Статья Stanley E. On dislocations, especially of the hip-joint, accompanied by elongation of the capsule and ligaments (О вывихах, особенно тазобедренного сустава, сопровождающихся удлинением капсулы и связок, 1841). Публикация в основном посвящена патологическим вывихам бедра и сопутствующим изменениям в ligamentum capitis femoris (LCF). В частности, автор лично наблюдал удлинение LCF при гемиплегии. Анализируя один из случаев E. Stanley, высказал идею о первичном повреждении LCF как причине последующего вывиха. Обсуждая изменчивую морфологию этой структуры, автор перечисляет свидетелей отсутствия LCF (Palletta, Bonn, Sandifort, Kaldani) и ее удлинение (M. Vrolik из Амстердама. Оригинал на английском доступен по ссылке: 1841StanleyE.
О ВЫВИХАХ, ОСОБЕННО
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, СОПРОВОЖДАЕМЫХ УДЛИНЕНИЕМ КАПСУЛЫ И СВЯЗОК.
Эдвард Стэнли, член
Королевского общества, хирург госпиталя Святого Варфоломея.
Прочитано 12 января 1841 г.
Можно предположить, что
наблюдения, подобные тем, которые я собираюсь представить Обществу, приходили в
голову другим патологам и хирургам; однако, поскольку тема вывихов крупных
суставов, и особенно бедра, происходящих при других обстоятельствах, нежели как
прямое следствие внешнего насилия или разрушительных процессов воспаления, не
получила, как мне кажется, того внимания, которого требует ее важность, я
подумал, что следующие случаи с теми размышлениями, которые они предлагают,
могут быть интересны.
Случай I. Вывих обоих
тазобедренных суставов, вызванный заболеванием спинного мозга и, вероятно,
головного мозга.
У джентльмена в возрасте
тридцати девяти лет в 1824 году начались спазмы в грудных и межреберных мышцах
и онемение всей левой стороны тела, за исключением руки. В левом бедре и ноге
чувствительность была полностью утрачена, способность к движению сохранилась.
Он не чувствовал, как его моча покидала мочевой пузырь, и только осознавал, как
выводятся фекалии. Зрение в левом глазу было нарушено до такой степени, что он
мог различать только дневной свет. Предполагалось, что причиной этих симптомов
было заболевание мозга, и изменения в шее сохранялись в течение шести месяцев
без улучшения. Впоследствии предполагалось, что спинной мозг был очагом
заболевания, и в течение нескольких месяцев спину стимулировали рвотной мазью с
винным камнем. Симптомы продолжались, с нарастающей слабостью в бедрах и ногах,
до полной потери способности поддерживать и чувствительности в них. Если он не
видел своих ног, он не мог сказать, в каком направлении они находятся; но,
посмотрев на них так, чтобы узнать их положение, он мог легко двигать ими. В то
же время, с чувством стеснения в нижней части спины, он чувствовал, как будто
произошло полное отделение его тела от бедер. С нарушением естественной
чувствительности конечностей он время от времени страдал в них от сильнейших
болей, иногда сопровождавшихся жгучим ощущением, в других случаях — ощущением
часто повторяющегося удара. Теперь раскаленные утюги держали близко к
позвоночнику ежедневно, но без заметного улучшения. Таково описание случая с
его начала в 1824 году до конца 1827 года, когда наблюдалось уменьшение
интенсивности болей с восстановлением в ограниченной степени способности
двигать конечностями. В марте 1828 года он снова подвергся атаке с сильными
спазмами в теле и конечностях, которые заставили его оставаться в постели
несколько дней. Поднявшись с постели, когда спазмы утихли, он обнаружил, к
своему великому удивлению, что его правая нижняя конечность настолько
укоротилась, что, когда он стоял прямо, он едва мог коснуться земли большим
пальцем ноги, и в то же время он заметил выступ на верхней и задней части
бедра. В следующем декабре эти явления повторились, но в другой конечности,
приступ спазмов сопровождался ее укорочением, с выступом на задней части бедра,
как и на противоположной стороне. Он все еще мог переносить вес своего тела на
конечности, но был почти полностью неспособен двигать ими. Ни в какой период не
было болезненности или других признаков воспаления в мягких частях вокруг
тазобедренных суставов. В течение следующих двух лет его состояние постепенно
улучшалось в отношении уменьшения спазмов и восстановления способности двигать
конечностями, что подводит повествование к июню 1831 года, когда, впервые попав
под мое наблюдение, я отметил совместно с другими хирургами следующие
подробности, касающиеся этого случая.
Спазмы и приступы боли в
основном ограничиваются грудью и нижними конечностями; он страдает от
мучительного ощущения стеснения с острой болью по обе стороны груди, в
направлении ребер от их углов к грудине. Движения рук вызывают эту боль.
Сильное давление рук на стенки груди значительно облегчает ее. Наблюдается
паралич верхней прямой мышцы левого глаза, и ее чувствительность к световому восприятию
значительно ослаблена. В вертикальном положении наблюдается заметный выступ на
задней части таза, который при осмотре определяется как вызванный концами
бедренных костей, занимающих это положение. При вращении каждого бедра можно
почувствовать, как головка бедренной кости свободно движется под ягодичными мышцами.
Большой вертел каждой бедренной кости обращен назад. Расстояние между каждым
вертелом и головкой кости естественное. Головка каждой бедренной кости, таким
образом, расположенная на задней части таза, находится на два с половиной дюйма
ниже самой высокой части гребня подвздошной кости и на четыре дюйма дальше от
передней верхней ости той же кости. В прямом положении наблюдается уменьшение
роста на величину от пяти до шести дюймов, и, очевидно, из-за того, что таз
опускается между бедрами. В горизонтальном положении бедра можно легко опустить
вниз настолько близко к их естественному положению, что укорочение роста тогда
составляет всего лишь от одного до двух дюймов. Вследствие подъема бедренных
костей к задней части таза вся форма и очертания бедер изменяются, и в верхней
и передней части каждого бедра имеется выступ, по-видимому, образованный прямой
мышцей, еще не адаптированной к измененному положению бедренной кости. При
повторном обследовании случая в 1833 году я обнаружил, что подвижная пластинка
кости, полукруглая, толстая и около трех дюймов в длину, образовалась
непосредственно над головкой каждой бедренной кости, которая в вертикальном
положении плотно прижималась к ней; эти костные пластинки можно было бы
рассматривать как начало формирования новой вертлужной впадины.
С 1833 года по настоящее
время не произошло никаких существенных изменений в симптомах. Он все еще
страдает от приступов сильной боли и спазмов в грудных и других мышцах по бокам
груди, а также в мышцах нижних конечностей, и после испытания всех видов
лечения сомнительно, было ли хотя бы облегчение страданий получено от
какого-либо другого средства, кроме опиума в некоторых его формах, к которому
он прибегал на ранней стадии своего недуга и продолжал принимать его в больших
ежедневных дозах. Концы бедренных костей все еще выступают на заднюю часть
таза, как и в период их смещения в 1828 году, но они не так свободно подвижны,
как тогда, по-видимому, из-за утолщения и уплотнения окружающей клетчатки.
Постепенно восстанавливается способность направлять движения конечностей,
которая теперь достаточна для того, чтобы он мог ходить медленным шагом с
помощью палки. Конечно, можно было бы ожидать, что при самых благоприятных
обстоятельствах потребуется много времени для приспособления мышц таза и бедер
к измененному положению бедренных костей.
Случай II. Вывих
тазобедренного сустава в результате приступа гемиплегии.
Я не был свидетелем
следующего случая, но его история изложена джентльменом, который вел его, и на
точность которого я могу положиться.
Джентльмен в возрасте 48 лет
более восьми лет страдал гемиплегией, в основном ощутимой в левой нижней
конечности. Он был курьером, и он приписывал свою жалобу суровости и
превратностям погоды, которым он постоянно подвергался. За два года до его
смерти стало очевидно, когда он передвигался на костылях, что пораженная
конечность значительно удлинилась; это сопровождалось истощением конечности с
заметной дряблостью мышц; и при вращении бедра головка бедренной кости могла
быть настолько отчетливо прощупана, что был сделан вывод, что она, должно быть,
вышла из суставной впадины. Это обстоятельство придало интерес случаю, что
привело к тщательному исследованию тазобедренного сустава после смерти, когда
были замечены следующие особенности: капсула и круглая связка были целыми, но
удлиненными до такой степени, что позволяли головке бедренной кости выходить за
пределы вертлужной впадины. Мозг не представлял никакого другого болезненного
вида, кроме сверхъестественного количества жидкости в желудочках. Спинной мозг
был обнаружен здоровым в шейном и дорсальном отделах, но в поясничном отделе он
был настолько мягким, что имел почти слизистую консистенцию. Корешки поясничных
нервов были в том же размягченном состоянии, что и соответствующая часть
спинного мозга. Грудные и брюшные органы были здоровыми.
Случай III. Вывих
тазобедренного сустава вследствие ревматизма.
Мэри Элсли, 32 лет, была
госпитализирована в больницу Св. Варфоломея в декабре 1837 года по поводу
общего лихорадочного расстройства в сочетании с болью в левом плечевом суставе,
правом тазобедренном суставе и по передней поверхности бедра. Она была на пятом
месяце беременности; ее занятием была торговля щетками, что подвергало ее
превратностям погоды. Она заявила, что была в добром здравии до тех пор, пока в
течение двух недель после госпитализации ее сначала не атаковала боль в правом
локте и левом плечевом суставе, а затем в задней части правого бедра. Боль,
варьирующаяся по интенсивности, иногда была острой; в некоторые дни она
ограничивалась бедром, а в другие дни была мучительной во всей конечности от
бедра до пальцев ног. На протяжении всего времени не было никаких
конституционных нарушений, которые можно было бы отнести к количеству боли,
которую она переносила. Ее расстройство считалось ревматизмом, и лечение
проводилось соответствующим образом, с периодическими приложениями пиявок,
белладонны и опиумных пластырей к плечу, бедру и ляжке, в то время как
внутренними средствами были каломель и опиум, в той степени, в которой они
вызывали слюнотечение, порошок Дувра, болиголов, йодид калия и т. д., каждое из
этих средств в свою очередь приносило облегчение боли, но она снова и снова
возвращалась в той же части. Поэтому жалобы медленно утихали, и только после
того, как она пробыла в больнице более десяти недель, она достаточно
поправилась, чтобы иметь возможность встать с постели, к которой она до сих пор
была строго прикована. При первом же случае женщина обнаружила, как она
сказала, к своему ужасу, укорочение и деформацию правой нижней конечности, о
характере или времени возникновения, которых она не могла дать ни малейшего
отчета, не имея ни малейшего подозрения об этом, как и никто другой, пока,
встав с постели, не обнаружилось, что бедро вывихнуто. Я осмотрел конечность и
нашел ее сильно вывернутой и укороченной до размера чуть более полутора дюймов,
а смещенная головка бедренной кости отчетливо ощущалась через ягодичные мышцы
на тыльной стороне подвздошной кости. При вращении конечности головка кости
двигалась свободно и без боли. Не было никакого утолщения или в каком-либо
другом отношении неестественного состояния мягких частей, как прилегающих к
вертлужной впадине, так и в тракте, по которому головка кости должна была
пройти в положение, которое она сейчас занимает. Поскольку женщина находилась
на восьмом месяце беременности, было сочтено неразумным предпринимать
какие-либо попытки вернуть головку кости на место. Соответственно, она покинула
больницу.
Случай IV. Вывих
тазобедренного сустава вследствие боли в бедре, лечили как ишиас.
Женщина в возрасте 30 лет
поступила в больницу Св. Варфоломея в марте 1838 года. Она была служанкой в
семье джентльмена в Хэмпстеде, где ее болезнь началась с болезненного
опухания одного из суставов большого пальца правой руки, которое через день или
два прошло и сразу же сменилось болью и скованностью в правом тазобедренном
суставе, настолько затрудняющими его движения, что она иногда была прикована к
постели. В этот период ее осматривали несколько врачей, которые считали случай
ишиасом и лечили его как таковой в течение двух-трех месяцев до ее поступления
в больницу. Теперь она жаловалась на боль в правом бедре, но распространяющуюся
вверх к пояснице и вниз по бедру, со скованностью всей конечности. Кожа была
чувствительна при надавливании по ходу седалищного нерва. Встряхивание всей
конечности путем приложения силы к подошве стопы и с разогнутым коленным
суставом не вызвало боли в тазобедренном суставе; и, хотя движения бедра были
затруднены болью в бедре и общей скованностью конечности, тем не менее она
могла переносить вес своего тела на него без особых неудобств. С точки зрения,
по-прежнему принятой за болезнь, как ишиас, не было принято никакого другого
лечения, кроме приема опиума с приложением горчичных припарк к конечности. Это
лечение продолжалось некоторое время без пользы, ее перевели в хирургическое
отделение, когда был обнаружен полный вывих пораженного бедра, о возникновении
которого женщина не имела ни малейшего представления и, следовательно, не могла
дать никакой информации относительно точного времени его возникновения;
единственным моментом, который можно было четко установить, было то, что вывих
должен был произойти в период ее пребывания в больнице, в течение всего
которого она была прикована к постели. Головка бедренной кости отчетливо
ощущалась на тыльной стороне подвздошной кости и свободно двигалась без боли.
Конечность была решительно вывернута и укорочена почти на полтора дюйма. Не
было никакой другой опухоли бедра, кроме той, которая возникла из-за смещения
головки бедренной кости, и не было никаких признаков воспаления в мягких частях
вокруг тазобедренного сустава. Вся система находилась в состоянии нервного
возбуждения, которое очень постепенно утихало, и в той же степени уменьшалось
беспокойство в конечности. Примерно через шесть недель после ее поступления она
освободилась от жалоб, за исключением хромоты, вызванной вывихом. В этом случае
была предпринята попытка опустить головку бедренной кости вниз до уровня
вертлужной впадины с помощью аппарата, который с помощью блока и груза
поддерживал постепенное, но непрерывное разгибание конечности. Это продолжалось
в течение многих недель, сомнительно, было ли это полезно или нет. Когда
женщина выписалась из больницы, у нее все еще наблюдалось выраженное
выворачивание и укорочение конечности.
Случай V. Вывих
тазобедренного сустава вследствие ревматизма.
В июне 1836 года ко мне
обратились за консультацией по поводу целесообразности попытки вправить вывих
тазобедренного сустава, произошедший при следующих обстоятельствах. Юноша в
возрасте четырнадцати лет в Гибралтаре перенес приступ воспаления в обоих
тазобедренных суставах с тяжелым конституциональным расстройством, которое, как
сообщалось, имело характер ревматической лихорадки. Он был прикован к постели
более двенадцати месяцев. Затем, когда он начал двигаться, было обнаружено, что
правый тазобедренный сустав был вывихнут, но он совершенно не осознавал, когда
произошел вывих. На момент моего осмотра этого пациента прошло четыре года с
начала его болезни. Сейчас его общее состояние здоровья совершенно хорошее. Нет
ни малейшей боли в бедре или где-либо еще, но конечность вывернута и укорочена,
как установлено точным измерением, на три с половиной дюйма. Большой вертел
значительно более выражен, чем на противоположной конечности, и головка
бедренной кости легко различима через ягодичные мышцы, имея ее надлежащее
отношение к вертелу, соответствующее целостности шейки кости и вывернутому
положению конечности. Сгибание и разгибание бедра совершенно свободны. Вращение
бедра внутрь может быть выполнено, но не наружу. Мягкие части бедра и его
окрестности здоровы. Именно из-за особенностей этого вывиха, столь существенно
отличающихся от обычного вывиха тазобедренного сустава вследствие болезни,
возник вопрос, следует ли попытаться вернуть головку бедренной кости в ее
гнездо. Я не колебался, принимая решение против такой меры, из-за рассмотрения
свободного действия и полезности конечности, несмотря на ее укороченное и
вывернутое положение, принимая во внимание также малую вероятность того, что
головка кости останется в гнезде, если мы сможем поместить ее туда, в чем не
могло быть никаких сомнений. Я полагаю, что невозможно удовлетворительно
объяснить, почему в данном случае конечность приняла вывернутое, а не
перевернутое положение, которое можно было бы ожидать при целостности шейки
бедренной кости.
Случай VI. Вывих
тазобедренного сустава, произошедший на шестой неделе после падения.
Женщина в возрасте 14 лет,
проходя через проход, камни которого были скользкими, упала на внешнюю сторону
правого бедра. Сразу же наступило бессилие в конечности, за которым вскоре
последовали сильная боль и отек в передней и внешней части бедра со спазмами
мышц. Хирурги, вызванные на случай, не смогли обнаружить никаких отклонений от
правильной длины и положения конечности и соответственно выразили свое мнение,
что травма была ограничена мышцами. По истечении месяца не произошло
восстановления способности использовать конечность, и пациентка была в
результате перевезена на берег моря. Здесь предпринимались легкие попытки
ходить с помощью палки, и в то же время конечность каждый день помещалась в
паровую ванну. В этот период пациентка иногда замечала, что ей кажется, что ее
бедро растет. Однажды, во время использования паровой ванны, она заметила своим
помощникам, что проекция бедра внезапно увеличилась, и при осмотре конечности
сразу после этого был обнаружен хорошо выраженный вывих головки бедренной
кости. Как произошел этот вывих, мнения нет; но хирург, который был на
ежедневном дежурстве, был уверен, что никакого вывиха не было до настоящего времени,
которое было на шестой неделе с момента падения. В этот период я впервые
увидел случай совместно с другими хирургами, когда были высказаны следующие
предположения относительно вероятной природы травмы, что при падении была
разорвана круглая связка, затем в капсулу произошло излияние жидкости; она
постепенно поддалась и своим удлинением позволила головке кости выйти из
вертлужной впадины на тыльную поверхность подвздошной кости, на которой она
теперь располагалась. Мы обнаружили, что пространство между передней верхней
остью подвздошной кости и верхушкой надколенника на полтора дюйма меньше, чем
на противоположной стороне. Не было тенденции к инверсии или выворачиванию
конечности, и она могла свободно двигаться в любом направлении, когда головка
кости могла ощущаться катящейся под пальцами, помещенными на бедро. Шейка
бедренной кости могла быть различима, и в ее целостности не могло быть никаких
сомнений, по движению головки кости одновременно с вертелом и по сохранению
естественного расстояния между двумя выступами. Было признано неправильным
производить принудительное разгибание конечности, так как могло быть какое-то
механическое препятствие, такое как излияние сыворотки или лимфы, для
возвращения головки кости в ее гнездо. Соответственно, не было рекомендовано
никакого другого лечения, кроме покоя конечности с наложением повязки, которая
могла бы остановить дальнейший подъем бугра бедренной кости на подвздошную
кость. Когда прошло около шести месяцев с момента несчастного случая,
пациентка, вставая с постели, воскликнула, что выступ бедра исчез, и что ее
конечности стали той же длины. Тщательный осмотр поврежденной конечности
подтвердил утверждение о возвращении головки кости в гнездо, но впоследствии
она снова сместилась; поскольку в более поздний период головка бедренной кости
могла быть ясно прощупана на тыльной стороне подвздошной кости, и конечность
теперь была укорочена до трех дюймов, но все еще не была ни инвертирована, ни
вывернута. Однако способность использовать конечность постепенно увеличивалась,
и, очевидно, благодаря активному продвижению естественных процессов,
объединяющихся для восстановления полезности конечности в любом случае
невправленного вывиха, особенно когда это происходит у молодого и здорового
человека.
Случай VII. Повреждение
тазобедренного сустава, сопровождающееся укорочением конечности, в результате
падения на колено.
Юноша 18 лет во время ходьбы
был сбит ногой, ударившейся о столб, который он не заметил. Единственными
ушибленными частями были лицо и левое колено. Но когда его подняли с земли, он
не смог переносить вес на левую ногу и почувствовал боль в верхней части бедра.
Он оставался в постели, пока боль в бедре не прекратилась, а затем, при
движении, конечность была, как он сказал, очень слабой. Прошло три месяца с момента
несчастного случая, и без значительного восстановления силы использования
конечности его привезли из деревни в больницу Св. Варфоломея. После тщательного
осмотра поврежденной конечности были установлены следующие подробности
относительно нее. По сравнению со здоровой конечностью было обнаружено
уменьшение пространства между передней верхней остью подвздошной кости и
верхней частью надколенника на два дюйма. Не было никакой инверсии или выворота
стопы. Головка бедренной кости нигде не могла быть отчетливо распознана.
Большой вертел был значительно более выступающим, чем на противоположной
стороне. Все движения бедра могли выполняться свободно и без боли. Умеренным
разгибанием руками конечность могла быть приведена в ее естественное положение,
когда неестественный выступ вертела исчезал; но при прекращении разгибания этот
выступ появлялся снова, и конечность снова становилась короче. Не было
обнаружено утолщения или других болезненных изменений в мягких частях вокруг
тазобедренного сустава.
Первое замечание, высказанное
при прочтении вышеизложенных историй, может быть, одним из удивительных:
случаи, различающиеся по столь многим деталям, должны быть объединены в одну
серию, по-видимому, без учета научной точности, требуемой современным
состоянием патологических знаний. Тем не менее, следует отметить, что все они
являются яркими иллюстрациями важного практического факта, на который я и хочу
обратить внимание Общества, а именно, что вывихи тазобедренного сустава
случаются, и отнюдь не редко, не как прямое следствие внешнего насилия и не
сопровождаются такими изменениями в мягких тканях вокруг сочленения, которые
сопутствуют вывихам, возникающим в результате разрушительных процессов
воспаления.
В первом и втором случаях,
которые были связаны, смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины
произошло вследствие нарушения нервной силы в сочетании со спазмами в мышцах
конечностей, в одном случае, как было установлено, из-за заболевания спинного
мозга; а в другом, как предполагалось, из-за сопутствующих симптомов, по той же
причине. Можно утверждать, что в первом и весьма примечательном случае, когда
оба тазобедренных сустава были вывихнуты, не было, ни в какой период,
воспаления в суставах или смежных частях; и при таких обстоятельствах мы
должны, я думаю, заключить, что патологические изменения в этих суставах были
удлинением их капсул и связок. Во втором случае вскрытие показало, что
состояние сустава было именно таким, капсула и круглая связка были удлинены до
такой степени, что позволяли головке бедренной кости проходить значительно за
пределы вертлужной впадины. Мы знаем, что удлинение руки может быть следствием
паралича дельтовидной и других мышц, объединяющихся в своих естественных
действиях для поддержания соприкосновения суставных поверхностей. Можно сказать,
что рыхлость и тонкость капсулы плечевого сустава не позволяют сравнивать ее с
плотной, толстой и плотно охватывающей капсулой тазобедренного сустава. Как бы
то ни было, перед нами факт удлинения этой капсулы, а вместе с ней и круглой
связки, которому нельзя дать иного объяснения, кроме как того, что это было
следствием нарушения нервной силы в мышцах, окружающих сочленение. В третьем и
пятом случаях вывих бедра следует рассматривать как следствие ревматического
воспаления в фиброзных и синовиальных тканях сустава; а в четвертом случае
вывих можно приписать той же причине, хотя болезнь лечили под названием ишиас.
Едва ли может быть сомнение, что в каждом из этих трех случаев патологические
изменения представляли собой удлинение капсулы, либо с удлинением, либо с
фактическим разрушением круглой связки. Шестой и седьмой случаи являются
примерами повреждений тазобедренного сустава от внешнего насилия у молодых
людей, за которыми последовало постепенное укорочение конечности, которое,
исходя из сопутствующих обстоятельств, можно объяснить только податливостью и
последующим удлинением связочных тканей сустава. В шестом случае головка
бедренной кости постепенно и в отдаленный период от травмы смещалась из
вертлужной впадины. В седьмом случае подобное изменение в отношениях суставных
поверхностей было указано укорочением конечности, хотя головка бедренной кости
нигде не могла быть отчетливо распознана. Мне сообщали о других случаях вывихов
тазобедренного сустава, происходящих постепенно и без воспаления после травм от
внешнего насилия. Какие бы трудности ни возникали при объяснении такой формы
вывиха, знание простого факта возможности его возникновения имеет большое
значение для установления правильного диагноза различных повреждений
тазобедренного сустава.
Хорошо известно, что
воспаление легкого характера, будь то ревматическое или иное, может, без явных
изменений в организации связочной ткани, настолько повлиять на ее свойство
сопротивления, что она будет значительно уступать растягивающей силе; так, в
коленном суставе, ключевые и боковые связки могут удлиняться до такой степени,
что допускают такое смещение суставных поверхностей, что, с точки зрения
внешней части сустава, можно было бы сделать вывод о фактическом разрушении
связок; и следует отметить, что эти изменения в связках сустава, очень медленно
прогрессирующие, могут не сопровождаться болью или другими симптомами
воспаления. Мой коллега г-н Вормальд недавно обратил мое внимание на следующий
случай ослабления связок коленного сустава у одного из амбулаторных пациентов в
больнице Св. Варфоломея. Мужчина, около 40 лет, утверждает, что около трех лет
назад он сильно простудился, сразу после чего его колено стало слабым и
опухшим, и что последовало очень постепенное изменение формы сустава, но не
сопровождающееся болью или другими признаками воспаления. Суставные поверхности
теперь смещены до такой степени, что головка большеберцовой кости выступает на
целый дюйм с внутренней стороны и немного позади внутреннего мыщелка бедренной
кости, с соответствующей впадиной на внешней стороне сустава, и некоторое
количество жидкости внутри сустава можно прощупать с каждой стороны
надколенника. В тазобедренном суставе, из-за воспаления слабого характера, и,
вероятно, начинающегося в его фиброзных тканях, может быть выпот жидкости в
капсулу с ее податливостью и lig. teres,
вызывая, во-первых, увеличение длины конечности и увеличение ее окружности в
районе сустава; и впоследствии, на головке кости, достигающей края вертлужной
впадины, укорочение конечности, поскольку капсула постепенно уступает действию
мощных мышц, постоянно стремящихся тянуть конечность вверх и назад. Был случай
в больнице Св. Варфоломея, который я воздержался от добавления к серии,
описанной в этой статье, потому что во время его возникновения я не зафиксировал
ничего, кроме его выдающихся особенностей, которые были следующими: У женщины травма бедра от внешнего насилия
сопровождалась сначала удлинением конечности на величину дюйма с увеличением ее
окружности, а затем значительным укорочением с инверсией конечности, но без
сопровождающихся воспалительными изменениями в окружающих мягких тканях. В
мемуарах, опубликованных М. Вроликом из Амстердама*, содержится отчет об
обследовании тазобедренного сустава молодой женщины, у которой произошел вывих
головки бедренной кости вверх и назад с удлинением капсулы и разрушением
круглой связки.
* Essai sur les effets produits dans le corps humain par la luxation congenitale et accidentelle non reduite du femur [Очерк о последствиях, которые производит в организме человека невправленный врожденный и случайный вывих бедренной кости].
Вертлужная впадина была
обнаружена сжатой, треугольной формы и заполненной желтым, мягким и дольчатым
веществом, которое, по-видимому, представляло собой жировую и клетчаточную
ткань, естественным образом существующую на дне вертлужной впадины в состоянии
гипертрофии.
В дополнение к различным
обстоятельствам, при которых в случаях, описанных здесь, произошло удлинение
связок тазобедренного сустава, мы можем отметить возникновение такого изменения
в раннем возрасте как следствие неоднократно предпринимаемых усилий по
размещению бедер в положениях, не допускаемых тазобедренными суставами в их
естественном и здоровом состоянии. Мальчик 18 лет был отправлен в больницу Св.
Варфоломея, у которого были замечены следующие особенности. Его мышечная
система была замечательно развита. Когда он стоял прямо, он мог, с помощью
мышц, сместить головку любой бедренной кости из ее гнезда к задней части таза,
где она ощущалась выступающей, как при обычном вывихе от внешнего насилия, и
так же легко, все еще стоя прямо, он мог, с помощью возобновленного мышечного
усилия, снова вернуть головку каждой кости в ее гнездо. Примечательно, что при
такой степени подвижности тазобедренных суставов ни твердость его вертикального
положения, ни его способность к движению ни в коей мере не были нарушены. Мы
узнали, что он демонстрировал эти подвиги на сельской ярмарке.
Можно предположить, что в
части таких случаев, о которых было рассказано, первичной травмой был разрыв круглой
связки, податливость капсулы с сопутствующей ей деформацией и хромотой, которые
затем, как следствие, имели место. Но есть несколько фактов, противоречащих
такому заключению. Во-первых, мы можем сослаться на естественные разновидности
состояния lig. teres. Часто у взрослых она состоит просто из складки
синовиальной мембраны, не содержащей фиброзной ткани, когда, следовательно, она
может внести очень небольшой вклад в безопасность сустава, и по этой причине роль
этой межсуставной связки была описана Паллеттой в его Exercitationes
Pathologice следующим образом: "Munus ligamenti aliud non esse quam illud,
vasa nempe sanguinea intra funiculi caveam dirigere eaque protegere"
[Функция связки заключается не в чем ином, как в направлении кровеносных сосудов
внутри полости канатика и их защите.]. Во-вторых, мы можем заметить, что в
случаях врожденного дефицита lig. teres, зафиксированных Паллеттой, Бонном,
Сандифортом и Кальдани, утверждается, что хромоты не было. В-третьих, мы знаем,
что при вывихах бедра в результате внешнего насилия круглая связка, как
правило, полностью разрывается около места ее прикрепления к головке бедренной
кости, и все же через несколько недель после этого, с закрытием разрыва в
капсуле, функции сустава становятся совершенными; я думаю, это можно смело
утверждать без повторного сращения разорванной межсуставной связки.
При удлинении капсулы тазобедренного сустава маловероятно, что головка бедренной кости будет смещена в каком-либо ином направлении, кроме как вверх и назад, с соответствующим укорочением конечности, действие более многочисленных и мощных мышц, стремящихся к этому результату; и можно предположить, что точное положение головки кости тогда будет между малой ягодичной мышцей и тыльной поверхностью подвздошной кости. Исключением из этого может быть провисание капсулы вследствие паралитического состояния мышц, когда увеличенная длина конечности может быть ее постоянным свойством, как во втором случае, который был связан с этим. При удлинении капсулы и прохождении головки бедренной кости вверх и назад к тыльной поверхности подвздошной кости может быть инверсия или выворот конечности, или отсутствие наклона ее в то или иное положение. Будущие наблюдения должны определить, зависят ли эти различия от состояния круглой связки, поскольку она может быть удлинена или отсутствовать. Следует отметить, что в большинстве случаев, которые были описаны, смещение головки бедренной кости происходило так постепенно и с такой свободой от беспокойства в этой части, что пациент совершенно не осознавал, что происходят столь важные изменения; фактически, не было никаких подозрений о них до обнаружения того, что вывих действительно имел место. Также следует отметить замечательную подвижность конечности в большинстве этих случаев как еще одну отличительную черту этих смещений по сравнению с обычными вывихами тазобедренного сустава вследствие внешнего насилия или болезни.
В качестве иллюстрации вышеизложенных утверждений я ссылаюсь на два препарата, хранящихся в Музее больницы Св. Варфоломея; один из них демонстрирует удлинение капсулы тазобедренного сустава с разрушением круглой связки; другой показывает удлинение капсулы и круглой связки с ростом бахромчатых мембранных отростков с внутренней поверхности удлиненной капсулы. Эти препараты представлены на Таблице IV. настоящего тома..
Внешние ссылки
Stanley E. On dislocations, especially of the hip-joint, accompanied by
elongation of the capsule and ligaments. Medico-Chirurgical Transactions.
1841;24:123-145. [ncbi.nlm.nih.gov]
Авторы и принадлежность
Edward Stanley (Эдвард Стэнли, 1793-1862) английский хирург
(больница Св. Варфоломея), профессор анатомии и физиологии человека, президент
Королевского медицинского и хирургического общества. [wikipedia.org]
 |
| Edward Stanley Автор бюста John Graham Lough; Архивы и музеи Barts Health NHS Trust, изображение скопировано с сайта artuk.org (CC BY-NC, без изменений). |
Ключевые слова
ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, ligament of head of femur, наблюдение, отсутствие, патология, удлинение, вывих, повреждение
NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.