1953LangA_BalintJ

  

Содержание

[i] Аннотация
[ii] Перевод на русский
[iii] Иллюстрации
[iv] Источник и ссылки
[v] Примечания
[vi] Авторы и принадлежность
[vii] Ключевые слова

---

[i] Аннотация

Статья Láng A, Bálint J. Beiträge zur Anatomie des Ligamentum teres femoris (Вклад в анатомию круглой связки бедра, 1953). Авторы обсуждают артериальные сосуды ligamentum capitis femoris (LCF) и кровоснабжение головки бедренной кости. Оригинал на немецком языке доступен по ссылке: 1953LangA_BalintJ.

---

[ii] Перевод на русский

ВКЛАД В АНАТОМИЮ КРУГЛОЙ СВЯЗКИ БЕДРА

Адольф Ланг и Йожеф Балинт

(Получено 27 августа 1952 г.)

 

Введение

После вывихов бедра следует ожидать асептического некроза головки и шейки бедренной кости, сопровождающегося тяжёлой симптоматикой. Рентгенологическое исследование в таких случаях выявляет изменения, напоминающие рассекающий остеохондрит.

Рот (1940) наблюдал полное выздоровление лишь в 16% из 41 случая травматического вывиха (по данным Раткоци).

Раткоци (1949) наблюдал очень тяжёлые изменения после травматических вывихов бедра. Основываясь на собственных наблюдениях, Ланг сообщил о девяти случаях некроза головки бедра и обратил внимание хирургического сообщества на это серьёзное состояние (1950).

 

Обзор литературы

Согласно исследованию Ланга (1951), круглая связка бедра служит проводником для кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение головки бедра. Согласно более ранним данным, круглая связка отсутствует в трети случаев. Хоффа обнаружил её отсутствие в 54 из 200 случаев (1905). Более поздние исследования подтверждают эти данные. Обсуждения с Гарой в работе «Orvosi Hetilap» (1952) показали, что, по данным Такера (цитируемым Гарой), головка бедренной кости в 70% случаев кровоснабжается артерией capitis femoris. Чандлер и Крейшер (1932), а также Норденсон не полностью убеждены в этих цифрах.

Эти авторы пишут: «Почти во всех рассмотренных случаях в связке присутствовали сосуды достаточно большого размера, чтобы иметь питательное значение. В некоторых случаях, у людей старшего возраста, сосуды иногда подвергались склеротическим процессам в рамках общего артериосклероза» (цитата из работы Нильса Карлквиста: Сравнение результатов консервативного лечения и остеосинтеза и т.д., Acta Chir. Scand. XCV. Suppl. 127, стр. 14).

Головка и шейка бедренной кости особенно чувствительны к дефициту питательных веществ. Шморль (1924) показал, что даже перегиба кровеносных сосудов достаточно для некроза. При вывихе бедра круглая связка разрывается в результате травмы. Дистальная артерия головки также повреждается разрывом.

Как известно, поздний некроз головки бедренной кости возникает не при каждом вывихе бедра. По-видимому, в этих случаях круглая связка отсутствовала, а кровоснабжение головки, в соответствии с аномалией, обеспечивалось не артерией capitis femoris, а другой аномально развитой сосудистой системой.

Французская анатомия не придаёт круглой связке особого значения. В учебнике Жакоба-Тестю «Traité d’Anatomie topographique» (1922), т. II, стр. 45, о круглой связке написано следующее: «Иными словами, она не играет той многообразной роли, которую ей приписывают различные авторы». Однако позднее этот вопрос подробно рассмотрели Муральр (1945) (цит. по Гранелю) и Гранель (1947). Последний продемонстрировал в своих инъекционных препаратах, что масса, вводимая в подчревную артерию, не затрагивает хрящ и проникает глубоко в костный мозг бедренной кости. Это подтверждает выводы Муратре о том, что у подростков клубочки, состоящие из артериол и венул, располагаются в подушке вертлужной впадины, в круглой связке на периферии артерии, по линии эпифиза, тогда как у новорожденных и младенцев первого года жизни они отсутствуют. Специфический сосудистый аппарат тазобедренного сустава – артериовенозные анастомозы и сосудистые подушечки (Gefässpolster) – являются важными компонентами кровообращения головки бедренной кости и костномозговой системы и играют решающую роль в кровоснабжении этого компонента сустава.

Независимо от этих исследований, Лангу в своей публикации 1951 года удалось продемонстрировать переход артериальных ветвей в клубочки по эпифизарной линии не только у подростков, но и у лиц старшего возраста (рис. 21), а также проиллюстрировать различные типы клубочков, а также, по ходу артерий, аппарат, регулирующий кровообращение костного мозга.

Более поздние анатомические исследования проксимального отдела бедренной кости (Ланг и Надь, 1952) подтверждают ранние выводы Ланга (1915) и проливают свет на дальнейшую судьбу переломов шейки бедренной кости, даже в случаях успешного сращения. Эти исследования показали, что кровоснабжение шейки бедренной кости и её костного мозга соответствует продолжительности жизни кости. Однако такое кровоснабжение шейки бедренной кости соответствует лишь нормальным условиям жизни. Однако заживление переломов костей требует повышенной жизнедеятельности, что обуславливает необходимость более обильного кровоснабжения. Это не всегда наблюдается в шейке бедренной кости.

Набросок Кристофера (1940), изображающий кровоснабжение проксимального отдела бедренной кости, живо напоминает рентгеновское изображение инъекционного препарата, которое Ланг изготовил и опубликовал в 1915 году (Orvosi Hetilap и Deutsche Zeitschrift für Chir., 1915).

Рентгеновские снимки инъекционных препаратов, опубликованные Ф.Д. Николаевым при переработке этой работы, выявляют весьма схожие состояния кровоснабжения шейки бедренной кости.

Согласно исследованиям Ланга и Надя, риск образования ложного сустава после медиальных переломов шейки бедренной кости возникает также потому, что в этом месте имеется только кровоснабжение, необходимое для нормального функционирования, а перелом нарушает анастомозы между головкой бедренной кости и трохатерной ямкой.

Тяжелая недостаточность питания костной ткани, возникающая после переломов шейки бедренной кости, также наблюдается в детском возрасте, поэтому остеосинтез в этих случаях приводит к особенно неблагоприятным результатам (Salem, 1949).

 

Собственные исследования

Целью настоящего исследования является расширение анатомии круглой связки бедренной кости для получения дополнительных знаний о развитии заболевания и детального объяснения тяжелых клинических симптомов и костной деструкции, которые в дальнейшем возникают вследствие повреждения артерии головки бедренной кости.

Исследования проводились на эмбрионах разного возраста и зрелых эмбрионах, а также на трупах подростков и пожилых людей. Целью исследований было найти онтогенетическое объяснение особенностей кровоснабжения головки и шейки бедренной кости. Наш дальнейший интерес был направлен на верхний отдел бедренной кости у пожилых людей, поскольку мы хотели определить причину переломов, возникающих в этом сегменте кости даже без травматического события. Мы воздержались от исследования круглой связки у детей, поскольку кровоснабжение проксимального отдела бедренной кости общеизвестно, и, вместе с тем, на основании ее изучения были сделаны неверные выводы о состояниях, преобладающих в более позднем возрасте.

 

Методы исследования

Кровеносные сосуды круглой связки у эмбрионов и новорожденных заполняли разбавленной тушью из левой половины сердца, а у взрослых – через общую подвздошную артерию. Часть материала для исследования изучали методом окрашивания метиленовым синим; прозрачные препараты готовили по методу Шпальтегольца. Оставшийся материал исследовали методом фиксации формалином и заливки в целлюлозно-парафиновую эмульсию с окраской гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Нервы визуализировали методом Кисс-Геллерт-Баксих. Исследования проводились на 32 эмбрионах разного возраста, а также на 4 трупах в возрасте от 17 до 21 года и 7 трупах в возрасте от 65 до 72 лет.

 

Результаты исследования

Эмбриологические исследования

Сосуды круглой связки самого молодого из обследованных эмбрионов (4,5 месяца) сходятся пучком в области головки бедренной кости (fovea capitis). Кровоснабжение головки бедренной кости значительно слабее, чем кровоснабжение вертельной ямки, из которой в головку также входит артерия. От передней межвертельной линии параллельно оси шейки бедренной кости отходят несколько более крупных артериальных стволов, достигающих головки бедренной кости и даже проникающих в неё, образуя очень тонкую ретикулярную артериальную сеть. Эта сеть почти полностью огибает шейку бедренной кости, которая у эмбриона значительно короткая. Далее вдоль эпифизарной линии почти линейно идёт сеть кровеносных сосудов, более тонкая, чем предыдущая, от которой вверх и вниз отходят ещё более тонкие ветви. Эта форма кровеносных сосудов имеет выступы в нескольких точках, и от этих выступов отходят бесчисленные капилляры, образующие звездообразные лучи в шейку бедренной кости в то время, как только один или два простираются в головку. Из описанных здесь выступов, то есть луковичных образований, развиваются извитые кровеносные сосуды, хорошо различимые даже у новорожденных, что независимо продемонстрировали Гранель и Ланг.

В этом возрасте головка бедренной кости богато васкуляризирована только на проксимальном и дистальном концах. На препарате Шпальтехольца сама головка выглядит как стекловидная, прозрачная, аваскулярная структура. Вертлужная артерия, пройдя свой короткий путь, посылает в проксимальную часть головки бедренной кости волнистую артерию, которая, проникнув в центральную ямку, сразу же разделяется на редкую сеть. В нижнем, наружном сегменте головки, расположенном за большим вертелом, также видно кровоснабжение, исходящее из вертельной ямки. Эта ямка, как и сосуды головки, развивается из отдельных зачатков; сосуды этих зачатков не анастомозируют друг с другом.

Сосуды круглой связки 5.5 месячного эмбриона густеют, образуя сеть, и, проникнув в ямку, распадаются на густую петлеобразную сеть недалеко от круглой связки (рис. 1). Вертельная ямка имеет богатое кровоснабжение; отсюда в головку под прямым углом по прямой линии входит более крупный сосуд, но, как уже упоминалось, эти два сосудистых региона не анастомозируют друг с другом. Через две недели сосуды вертельной ямки достигают наивысших точек головки, хотя связи между двумя сосудистыми регионами не существует (рис. 2). Ветви двух сосудистых областей выдавленного плода сближаются без явных признаков анастомоза. Более толстые ветви, исходящие из вертельной ямки, достигают места входа в круглую связку и соединяются с её сосудами (рис. 3), однако восстановить связь между двумя сосудистыми областями не представляется возможным. Сосуды круглой связки организуются, и формируются две хорошо развитые артерии головки (A. capitis); некоторые из их ветвей загибаются назад, в то время как другие проникают в более глубокие слои и идут дистально. У зрелого плода вертлужная артерия (A. acetabuli), от которой берет начало артерия головки (A. capitis), разделяется на две ветви. Первая из них идёт прямо и впадает в подушку. На этой стадии ход двойной артерии головки начинает напоминать таковой у взрослых, имея извилистую форму, соответствующую направлению инспирации (рис. 4).

Петлевидные сосуды, описанные нами в эпифизарной линии взрослых особей, были обнаружены в виде следов и у 4-месячного эмбриона. На этой стадии в области, дистально прилегающей к головке бедренной кости, обнаруживаются очень тонкие поперечные сосуды, иногда луковичные. Эти луковичные выступы представляют собой первые следы более поздних петлевидных кровеносных сосудов, которые уже достаточно отчетливо и хорошо развиты у 9-месячного эмбриона.

 

Подводя итог, эмбриологические исследования выявили следующее:

1. Кровоснабжение головки и шейки бедренной кости осуществляется двумя различными структурами и двумя различными источниками: подчревной и бедренной артериями.

2. Связь между этими двумя структурами в эмбриональном состоянии ещё отсутствует. У новорожденных сосуды вертельной ямки поднимаются до места вхождения артерии головки бедренной кости в тело.

3. Следы гломуса Гранеля, расположенные в будущей эпифизарной линии и, вероятно, состоящие из артериовенозных анастомозов, присутствуют уже у 4,5-месячного эмбриона и полностью развиты у зрелого плода.

4. Извитой ход артерии головки бедренной кости, соответствующий пути инспирации, был заметен уже у новорожденных.

5. У 32 исследованных эмбрионов нам удалось идентифицировать круглую связку и проходящие в ней сосуды.

 

Обследование круглой связки у взрослых

Кровеносные сосуды круглой связки у взрослых значительно отличаются от сосудов детей и подростков. Это различие становится всё более выраженным с возрастом. Хотя у 21-летних людей мы обнаружили артериовенозные анастомозы (рис. 5) и сосудистые подушечки (рис. 6), у людей старшего возраста эти структуры не наблюдались, а у людей глубокой старости наблюдалась лишь облитерация крупных артерий.

Как видно на рисунке, сосудистые подушечки имеют ту же структуру, что и другие сосудистые подушечки. Сосудистая подушечка на рисунке берёт начало из адвентициальной оболочки вены и покрыта эндотелием.

Сосудистый аппарат круглой связки, зависящий от возраста, адаптируется к функциональным потребностям костного мозга в крови. Молодой костный мозг, с его большей потребностью в крови, нуждается в иной системе циркуляции продуцируемой крови, чем не продуцирующий её, более старый костный мозг. В пожилом возрасте крупные артериальные ветви облитерируются. Для обеспечения выживания костного мозга и кости вокруг облитерированных сосудов формируется новая сосудистая сеть, но её ветви в целом удовлетворяют лишь меньшие потребности. В облитерированных и облитерирующих крупных артериальных ветвях круглой связки у пожилых людей мы обнаружили густую сеть, состоящую из множества тонких ветвей (рис. 7). Эта сосудистая сеть сформировалась вблизи окклюзированного артериального ствола, но мы также наблюдали аналогичные сети на большем расстоянии от окклюзированного сосуда, хотя и не настолько далеко, чтобы предполагать существование отдельного сосудистого сплетения.

Замещение облитерированных сосудов удовлетворяет потребности организма. Достаточное количество крови также обнаруживается в ворсинках круглой связки, куда наполненные кровью сосуды возвращаются, образуя петли. Внутри этих петель ни афферентные, ни эфферентные ветви неразличимы. На прозрачных листовидных препаратах (рис. 8), приготовленных по Шпальтехольцу, ход тонких конечных ветвей также извилист, что соответствует пути инспирации.

Некоторые ворсинки круглой связки грибовидные и плоские, в то время как другие довольно длинные и заканчиваются заострением. Последние содержат сосуды в своей центральной части, которые находятся на свободном конце плоских ворсинок. Ворсинки покрыты серозной оболочкой, а их внутренняя часть состоит из толстой коллагеновой соединительной ткани.

Для изучения нервов круглой связки мы использовали метод Кисса-Геллерта-Бачиха и обнаружили, что тонкие сосуды сопровождаются по всей длине тонкими, подобными волнистыми нервами, которые разветвляются на более тонкие ножки и исчезают в стенке сосуда (рис. 9). Несомненно, эти нервы регулируют питание костей и функцию костного мозга.

Подводя итоги исследования круглой связки у взрослых, можно отметить, что, помимо уже рассмотренных клубочков и сосудистого аппарата:

1. Артериовенозные анастомозы и сосудистые подушечки регулируют кровообращение в костном мозге.

2. Поскольку потребность костного мозга в крови у пожилых людей снижается, сосуды облитерируются.

3. Для обеспечения сохранности костного мозга и кости вблизи облитерированных сосудов развивается новая, тонкая сосудистая сеть.

4. Часть ворсинок круглой связки имеет грибовидную форму и плоскую форму, сосуды которой доходят до синовиальной оболочки. Другая часть, с нечетким центральным участком, содержащим многочисленные сосуды, значительно удлинена.

5. Сосуды сопровождаются нервами, конечные ветви которых исчезают внутри сосудов.

 

Резюме

Кровоснабжение головки и шейки бедренной кости, как было показано эмбриологически, осуществляется из двух различных областей. На эмбриональном этапе развития связь между этими двумя областями отсутствует. У зрелого плода сосуды вертельной ямки доходят до места впадения в неё артерии головки бедренной кости. У новорожденных ход артерии головки бедренной кости извилист, что отражает её потребности. Артерия головки бедренной кости играет важную роль не только в кровоснабжении головки, но и в функционировании костного мозга. В пожилом возрасте на месте облитерированных сосудов круглой связки развивается сосудистое сплетение, которое лишь с трудом удовлетворяет сниженные потребности. Однако при повреждении сосудов кровоснабжение оказывается недостаточным для поддержания процесса восстановления. Разрыв круглой связки сопровождается тяжёлыми остеохондральными изменениями и функциональными нарушениями. Эти повреждения возникают не только из-за повреждения питающих сосудов, но и из-за повреждения сопутствующих нервов. Спонтанные переломы проксимального конца бедренной кости в пожилом возрасте можно объяснить описанным выше нарушением кровоснабжения. На основании исследования круглой связки у пожилых людей, более раннее мнение Ланга (1951) о том, что в целях заживления недостаточное кровоснабжение требует постоянного хирургического сращения и фиксации концов перелома, полностью подтверждается. Это способствует регенерации кровеносных сосудов, а значит и восстановлению бедренной кости.

 

Литература

1.     Carlquist (1947): Comparison of the results etc. Acta Chirurgica Scand. Vol. XCV. Suppl. 127. Pag. 14.

2.     Chandler—A. Kretischer (1932): A Study of the Blood Supply of the lig. teres etc. J. Bone & Joint Surg. 14, 834.

3.     Christopher (1940): Treatment of impacted fracture of the neck of the femur. J. Bone & Joint Surg. 22, 161.

4.     Granel (1949): Glomerules vasculaires de la tête du femur. Comptes rendus de l’Association des Anatomistes, Pag. 369—372.

5.     Hoffa (1905): Lehrbuch der Orthopäd. Chir. Pag. 553.

6.     Jacob-Testut (1922): Traité d’Anatomie Topographique II. Band.

7.     Kolodny (1925): The architect, & the Blood Supply etc. J. Bone & Joint Surg. 23, 575.

8.     Láng (1915): Beiträge zu Schenkelhalsfrakturen auf Grund anatomischer und klinischer Studien. Orvosi Hetilap LIX. Jahrg.

9.     Láng (1915): Dasselbe deutsch, Deutsche Zeitschrift für Chir.

10.  Láng (1929): Opera collecta congressus V. internationalis etc. pag. 287.

11.  Läng (1951): Beiträge zur Anatomie des proximalen Femurendes usw. Magy. Tud. Akadémia Orvostud. Oszt. közleményei II. Band Nr. 2—4, pag. 179—208.

12.  Láng—Nagy (1952): Ein Beitrag zur Chirurg. Anat. des proximalen Femurendes. Acta Morph. Scient. Hung. Tom. I. fase. 3, pag. 199—206.

13.  Láng—Gara—Kiss (1952): Diskussion »Femurkopfnekrose nach Femurhalsnagelung«. Orvosi Hetilap, pag. 60—61.

14.  Mihálkovics (1888): Lehrbuch der beschreibenden und topographischen Anatomie des Menschen. Pag. 312.

15.  Nikolajew, F. D. (1953): Zur Frage des arteriellen Blutkreislaufs der Articulatio coxae. Archiv. Anatomii, Gisztologii i embriologii 1. Tom. XXX. Pag. 55—63.

16.  Ratkóczy (1949): Late complications of traumatic dislocation of the hipjoint. J. of the Int. College of Surgeons, Vol. XII., No. 5., Pag. 728—734.

17.  Salem (1949): Nagelung und Spätresultate kindlicher Schenkelhalsbrüche usw. Wien, Klin. Wschr.

 

Резюме (на русском)

ДАННЫЕ К АНАТОМИИ КРУГЛОЙ СВЯЗКИ БЕДРА

А. Ланг и Й. Балинт

Авторы постарались установить причину тяжелого асептического некроза шейки бедра и головки бедра, развивающегося после вывихов в тазовом составе. Один из авторов (Ланг) уже в 1915 году установил недостаточность кровоснабжения шейки бедра и своеобразность кровоснабжения головки. Эти результаты были подтверждены новейшими исследованиями. В ходе настоящего исследования авторы установили, что кровоснабжение головки и шейки бедренной кости уж в эмбриональном возрасте, начиная с 4-х с половиной месяцев, происходит из двух отдельных зачатков (артерия головки бедренной кости и сосуды вертлюжной ямки). У эмбриона нет связи между упомянутыми сосудами. У новорожденного сосуды вертлюжной ямки достигают головку бедренной кости. У новорожденного ход проходящей через круглую связку артерии головки бедренной кости также как у взрослого соответственно механической нагрузке является уже извилистым.

Ветви сосудов, проходящих через круглую связку бедренной кости взрослых, регулируют, соответственно возрасту кровоснабжение костного мозга путем артериовенозных анастомозов и путем артериальных подушек. У молодых людей эти приспособления легко отмечаются, потребность в крови костного мозга более пожилых людей меньше, а поэтому более крупные сосуды круглой связки облитерируют. В цели обеспечения жизни костного мозга и самой кости вокруг облитерированных сосудов развивается новая сосудистая сеть. Сосуды сопровождаются нервами, тонкие ветви которых проникают в стенку сосудов. В ворсинках круглой связки сосуды идут вплоть до синовиальной оболочки.

В результате этих исследований авторы сделают окончательный вывод считая, что вследствие вывихов тазобедренного сустава происходит разрыв круглой связки. Вследствие разрывы повреждаются и артерии, снабжающие головку бедренной кости и в результате развивается асептический некроз.

---

[iii] Иллюстрации

Рис. 1. Кровеносные сосуды круглой связки 5,5-месячного эмбриона человека. Вокруг центральной ямки они разделяются на петлеобразную сеть: а) сеть, б) круглая связка дистантно.

Рис. 2. Кровоснабжение шейки и головки бедренной кости шестимесячного эмбриона. Сосуды простираются от вертельной ямки до круглой связки.

Рис. 3. Кровоснабжение шейки и головки бедренной кости девятимесячного плода. Многочисленные кровеносные сосуды в вертельной ямке; анастомозов между сосудами шейки и головки нет.

Рис. 4. Артериальная сеть круглой связки бедра доношенного плода. Артерия головки бедренной кости (а) двойная и извитая.

Рис. 5. Артериовенозный анастомоз в круглой связке бедра у 21-летнего пациента: 1: артерия, 2: вена.

Рис. 6. Сосудистая подушка в круглой связке: а) Сосудистая подушка у 21-летнего пациента.

Рис. 7. Облитерация кровеносного сосуда в круглой связке у пожилого пациента (71 год). Вокруг облитерации сформировалась капиллярная сеть (а).

Рис. 8. Капиллярное кровоснабжение круглой связки у пожилого пациента (71 год; прозрачно по Шпальтехольцу). Сосуды заполнены кровью, а не инъекционным веществом.

Рис. 9. Нервная сеть, сопровождающая капилляры круглой связки: а) нерв, б) капилляр.

 

---

[iv] Источник и ссылки

Láng A, Bálint J. Beiträge zur Anatomie des Ligamentum teres femoris. Acta Morphologica – A Magyar Tudományos Akadémia Orvostudományi Közleményei. 1953;3(3)275-85. real.mtak.hu

---

[v] Примечания

Работа цитируется в следующих публикациях: 

---

[vi] Авторы и принадлежность

Adolf Láng (Адольф Ланг). Институт анатомии Будапештского медицинского университета.

 

József Bálint (Йозеф Балинт). Институт анатомии Будапештского медицинского университета.

---

[vii] Ключевые слова

ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, круглая связка, связка головки бедра, анатомия, асептический некроз, эмбриология, патология, роль, кровеносные сосуды, кровоснабжение

 

---

NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.

СОДЕРЖАНИЕ РЕСУРСА

Эмбриология и развитие

20-й ВЕК