Статья Freitas A, Neto VG, Godinho PF, Macedo SL, Ribeiro de Oliveira VF, Montano GAA, Silva C, Bandeira VC. Traumatic Open Anterior Hip Dislocation in an Adult Male: A Case Report (Травматический открытый передний вывих бедра у взрослого мужчины: отчет о случае, 2018). Авторы сообщили о случае открытого вывиха бедра и задокументировали отрыв ligamentum capitis femoris (LCF) от вертлужной впадины. Поврежденный LCF выглядел как большая шнурообразная структура, прикрепленная к головке бедренной кости (рис. 1). Возможно, Гиппократ Косский видел именно такую LCF при открытом вывихе бедра и описал ее в своем трактате «Mochlicus» (1886AdamsF).
Спустя один год на рентгенограмме пациента обнаруживается
значительное сужение суставной щели в верхней части тазобедренного сустава
(рис. 9). По нашему мнению, это является следствием износа гиалинового хряща
из-за перегрузки при отсутствии LCF.
При непоражённом тазобедренном суставе ширина рентгенологической суставной щели
в верхнем отделе больше, чем в нижнем. В публикации запечатлен тест при осмотре
пострадавшего через год после травмы, он мог стоять на одной ноге. Мы заметили,
что его туловище чрезмерно отклонено в сторону опорного тазобедренного сустава,
а противоположная половина таза приподнята (рис. 8). Это иллюстрирует механизм
снижения нагрузки на отводящую группу мышц тазобедренного сустава при
отсутствии LCF, которая
является важным опорным элементом. В норме, без патологии LCF, наклон позвоночника в одноопорном
положении составляет около ~2° (2023АрхиповСВ), а безопорная половина таза
наклонена вниз (2008АрхиповСВ Рис.1 с).
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОТКРЫТЫЙ ПЕРЕДНИЙ ВЫВИХ БЕДРА У ВЗРОСЛОГО
МУЖЧИНЫ: ОТЧЕТ О СЛУЧАЕ
Андерсон Фрейтас, Винченцо Джордано Нето, Патрик Ф. Годиньо,
Сильвио Л. Маседо, Винисиус Ф. Рибейро де Оливейра, Гари Алан А. Монтано, Селио
Силва, Ванесса К. Бандейра
Аннотация
В этом отчете описывается хирургическое лечение и однолетнее
наблюдение взрослого пациента мужского пола, который лечился от тяжелого
переднего открытого вывиха бедра без признаков некроза головки бедренной кости
и сохранял индекс тазобедренного сустава Харриса (HHS) 93.
Введение
Тазобедренный сустав — это сустав, который обладает большой
стабильностью, как за счет своей шаровидной формы, так и за счет своих связок и
сильных мышц. Для вывиха бедра необходима высокоэнергетическая травма. Передние
вывихи бедра встречаются очень редко и составляют 10%-15% травматических
смещений этого сустава. Однако, когда они случаются, они могут быть связаны с
повреждениями головного мозга, грудной клетки и брюшной полости, а также с
местными повреждениями, такими как неврологические или тяжелые сосудистые
повреждения, требующие немедленного вмешательства. Сдержанный прогноз из-за
высокой частоты осложнений, таких как глубокие инфекции, некроз головки
бедренной кости, серьезные функциональные ограничения и артроз, наблюдается в
нескольких опубликованных отчетах о случаях [1-5]. Авторы описывают последующее
наблюдение перелома и тяжелого переднего вывиха бедра у молодого взрослого
человека, у которого на удивление был хороший результат в течение одного года
наблюдения с индексом Харриса для тазобедренного сустава (HHS) 93, без некроза
головки бедренной кости и только с небольшой степенью артроза.
Презентация случая
Мы представляем случай 28-летнего мужчины, который пострадал
в аварии на мотоцикле с высокой энергией. При поступлении пациент был в
сознании, оценка по шкале комы Глазго (GCS) 15, гемодинамика стабильна, на
туловище и нижних конечностях имеются поверхностные ссадины. Однако на боковой
поверхности правого бедра на уровне большого вертела имелась рана размером около
20 см, обнажающая весь проксимальный конец бедренной кости (рисунок 1).
 |
| Рисунок 1: Фотография поражения в области правого бедра, показывающая обнажение всего проксимального конца бедренной кости |
После клинической оценки и визуальных тестов, которые исключили
краниальные или абдоминальные нарушения, мы отдали приоритет нейроваскулярному
обследованию пораженной конечности, которое не дало осложнений, и защите
головки бедренной кости с использованием увлажненной марли и физиологического
раствора. Рентгенограммы в переднезадней проекции правого бедра показали вывих
бедра с переломом большого вертела (рисунок 2).
 |
| Рисунок 2: Рентгенограмма правого бедра, показывающая вывих с переломом большого вертела |
Было проведено исчерпывающее промывание вертлужной впадины и
обнаженной бедренной кости с использованием 10 литров физиологического раствора
9%, когда пациент находился в операционной. Процедура проводилась под седацией
и спинальной анестезией. Для удаления всех нежизнеспособных тканей
потребовалась большая хирургическая обработка мышц, фасций и костных тканей,
которые считались жизнеспособными только при активном кровотечении и чистом
внешнем виде открытой раны, которую хирурги наблюдали непосредственно визуально.
Сломанный фрагмент большого вертела зафиксирован двумя
6,5-миллиметровыми губчатыми винтами и шайбами на проксимальном конце
бедренной кости (рисунок 3).
 |
| Рисунок 3: Изображение рентгенограммы после операции, показывающее репозицию бедра и фиксацию большого вертела |
После ревизии мест дебридмента и рентгеноскопического
контроля репозиции и фиксации бедра рана была закрыта (рисунок 4).
 |
| Рисунок 4: Фотография поражения, показывающая закрытие раны после операции |
После первых 48 часов операции из раны выделялось
значительное количество секрета, похожего на кровь и сыворотку, и наблюдался
сильный запах, при этом лабораторные исследования не указывали на инфекцию. В
это время была получена новая хирургическая процедура (второй взгляд) с большей
агрессивностью, удалив всю омертвевшую ткань и плохо выглядящий кожный покров,
который не был некротизирован, но имел нездоровый вид (рисунок 5).
 |
| Рисунок 5: Фотография раны после повторной операции |
Было использовано вакуумное закрытие (рисунок 6).
 |
| Рисунок 6: Изображение вакуумного закрытия раны |
Вакуумное закрытие менялось каждую неделю в течение четырех
недель до появления грануляционной ткани на поверхности хирургической раны
(рисунок 7). В течение этого периода лабораторные исследования пациента
показали падение уровня гемоглобина, что привело к результату 7,1 г/дл, что
было скорректировано переливанием 600 мл концентрата эритроцитов (RBC). В
качестве реабилитационной процедуры мы начали ежедневную физиотерапию с
пассивной подвижностью конечностей и активностью, в пределах боли, без нагрузки
на правое бедро.
 |
| Рисунок 7: Изображение раны после четырех недель вакуумного закрытия |
На пятой неделе была проведена новая хирургическая операция
по пересадке кожи. Она была проведена без серьезных осложнений, и имплантация
трансплантата прошла успешно. Вскоре после снятия швов после операции по
пересадке трансплантата, примерно через восемь недель, была начата частичная
нагрузка на пораженную конечность с использованием двух костылей.
После годичного наблюдения у пациента отмечалась хорошая
подвижность пораженной конечности (рисунок 8) без существенных болей во время
мобилизации и осмотра сустава, оценка по шкале Харриса при бедренном суставе
составила 93 балла.
 |
| Рисунок 8: Фотографии пациента через год наблюдения |
Рентгенограмма показала уменьшение суставного пространства в
правом бедре (рисунок 9), но магнитно-резонансная томография (МРТ) не показала
некроза головки бедренной кости (рисунок 10). Он мог ездить на велосипеде,
бегать и приседать.
 |
| Рисунок 9: Рентгенограмма, показывающая заживление перелома большого вертела и сужение пространства тазобедренного сустава |
 |
| Рисунок 10: Фотографии МРТ, показывающие уменьшение суставного пространства и отсутствие некроза головки бедренной кости |
Обсуждение
Открытый передний вывих бедра является тяжелой травмой,
описанной в литературе лишь в нескольких сообщениях. Поэтому из-за редкости
случаев, особенно у взрослых пациентов, отсутствуют рекомендации по лечению
[1].
Ранняя диагностика с оценкой изображения очень важна для
начального лечения и последующего наблюдения [2].
Немедленный уход с мерами предосторожности, принятыми во
время репозиции и последующих процедур дебридмента, с последующим
использованием вакуумного закрытия раны, может быть определяющим фактором
хороших результатов, поскольку позволяет избежать возникновения глубокой
инфекции [3].
Ограничение нагрузки и ранняя реабилитация могли быть полезны,
для того чтобы избежать осложнений повреждений хряща головки бедренной кости,
поскольку более сильная боль ограничивает диапазон движений [4-5].
Как было показано ранее в литературе, перелом большого
вертела может быть защитным фактором для васкуляризации головки бедренной
кости, особенно если фрагмент имеет заднее смещение, иногда способным сохранить
крепление наружных ротаторов. Это могло быть причиной сохранения медиальной
огибающей артерии вблизи большого вертела, что позволяет восстановить сосуды на
головке бедренной кости после репозиции и фиксации [6].
До сих пор нет протокола или руководства для этого типа
перелома. Таким образом, совершенно очевидно, что принятие мер предосторожности
во время таких процедур, как репозиция, очистка, фиксация и реабилитация, очень
важно для достижения лучшего результата и избежание или отсрочки осложнений
этого очень серьезного перелома.
Выводы
Очень небольшое количество подобных случаев в литературе
позволяет нам утверждать, что не существует специального протокола, которому
нужно следовать. Функциональное ограничение тазобедренного сустава было
наложено в соответствии с тем, что было описано ранее в литературе. Однако
отсутствие остеонекроза до этого момента показало другой результат по сравнению
со всеми отчетами о случаях, проанализированными авторами. Сохранение
васкуляризации головки бедренной кости заставило нас поверить, что связь
перелома большого вертела с этой патологией может быть причиной такого исхода.
Литература
1.
Tornetta P 3rd: Hip Dislocations and Fractures of the Femoral Head. Michael
S.H. Kain (ed): Williams and Wilkins, 2006. 1716-1752.
2.
Erb RE, Steele JR, Nance Jr EP, et al.: Anterior dislocation of the hip:
spectrum of plain film and CT findings. Roentgenol. 1995, 165:1215-1219.
10.2214/ajr.165.5.7572506
3.
Anderson Luiz de Oliveira AL, Machado EG: Open anterior dislocation of the hip
in an adult: a case report and review of literature [Article in English,
Portuguese]. Rev Bras Ortop. 2014, 49:94-97. 10.1016/j.rbo.2013.04.010
4.
Şahin V, Karakaş ES, Aksu S, Atlihan D, Turk CY, Halici M: Traumatic
dislocation and fracture-dislocation of the hip: a long-term follow-up study.
J Trauma Acute Care Surg. 2003, 54:520-529. 10.1097/01.TA.0000020394.32496.52
5.
Mehlman CT, Hubbard G, Crawford AH, Dennis RR, Wall EJ: Traumatic hip
dislocation in children: long-term followup of 42 patients. Clin Orthop Relat
Res. 2000, 376:68-79.
6.
Freitas A, Macedo Neto SL: Apophysary fracture or avulsion of the greater
trochanter. Acta Ortop Bras [online]. 2016,
24:164-166. 10.1590/1413-785220162403155803
Внешние ссылки
Freitas A, Neto VG, Godinho PF, Macedo SL, Ribeiro de Oliveira VF, Montano GAA, Silva C, Bandeira VC. Traumatic Open Anterior Hip Dislocation in an Adult Male: A Case Report. Cureus. 2018;10(6)e2862. doi:10.7759/cureus.2862 [cureus.com , cureus.com(PDF)]
Авторы и принадлежность
Anderson Freitas (1), Vincenzo Giordano Neto (2),
Patrick F. Godinho (3), Silvio L. Macedo (4), Vinicius F. Ribeiro de Oliveira
(1), Gary Alan A. Montano (1), Celio Silva (1), Vanessa C. Bandeira (1)
1. Instituto De Pesquisa E Ensino-Ipe, Hospital
Ortopedico E Medicina Especializada - Home, Brasilia, BRA
2. Orthopedics, Hospital Municipal Miguel Couto, RIo
De Janeiro, BRA
3. Instituto De Pesquisa E Ensino-Ipe, Hospital
Ortopedico E Medicina Especializada-Home, Brasilia, BRA
4. Instituto De Pesquisa E Ensino-Ipe, Hospital
Ortopedico E Medicina Especializada - Home, Braslia, BRA
Автор-корреспондент
Андерсон Фрейтас, silviomneto31@gmail.com
Авторские права
Это статья
открытого доступа, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution
CC-BY 3.0., которая разрешает неограниченное использование,
распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора
и источника.
Лицензия
Это статья
открытого доступа, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которая
разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на
любом носителе при условии указания автора и источника.
Ключевые слова
ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, ligament of head of femur, вывих, открытый вывих, травма, визуализация, наблюдение
NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.