM. Brun et Rodet, его учеников,
доказали, что прямой удар или падение на большой вертел являются
непосредственной причиной внесуставного перелома. Что происходит дальше? Давление моментально передается на головку бедра и дно вертлужной
впадины. Если бы последнее не было достаточно защищено, оно быстро сломалось
бы из-за своего низкого сопротивления, и головка кости проникла бы в полость таза,
что является крайне редким осложнением, однако замеченным Dupuytren; но
благодаря наличию жировой прослойки, которая служит амортизатором, благодаря
круглой связке, которая играет роль тормоза, и прежде всего благодаря форме
головки, давление оказывается не на дно, а на стенки впадины. Эти стенки
основаны на колоннах кости крайне высокой прочности (см. рисунок 238).
Зажатый между подвздошной костью и землей, шейка ломается у своего основания,
в точке, которая в конечном итоге является наименее прочной, поскольку кость
на этом уровне представлена преимущественно губчатым веществом |
|
Цитата, стр. 945 |
|
|
Synoviale. La synoviale de l'articulation coxo-fémorale tapisse le
fond de la cavité cotyloïde, entoure le ligament rond auquel elle forme une
gaîne, et recouvre toute la tête du fémur; elle descend sur le col, et, après
un trajet d'un centimètre environ, se réfléchit sur la face interne de la
capsule. En avant, elle envoie souvent à travers celle-ci un prolongement qui
se continue avec la bourse séreuse du psoas, et sur lequel j'ai déjà insisté. |
Синовиальная
оболочка. Синовиальная оболочка тазобедренного сустава выстилает дно
вертлужной впадины, окружает круглую связку, с которой образует ножку, и
покрывает всю головку бедренной кости; она опускается на шейку и, пройдя
примерно на один сантиметр, переходит на внутренние поверхности капсулы.
Впереди часто через капсулу она посылает продолжение, которое соединяется с
синовиальной сумкой подвздошной мышцы, на что я уже обращал внимание. |
|
Цитата, стр. 947 |
|
|
Mais sous quelle influence se produisent la flexion et l'abduction du
membre au début de la coxalgie? Il est probable qu'elles sont le résultat
d'un épanchement de liquide dans la capsule; c'est du moins ce qui semble
ressortir de l'ingénieuse expérience instituée par M. Parise (de Lille) et
que j'ai l'habitude de répéter à mon cours de la manière suivante. Une
articulation coxo-fémorale est préparée et le fémur coupé vers sa partie
moyenne. On pénètre dans la capsule en faisant un trou à la base du grand
trochanter à l'aide d'une vrille et l'on injecte de l'eau par ce trou. La
capsule se distend et l'on voit en même temps le fémur se fléchir et se
porter en abduction, expérience qui me semble très-concluante. L'injection de
liquide dans la capsule coxo-fémorale ne repousse pas la tête du fémur hors
de la cavité; cependant, lorsque dans une arthrite aiguë, par exemple, la
sérosité ou le pus s'accumulent peu à peu et en abondance, la capsule se
distend, se relâche, le ligament rond disparaît, et l'on conçoit qu'un léger
mouvement de rotation exécuté dans le lit ou même la contraction musculaire
puissent alors déterminer une luxation spontanée. Mais en général les deux
conditions qui favorisent cette luxation sont la destruction, l'usure,
l'atrophie du sourcil cotyloïdien et la communication de la cavité
articulaire avec l'air extérieur : aussi, règle générale, ne doit-on donner
issue aux abcès froids de la hanche que lorsqu'ils menacent de s'ouvrir
spontanément, et encore fautil éviter autant que possible l'entrée de l'air.
Les frères Weber nous ont appris en effet que la tête est maintenue appliquée
dans la cavité par la pression atmosphérique. C'est pour cela qu'à la suite
d'une fracture intra-articulaire, par exemple, la tête du fémur, au lieu de se
dégager, reste incluse dans la cavité. La démonstration de ce fait physiologique remarquable est facile. Une
articulation coxo-fémorale étant préparée, divisez complétement la capsule,
la tête ne quitte pas pour cela la cavité ; elle résiste même à une certaine
traction. Pratiquez par le bassin un petit trou au fond de la cavité
cotyloïde : immédiatement la tête abandonne sa place et reste suspendue au
ligament rond. |
Под
воздействием чего происходят сгибание и отведение конечности в начальной
стадии коксалгии? Вероятно, они являются результатом излияния жидкости в
капсуле; по крайней мере, таков вывод, который кажется следующим из
изобретательного эксперимента, проведенного господином M. Parise (de Lille), и который я часто повторяю на своих
занятиях следующим образом. Тазобедренный сустав подготавливается, а бедро
отрезается примерно посредине. В капсулу проникают, сделав отверстие в
основании большого вертела с помощью сверла, и через это отверстие вводят
воду. Капсула растягивается, и в то же время видно, что бедро сгибается и
отводится, что мне кажется очень убедительным опытом. Введение жидкости в
тазобедренную капсулу не выталкивает головку бедренной кости из впадины;
однако, когда, например, в остром артрите серозная жидкость или гной
постепенно и в изобилии накапливаются, капсула растягивается, ослабевает,
круглая связка исчезает, и можно представить, что даже легкое вращательное
движение в постели или сокращение мышц могут вызвать спонтанный вывих. Но,
как правило, два фактора, способствующие этому вывиху, — это разрушение,
износ, атрофия края вертлужной впадины и сообщение суставной полости с
внешним воздухом: поэтому, как правило, необходимо открывать холодные
абсцессы бедра только в том случае, если они угрожают открыться
самостоятельно, и при этом стоит избегать, по возможности, попадания воздуха.
Братья Weber учили нас, что головка удерживается в впадине атмосферным
давлением. Поэтому, например, при внутрисуставном переломе вместо того, чтобы
выйти, головка бедра остается в полости. Демонстрация
этого замечательного факта физиологии довольно проста. Подготовив
тазобедренный сустав, полностью разрежьте капсулу: головка при этом не
покидает полости; она даже сопротивляется некоторой тяге. Сделайте небольшое
отверстие в дне вертлужной впадины со стороны таза: немедленно головка
покидает свое место и остается подвешенной на круглой связке. |
|
Цитата, стр. 948 |
|
|
Si l'on considère que l'artère et la veine crurales, ainsi que le nerf
crural, sont situées à la partie antérieure de l'articulation et en rendent
l'accès impossible de ce côté; que le grand trochanter, fortement déjeté en
dehors, ne permet pas une incision externe, on comprendra que la seule voie
accessible à l'articulation coxo-fémorale est la face postérieure. Le sujet
étant couché sur le côté, on pratiquera une incision verticale, légèrement
courbe, encadrant le bord postérieur du grand trochanter, et l'on divisera
couche par couche jusque sur la capsule. Celle-ci étant largement ouverte, on
imprimera au membre inférieur préalablement fléchi un mouvement brusque de
rotation en dedans qui suffira pour déchirer le ligament rond et dégager la
tête de la cavité. |
Если
учесть, что бедренная артерия и вена, а также бедренный нерв расположены на
передней части сустава и делают доступ к нему с этой стороны невозможным; что
большой вертел, сильно смещенный в сторону, не позволяет сделать наружный
разрез, можно понять, что единственный доступный путь к тазобедренному
суставу — это задняя поверхность. У пациента, лежащего на боку, делается
вертикальный немного изогнутый разрез, огибающий задний край большого вертела,
и слой за слоем будет разделены ткани до капсулы. После широкого вскрытия
капсулы нижняя конечность, предварительно согнутая, подвергается резкому
вращательному движению внутрь, которое достаточно для разрыва круглой связки
и освобождения головки из полости. |
Внешние
ссылки
Tillaux
PJ. Traite d’anatomie
topographique avec applications à la chirurgie. Deuxieme edition, Revue
corrigée et augmentée. Deuxieme partie. Paris: P. Asselin, 1879. [books.google]
Авторы и принадлежность
Paul
Jules Tillaux (Поль Жюль Тийо, 1834-1904),
французский врач, хирург, профессор хирургии в Париже, член Академии медицины. [wikipedia.org]
 |
| Paul Jules Tillaux. Неизвестный автор и дата; оригинал в коллекции wikimedia.org (слева, справа) смотри также Photograph of Wellcome Collection gallery (CC0 – общественное достояние). |
Ключевые слова
ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, ligament of head of femur, анатомия, роль, значение
NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.