Книга Braune W. Ueber die Function des ligamentum teres am menschlichen Hüftgelenk (О функции круглой связки в тазобедренном суставе человека, 1875, books.google). Мы представляем исследование, посвященное экспериментальному изучению функции ligamentum capitis femoris). Автор установил, что LCF препятствует супинации и приведению бедра, особенно при сгибании. В заключении исследования он пишет: «Остается также определить, при каких движениях тела эта функция связки играет роль, так как в настоящее время неясно, почему бедренная кость требует специального фиксирующего устройства…». Видимо, исследователь не успел найти ответ, так как в его выдающейся монографии о LCF об этом не сказано ни слова (Braune W, Fischer O. Der Gang des Menschen (1895). Основываясь на собственных экспериментах на механических моделях, мы полагаем, что приведение и супинация бедра, наряду со сгибанием, наблюдаются в начале одноопорного периода шага. В этот момент происходит натяжение LCF, что позволяет снизить нагрузку на верхний сегмент головки бедренной кости. LCF также растягивается в вертикальном положении при стоянии на одной ноге и в позе античной статуи. Оригинальный текст на немецком доступен по ссылке: 1875BrauneW.
О круглой связке тазобедренного сустава
человека.
С тех пор как под
влиянием работ Вебера механическая манипуляция с суставами заменила бездумную
анатомию скальпеля Вейтбрехта, понимание передвижения животных быстро
продвинулось вперед благодаря серии плодотворных исследований. Однако многие
моменты в области теории суставов еще ждут полного выяснения, так что и здесь
нельзя даже отдаленно говорить о совершенстве так называемой грубой анатомии.
Круглая связка тазобедренного сустава человека образует такую точку, которая до
сих пор остается неясной, а если точнее, спорной. Как бы ни были многочисленны
работы о функции круглой связки в немецкой и зарубежной литературе, взгляды
различных авторов прямо противоположны. В то время как одни считают ее одной из
фиброзных связок тазобедренного сустава и рассматривают ее как существенную
часть прикрепленного к ней запирательного аппарата, другие совершенно отрицают
ее характер настоящей суставной связки и объясняют ее просто прикрепленной
синовиальной складкой внутри суставной полости, которая в лучшем случае
регулирует движение синовиальной жидкости, но не способна оказать никакого
влияния на движение самого сустава. Последняя точка зрения, самая крайняя из
высказанных по этому вопросу, также ищет подтверждение своей истинности в том
факте, что связка часто отсутствует без каких-либо нарушений в использовании
сустава, и что она регулярно рвется при вывихах головки бедренной кости и без сращения
концов связка вместе, и тем не менее, после успешного вправления не было
обнаружено никаких значительных повреждений при использовании тазобедренного
сустава.
Причина такой
разницы в суждениях во многом кроется в сложности расследования. Связка
настолько скрыта внутри тазобедренного сустава, что становится видимой только
после разрушения важных частей оставшейся системы связок, что, конечно,
значительно затрудняет наблюдение нормальных движений сустава. Удаление части
стенки костной лунки из полости таза не делает видимой всю длину связки и ее
компонентов, а проникновение воздуха в полость сустава нарушает нормальную функцию
скользящих суставных поверхностей. Тем не менее этот метод исследования,
сохраняющий фиброзную капсулу со всеми добавочными связками, дает лучшее
понимание условий натяжения связок и в значительной степени способствовал
устранению старых неверных представлений и лучшему изучению суставной системы.
Ниже мы попытаемся более подробно узнать о функции круглой связки. Хотя
исследования, которые кажутся необходимыми для этого, еще не завершены, я
считаю, что уже могу сообщить о некоторых результатах, которые будут способствовать
познанию этого связочного аппарата.
Если обосновано
предположение, что подобно тому, как губчатые костные механические напряжения
образуются в костной структуре за счет напряжения и давления в определенных
направлениях, рыхлая соединительная ткань также организуется в твердые
волокнистые нити путем многократного напряжения, которые в конечном итоге
образуют суставные связки, тогда твердость и прочность связки должна быть
выводом, учитывающим действующие на нее силы. Как только относительная
прочность связки будет доказана, придется предположить, что она оказывает
значительное сопротивление в направлении ее волокон, которое непосредственно
противодействует натяжению, помогает регулировать движения суставов и,
следовательно, также заслуживает названия настоящей суставной связки.
Поэтому мне
казалось прежде всего необходимым измерить прочность круглой связки, чего, по
моим данным, в литературе до сих пор не делалось. Хотя почти все авторы
утверждают, что в синовиальной складке от разреза лунки к ямке головки
бедренной кости идут два фиброзных тяжа, об их силе ничего определенного не
говорится. Хамфри (Скелет человека. Cambridge 1858, стр. 521) ограничивается
утверждением, что связка относительно прочнее у молодых лиц и слабее у пожилых.
Генле (Генле Теория связок, 1-е издание, стр. 124) и Эби (Строение
человеческого тела, стр. 305) полностью отрицают роль связки.
Однако эксперименты,
которые я проводил совместно с к.м.н. Классеном по сопротивлению круглой связки
еще недостаточно многочисленные, чтобы можно было вынести окончательное
суждение. Но они показывают, что для ее разрыва необходима большая сила, чем
можно было ожидать по данным Генле и Эби. Они будут завершены, когда будет
доступно достаточно материала.
Первые испытания
проводились в самых неблагоприятных для связки условиях, намеренно для
получения минимального сопротивления. Таз подвешивали, а бедро, оторвавшееся от
лунки после циркулярного отделения капсулы и висевшее только на круглой связке,
нагружали с постепенным увеличением подвешенной к нему гири до разрыва связки.
Поскольку при таком положении таза связка выдвигалась из исходного положения,
то задействовалась сразу лишь часть ее волокон, поэтому связка фактически
последовательно разрывалась и отслаивалась от места ее имплантации на бедре.
Даже в этом неблагоприятном положении, когда измерялась лишь часть силы, связка
все равно могла нести более 30 фунтов.
1-я попытка.
Крепкий, мускулистый мужчина, 52 года; умер от легочного кровотечения в
больнице за день до обследования. При вскрытии выявлены старые инфильтраты в
левом легком.
Круглая связка
слева порвалась только при постепенной нагрузке 19 325 грамм (с учетом веса
бедра), место прикрепления связки вырвано из ямки бедра.
С правой стороны
разорвалась связка массой 19 950 грамм, в районе начала у таза.
2-я попытка.
Мышечно ослабленный туберкулезник, 74 года; умер в больнице накануне.
Подвешивание таза такое же, как и для предыдущего трупа.
С правой стороны
под нагрузкой в 18 850 граммов разорвалась связка, прямо у головки бедренной
кости.
С левой стороны связка
порвалась сразу же в начале эксперимента. Она выглядела настолько уменьшенной,
что представлял собой лишь внутреннюю синовиальную складку.
В следующих
испытаниях подвешивание было настроена таким образом, чтобы по возможности все
волокна связки нагружались одновременно. Для этого головку бедренной кости, извлеченную
после разрезания капсулы, подвешивали и нагружали висящий на связке таз.
Прочный винт вживлялся в головку бедренной кости посередине ее наружно-верхней
части таким образом, чтобы ось шейки бедренной кости располагалась почти
горизонтально. К свободно свисающей части таза в области седалищной кости
крепился прочный мешок, в котором удерживались гири. С короткими перерывами
всего в несколько секунд нагрузку увеличивали фунт за фунтом, пока не произошел
разрыв.
Если в первых
попытках продолжительный сигнал треска ознаменовал начало постепенного разрыва,
то в этих экспериментах связка порвалась почти мгновенно.
3-я попытка.
Слабое мышечное тело 18-летнего мужчины, умершего от острого перитонита в
больнице за 31 час до эксперимента.
Круглая связка с
правой стороны выдержала нагрузку 32 000 грамм и порвалась только под нагрузкой
в 33 500 грамм. Разрыв произошел в середине связки.
Связка на левой
стороне выдержала всего 21 500 граммов и порвалась под нагрузкой в 22 500
граммов. Она порвалась рядом с головкой бедренной кости.
Поскольку время
между нагрузками было относительно коротким и можно было утверждать, что разрыв
мог начаться до окончания испытания, было проведено дальнейшее испытание, в
ходе которого заданное количество груза оставалось висящим на связке в течение
более четверти часа.
Таз взят от
истощенной, со слабой мускулатурой тела 30-летней женщины, умершей от рака
мозга в больнице. Эксперимент проводился сразу после препарирования, т.е. когда
ткань была свежей. Дисквалификация была такой же, как и в предыдущих попытках.
После нагрузки
около 80 фунтов [36287 г.] образец оставался подвешенным на четверть часа.
Однако группа выдержала значительно большую нагрузку; потому что, когда его
увеличили до одного центнера, ни малейшего изменения в ремне не было заметно,
хотя груз оставался в подвешенном состоянии более 5 минут. Только при
приложении нагрузки в 114 фунтов [51709 г.], приложенной очень постепенно,
связка порвалась со слышимым треском, продолжавшимся долгое время, так что и
здесь можно было предположить постепенный разрыв. Оказалось, что связка на краю
лунки оторвалась и вместе с ней оторвался кусок кости.
На основании этих
наблюдений следует предположить, что круглая связка не просто имеет значение
синовиальной складки, но имеет настолько сильные фиброзные тяжи, придающие ей
прочность, что она определенно принадлежит к классу истинных фиброзных
суставных связок. Однако представляется, что существуют весьма заметные
различия в прочности связки у разных людей, так что необходимо провести
дальнейшие исследования, чтобы точно контролировать разные силы у разных людей
и посмотреть, подтверждается ли набор Хамфри. Говорят, что эта связка имеет
большую силу у молодых людей, чем у пожилых людей. Кроме того, необходимо
проверить, какие изменения происходят параллельно с этим изменением силы в
других частях сустава, и, если связка отсутствует, необходимо проверить,
регулярно ли возникают здесь определенные формы сустава и нет ли нарушений в
использовании сустава, проявления, которые ранее ускользали от наблюдения.
Конечно, ответы на эти вопросы требуют большого количества материала, который
можно получить лишь постепенно. Однако я приму эти вопросы во внимание,
продолжая расследование, которое займет много времени. До сих пор мне казалось,
что связка отсутствует во всех случаях, когда головка сустава претерпела
существенные изменения формы, а именно стачивание бороздок в сагиттальном
направлении, или изменила свою сферическую форму так, что она больше походила
на поперечный валик, т.е. только мог сгибаться и разгибаться. Но так как эти
наблюдения недостаточно многочисленны, я пока не решаюсь установить это как
правило.
В этом отношении желательно
также более внимательно изучить зажившие вывихи бедра, так как следует
предположить, что регулярно возникающие разрывы круглой связки непоправимы. Не
исключено, что у некоторых персонажей останутся отпечатки в походке у выздоровевших
пациентов, которые до сих пор ускользали от наблюдения.
Вместе с тем также возникает
вопрос о наличии и отсутствии круглой связки в животном мире. И здесь известные
на сегодняшний день находки не дают достаточной информации по механическим
вопросам.
По данным Сэвори («Журнал
анатомии и физиологии», май 1874 г., стр. 291), Хамфри (Скелет человека.
Кембридж, 1858 г., стр. 507), Велькер (Журнал анатомии и истории развития.
Лейпциг 1875 г., стр. 71), круглая связка имеется у большинства обезьян,
особенно у шимпанзе и горилл, собак, кошек, крупного рогатого скота, лошади,
кролика, летучих мышей, ящера, броненосца, трубкозуба.
Ее нет у оранга, слона,
ленивца, тюленя, моржа и утконоса.
Среди птиц она есть у
страуса, а у эму нет. Хамфри теперь утверждает, что она присутствует у всех
животных, задние конечности которых сочленяются в латеральном гнезде и имеют
медиальное направление вниз, тогда как она отсутствует у всех животных, у
которых гнездо направлено прямо вниз. Сама по себе эта информация все еще
требует большого количества подтверждений и не может быть легко использована,
поскольку вертлужные впадины оранга также направлены наружу. Теперь Сэвори
утверждает, что пример оранга очень поучителен, так как строение стопы объясняет
отсутствие круглой связки. Но так как он не подкрепляет это утверждение более
точными сведениями о строении стопы, то с этой запиской особо нечего поделать.
Будет менее важно бесконечно увеличивать сравнительно-анатомический материал,
чем определить путем точного рассмотрения, чем отличаются в других отношениях
тазобедренные суставы оранга и шимпанзе, а также страуса и эму. Потому что,
если круглая связка выполняет важную функцию, очень поразительно, что она не
присутствует таким же образом у животных, находящихся так близко друг к другу.
Если теперь ясно, что круглая
связка представляет собой прочную, устойчивую волокнистую связку и поэтому
должна сохранить свое название как связка, что оспаривают Генле (Теория связок,
стр. 124) и Эби (Строение человеческого тела, стр. 305) это также означает, что
она должна проявлять активность, влияющую на движения тазобедренного сустава, так,
что она оказывается под сильным напряжением в определенных положениях сустава и
регулирует определенные движения этого сустава. Связки развиваются из рыхлой
соединительной ткани только в результате многократного растяжения в
определенном направлении.
Однако такому предположению
противоречат взгляды выдающихся анатомов.
Генле (указ. выше. соч., стр.
131) говорит: «Я должен отрицать, что круглая связка каким-то образом тормозит
движения тазобедренного сустава. Было бы замечательно, если бы природа
предназначила такую сосудистую структуру для служения цели, в которой она
обязательно должна испытывать растяжение и напряжение, при этом везде
принимаются меры предосторожности, чтобы кровеносные сосуды не пострадали от
сжатия и напряжения отдельных частей тела». Далее: «Ни одно движение бедра не
приводит к какому-либо действительному напряжению связки, и движение, при
котором она наиболее натянута, а именно, когда ямка головки поднимается вверх
за счет приведения бедра, не может быть приведена дальше, раньше пересечения
круглой связки. Наконец: если круглая связка оказывает механическое действие,
заключающееся в том, что при движениях, при которых она растягивается,
посредством волокон, которые она получает из капсулы, подтягивает последнюю
ближе к шейке бедра.
Лангер (Учебник анатомии.
Вена, 1865, стр. 165) комментирует: «Богатая сосудами круглая связка вряд ли
окажет существенное влияние на движение сустава из-за прочности ее волокон».
Велкер (Журнал анатомии и
истории развития. Лейпциг, Фейт и комп., 1875, стр. 60 и далее) наиболее
подробно рассмотрел конструкцию круглой связки, структуру и места прикрепления,
а также аналогии с передней колонной lig. corarobrachiale, что обнаружена на
капсуле плеча.
Он также отрицает ее характер
тормозящей связки и утверждает, что фактического напряжения связки нет ни при
каком положении бедренной кости; поскольку место происхождения круглой связки
мигрирует в результате соединения со стенкой капсулы. «Капсульная связка бедра
устроена таким образом и места прикрепления круглой связки расположены таким
образом, тазовое начало этой связки устроено также так, что пока капсула цела,
она не натягивается ни в каком положении и не может действовать как
сдерживающая связка, для этой последней цели он также был бы слишком слаба».
К этим сведениям
исследователя необходимо будет вернуться позже, когда будет обсуждаться
строение связки.
В то время как Генле является
единственной функцией круглой связки является давление на капсулу сустава на
весьма ограниченном участке, механическое значение чего не вполне ясно, Велькер
приписывает ей перемещение синовиальной жидкости. При каждом шаге связка
совершает вытирающее движение со стороны сферической поверхности, лежащей напротив
ямки, и тем самым обеспечивает непрерывное и полное смазывание сустава при
ходьбе. Сухожилие двуглавой мышцы плечевого сустава, серповидный хрящ и
слизистая связка коленного сустава.
Несостоятельность этой точки
зрения очевидна. Так как соприкасающиеся хрящевые поверхности во время движений
суставов постоянно меняют свое положение друг относительно друга, то всякую
жидкость, залитую в сустав, придется также разгонять со всех сторон самим
движением сустава, точно так же, как и происходит при смазке подшипников
полуосей машин. Кроме того, предположение Велькера также оставляет совершенно
необъяснимым, каким образом верхняя часть сферической поверхности, испытывающая
основное трение при ходьбе, должна смазываться аппаратом, не доходящим до этой
точки.
Кстати, хотелось бы особо
отметить, что связка должна иметь решающее значение для притока и оттока крови
и лимфы в полость сустава. Аналогично движениям тазобедренного сустава за счет
изменения напряжения круглой связки, поскольку происходит очень заметное
втягивание и смещение жировой клетчатки в вырезку вертлужной впадины, в этой
точке также можно ожидать движения жидкости из полости сустава и в нее.
Приведены сведения,
предоставленные авторами, согласно которым круглая связка не приходит в
какое-либо действительное напряжение ни при каком положении бедра, и поставили
задачу, прежде всего, провести исследование; и попробовать рукой, может ли
связка разорваться изолированно при определенном движении на неповрежденном
суставе. Потому что если она обладает достаточной силой, чтобы оказывать
существенное влияние на отдельные движения тазобедренного сустава, то она
должна быть способна и разрываться при движениях в определенном направлении,
если только они осуществляются с достаточной силой, без разрыва при этом и
других связок.
1-я попытка. С помощью
старого проспиртованного препарата, который еще остался от подготовительных
упражнений, мышцы аккуратно удалялись, защищая связки и капсулу тазобедренного
сустава, приводились в сильное сгибание при фиксации половины таза, а затем бедро
с силой приводилось и вращалось наружу. В суставе сразу послышался хруст, но
заметного увеличения подвижности при этом не произошло. Гнездо теперь было
открыто из полости таза, защищая при этом фиброзный суставной аппарат, чтобы
сделать видимой круглую связку. Хорошо было видно, что, за исключением
небольшого остатка на переднем крае, она была разорван сзади, а также ясно
видно, что это повреждение произошло не позднее вскрытия костной лунки. Когда я
снова попытался сильно натянуть связку, приводя и поворачивая согнутую
бедренную кость наружу, она полностью порвалась, как и задний край верхней
связки.
Была предпринята вторая
попытка на проспиртованном препарате, который также был получен из подготовительной
комнаты, но после того, как костная лунка была открыта из таза, конечно, при
этом защищая все суставные связки, чтобы иметь возможность лучше контролировать
весь режим разрывы и движения, которые необходимо сделать.
Во время движений,
направленных на принудительное приведение и выкатывание согнутого бедра дальше
наружу, чем позволяли упругие связки, сильно натянутая круглая связка с
отчетливо слышимым треском порвалась в своей задней половине вплотную к головке
бедренной кости и, наконец, полностью разорвалась на месте в то же время. Но
головка также вышла из-за внезапного разрыва капсулы позади верхней связки.
Таким образом, произошло luxatio iliaca. Верхняя связка совершенно не
пострадала.
Из этих экспериментов
достаточно ясно, что круглая связка не защищена от натягивания другими
связками, поэтому ее также можно рассматривать как связку, тормозящую
определенные движения тазобедренного сустава, но также и то, что она действует
главным образом своими задними волокнами и, кроме того, в ей, вероятно, помогают
фиброзные тяжи на задней стенке капсулы и самые наружные участки верхней
связки. Однако я не берусь дать по этому поводу какую-либо определенную
информацию, поскольку такие эксперименты недостаточно точны, поскольку
непреднамеренные движения не могут быть полностью исключены.
Взгляд Меккеля (Анат. II.
стр. 366), согласно которому круглая связка препятствует вывиху бедренной кости
назад, что подтверждается, также по данным аутопсии при вывихах в этом
направлении, регулярно обнаруживающих разрыв круглой связки (Руководство,
Справочник по хирургической анатомии, стр. 1008.)
С другой стороны, вывихи
вперед можно создать на трупе без разрыва круглой связки. Тот факт, что связка
все же была здесь обнаружена разорванной, как показывают сведения Обри, Шух (Руководство,
там же стр. 1010), вполне может быть следствием того, что вывихивающая сила еще
не исчерпана, когда головка бедренная кость выходит из гнезда, но также
подвергает напряжению и другие структуры и разрывает их, как и круглую связку.
Однако эти разрывы связки
нельзя рассматривать как решающими попытками, поскольку полностью разрезать
связку, не повредив при этом некоторые другие связки, не удалось. Однако в этом
нет необходимости, поскольку движения, которые необходимо было совершить для
создания изолированного натяжения связки, нельзя было надежно контролировать, а
также потому, что движение не могло быть немедленно остановлено отдельной
связкой.
Но из этих экспериментов с
уверенностью вытекают две вещи, которые мне хотелось бы рассматривать скорее,
как средство ориентации; во-первых, возможность настоящего тугого натяжения связки
и, во-вторых, помощь фиброзных частей задней стенки капсулы, готовых к
немедленному действию при наивысшей степени растяжения связки; потому что после
разрыва связки заметного увеличения подвижности бедра не произошло.
Теперь речь шла о более
точном определении положения бедра, определяющего натяжение круглой связки, а
также измерение увеличенной амплитуды движения, которое должно быть достигнуто пересечением
изолированной связки. Потому что увеличение подвижности должно произойти, если
связка является тормозящим аппаратом; но оно не обязательно должна быть большим
и поэтому может легко ускользнуть от строгого наблюдения. Судя по испытаниям на
разрыв, с самого начала можно ожидать, что этот размер не будет очень
значительным.
Прежде чем перейти к соответствующим
измерениям, я должен обсудить информацию, предоставленную здесь
исследователями, которые, в отличие от Генле, Эби и Велкера, заявляют, что
полоса является тормозным устройством.
Все, кто имел дело с этим
предметом в последнее время, сходятся во мнении, прежде всего, что при полном
разгибании бедра связка не натягивается, как предполагал ранее Вебер,
утверждавший, что она препятствует приведению разогнутого бедра. Через окно в
костной лунке легко увидеть, что, когда бедро полностью разогнуто, связка
расслаблена и складчатая.
Действительно, при полном
разгибании скручивание связочного аппарата, расположенного в передней части
сустава, настолько плотно вкручивает бедро в вертлужную впадину, что никакое
движение в смысле приведения или ротации невозможно, что движения туловища
надежно фиксируются на скользкой головке бедренной кости даже без помощи
круглой связки.
Соответственно, предположения
авторов, рассматривающих круглую связку как опорный элемент туловища, когда
тело находится в вертикальном, выпрямленном положении, уже не справедливы.
Партридж, по словам Сэвори
(Журнал анатомии и физиологии, май 1874 г., стр. 291), продемонстрировал в
своих лекциях в Королевском колледже ремень как средство поддержки
вертикального туловища и сравнил ее с ремнями, на которых подвешивался корпус
повозки на закрепленных пружинах.
Точно так же Тернер (Анатомия
и физиология человека. Эдинбург, 1857 г.), написавший тоже самое называя ее
lig. interartulare seu suspensorium.
Сэвори (указ. выше соч., стр.
292) утверждает, что связка умеренно натягивается, когда тело удерживается
вертикально на обеих ногах. Она становится более напряженна, если бедро слегка
согнуто в вертикальном положении. Наибольшая степень напряжения ощущается
тогда, когда тело опирается только на одну ногу, при этом таз на свободной
стороне слегка опускается. Это означает, что часть давления, с которым головка
и гнездо прижимаются друг к другу в верхних точках, когда тело находится в
вертикальном положении, уменьшается. Таким образом, связка принимает на себя
часть веса тела, когда оно находится в вертикальном положении.
Уже в дебатах, последовавших
за лекцией Сэвори, Хамфри продемонстрировал несостоятельность этого
предположения из-за расслабления связки в вертикальном положении, несколько
изменив свои прежние утверждения. Потому что в своей книге (Скелет человека.
Кембридж, 1858, стр. 516) он утверждает, что при стоянии на одной ноге,
например, в положении стойки воина, при незначительном сгибании тазобедренного
сустава, таз подвешен на lig. superius опорной стороны бедра, которая тем
сильнее поддерживается круглой связкой, что приводит в действие более слабый
задний край lig. superius. Однако в вертикальном положении, сгибание никогда не
бывает настолько значительным, что могло привести в действие слабые мышцы,
особенно в положении покоя, когда таз принимает меньший наклон и тем самым
эффективно использует связку Bertini в качестве средства подвешивания.
Более того, Хамфри
утверждает, в соответствии с Хенке и Мейером, связка приходит в действие, когда
тазобедренный сустав сгибается, а становится свободной, когда тазобедренный
сустав разгибается, и затем не может быть натянута путем вращения или
приведения. Однако она становится напряженной, когда согнутое бедро приводится
и выкатывается наружу (цитированное выше соч., стр. 518). Кроме того, при
натяжении и расслаблении связки жировая клетчатка в области вырезки вертлужной
впадины вытягивается и попадает в полость капсулы (стр. 519.)
По данным Хенке (Справочник
по анатомии и механике суставов, стр. 203), связка почти никогда не доходит до
настоящего напряжения. Она должна быть натянута во время приведения в разогнутом
положении или вращении наружу в согнутом положении. Аддукция уже подавляется
другими способами до того, как произойдет натяжение круглой связки. Для
последнего это может иметь решающий эффект. Если вы положите одну ногу на
колено другой, поднятое бедро не сможет опуститься, потому что тогда его
придется повернуть еще дальше вокруг своей продольной оси. Стратерс (Ланцет»,
февраль 1863 г.) также высказывает свое мнение. Единственная функция круглой
связки – препятствовать повороту согнутого бедра наружу.
По мнению Мейера (Статика и
механика скелета человека, 1873, стр. 341), это тормозящая круглая связка.
Когда бедро находится в согнутом положении, она ограничивает приведение и
внешнее вращение.
Чтобы быть уверенным, будет
ли после разрыва круглой связки и неповрежденной капсулы увеличена подвижность
бедра в каком-либо направлении, я взял свежий тазобедренный сустав у женщины,
которая умерла от рака мозга в больнице и открыта вертлужная впадина изнутри и
отражал солнечный свет на стену с помощью металлического зеркала, привинченного
к тазовой части, при этом бедро было надежно зафиксировано, а хорошо видимая круглая
связка находилась в самом сильном положении напряжения которое ранее
неоднократно контролировалось с помощью вставленной иглы для аневризмы. Круглая
связка прорезалась при постоянной тяге в направлении натяжения, при этом
зеркальное изображение на стене не меняло своего положения. Изменение положения
зеркального изображения на стене сразу показало, что за разрезом последовало
движение, что также подтвердило значительное расхождение поверхностей рассеченной
связки.
Для измерения этого смещения
в теодолит вводили приготовленную аналогичным образом вторую проспиртованную
заготовку и вращением на обоих дисках, снабженных градуировкой, возвращали
смещенное отраженное зеркалом изображение в прежнее положение. Горизонтальный
диск нужно было повернуть на 7°, а вертикальный — на 10°.
У третьего экземпляра, у
которого связка оказалась сильно редуцированной, а мягкие ткани частично
потеряли подвижность из-за длительного периода лежания на воздухе, после
разреза связки не было абсолютно никаких признаков смещения отметки.
Эти наблюдения показывают,
что круглая связка может быть несомненно тормозной связкой, но ее повреждение
лишь незначительно увеличивает подвижность сустава; кроме того, она
демонстрирует довольно значительные индивидуальные различия.
Чтобы точнее узнать
направление действия связки, были проведены эксперименты по измерению движений
бедренной кости, эксперименты, которые еще требуют усовершенствования и поэтому
не могут считаться вполне завершенными.
I. Попытка. Первое измерение
было проведено на свежем тазу 21-летнего мужчины, умершего от пневмонии в
больнице. Таз был неподвижно привинчен к отдельно стоящему куску дерева.
Величина движения бедренной
кости считывались по большой шкале, которую можно было расположить по отношению
к тазу таким образом, чтобы указатель, прочно прикрепленный к бедренной кости,
регистрировал параллельные дуги с кругом, разделенным на градусы и охватывавшим
радиусы. Центр деления круга при чтении охватывал центр головки бедренной
кости.
Для движений в плоскостях
приведения и вращения дополнительные шкалы располагались под прямым углом на
первом диске, а горизонтальный стержень, вставленный под поднятое бедро,
обеспечивал возможность измерения приведения в том же положении так же, как
измерялось сгибание во время движения. Положение ротации и приведения
сохранялось, насколько это было возможно. С правой стороны костная лунка
вскрывалась из полости таза таким образом, что была хорошо видна тщательно
сохранившаяся круглая связка. Под нее просовывали глухой конец тонкой резиновой
трубки так, чтобы давление связки можно было измерить по ртутной шкале
присоединенного к ней манометра. Высота ртутной шкалы в 58,5 сантиметра привела
к такому значительному давлению на содержимое ртути в резиновой трубке, что
даже значительные степени натяжения связки оставались измеримыми, поэтому
следовало ожидать, что самый высокий уровень мениска также указывает на
наибольшую степень напряжения в связке. Конечно, проталкивавшаяся снизу резина
тормозила свободное действие сустава, но положение бедренной кости получалось
достаточно точно вплоть до максимальной степени натяжения связки и измерения можно
было начинать после снятия резиновой трубки.
Сустав, естественно, стал
воздушным из-за открытия костной лунки. Поэтому при совершении движений
необходимо было уделять пристальное внимание тому, чтобы контакт между
поверхностями хряща сохранялся в различных положениях. За отправную точку
измерения, т.е. нулевую точку, принималось разогнутое положение ноги, при
котором невозможно было осуществить ни приведение, ни ротацию. Круглая связка
имела наибольшую степень напряжения при сгибании бедренной кости на 80-85° с
максимально возможным приведением и поворотом наружу.
Сам сустав демонстрировал
подвижность в продольном направлении тела, т.е. величину сгибания 135°.
Движение в перпендикулярной плоскости приведения было наибольшим при положении
сгибания 75°, оно составило 80°; также ротация, что привело к 40-60°. После
перерезания круглой связки наибольшая подвижность в плоскости приведения
увеличилась до 85°-90°, но в согнутом положении бедра, которое было несколько больше,
чем раньше, а именно около 80°, положение, в котором круглая связка ранее была
наиболее напряжена. В том же положении вращательное движение теперь составляло
примерно 70°.
С левой стороны таза
измерения сначала проводили на неповрежденном, полностью безвоздушном суставе с
целью контроля точности измерений на правой ноге. Измерение натяжения круглой
связки поэтому было опущено, что было тем более допустимо, что при последующем
вскрытии сустава выяснилось, что связка имеет точно такой же вид, как и правая
сторона, и поэтому, вероятно, также имела примерно те же условия напряжения.
Перемещение в плоскости
дифракции составило ровно 125°. В плоскости приведения 75°-80°, сгибательное
положение 70-75°, ротация около 60° (последнее точно определить невозможно).
После пересечения круглой
связки угол приведения увеличился до 95° при положении сгибания 80-85°;
вращение примерно на 80°-75° в том же положении сгибания; но и здесь из-за
сложности измерения я не хочу уделять слишком много внимания деталям отдельных
степеней.
Однако измерения ясно
показали, что при пересечении круглой связки приведение и ротация бедра
увеличиваются при более сильно согнутом положении бедра, в то время как оба
размера остаются практически неизменными в первом согнутом положении.
Обе серии во многом
одинаковы, так что не может возникнуть никаких более крупных источников ошибок,
чем те, которые уже указаны при приблизительном определении размеров дуги.
II. Попытка. Этот опыт был
проведен на правой половине таза старого проспиртованного препарата так же, как
и предыдущий. И здесь сначала определяли наибольшую степень натяжения связки с
помощью ртутного манометра, чтобы можно было измерить положение бедра,
вызывающего это. Связка была наиболее напряжена в положении сгибания 70° с
приведением бедра на 55°, а также вращением наружу, величина которого не была измерена
достаточно точно.
До рассечения связки ногу
можно было согнуть на 140° вокруг горизонтальной поперечной оси, и этот размер
оставался неизменным после разрезания.
Наибольшее приведение
происходило при сгибании бедра до 45°, оно составляло 80°; крен составил 30°
при том же положении сгибания.
После разреза связки
приведение в положении сгибания 70°, было на 10° градусов больше, чем раньше, а
именно 90°. В положении сгибания 45°, величина приведения осталась неизменной.
Ротация также стала большей в
положении сгибания 70°, она составила около 40°.
Основываясь на этих
наблюдениях, я должен определить круглую связку как тормозящую связку,
препятствующую приведению бедренной кости и вращению наружу или
соответствующему движению таза при сильном сгибании тазобедренного сустава.
Исследование еще не
завершено. Измерения все еще нуждаются в улучшении в некоторых отношениях.
Остается также определить, в каких движениях тела играет роль эта работа
связки, так как пока неясно, почему бедренная кость требует специального
фиксирующего устройства, особенно при сильном сгибании.
Наконец, исследование
придется распространить и на строение и сосудистое состояние связки, поскольку
даже в этом отношении сведения, полученные предыдущими исследователями, часто
отличаются друг от друга.
***
Я подхожу к тому, ради чего был написан этот комментарий. Он будет отмечаться в день, когда будет увековечена память самого выдающегося и опытного профессора ЭРНЕСТА ГОТТЛОБА БОУЗА, ранее работавшего в нашем Университете литературной терапии P.O. Он сделает это 22-го числа сентября, самого гуманного человека ТЕОДОРА ПЕТЦОЛЬДА, МАРИЕНБЕРГСКОГО, одного из тех трех исследователей литературы, которые уже пользуются благосклонностью Босиана, и в то же время в короткой речи «Ueber das Stokes'sche Phenomen», выразить благодарное отношение к благам благороднейшей дочери ИОАННЫ ЭЛЕОНОРЫ БОСИ по воле по воле отца она и все остальные соратники были собраны вместе. Просим Вас, ректор Великолепной Академии, и сановников обоих государств, важнейших дворян государства, и в присутствии самых гуманных товарищей пожелать сделать торжество более пышным. Оно состоится в Лейпциге, 1 сентября. 1875
Внешние ссылки
Braune W. Ueber die Function des ligamentum teres am menschlichen
Hüftgelenk: (Festschrift d. Univ. Leipzig.). Lipsiae: Typ. A. Edelmann, 1875. [books.google , digitale-sammlungen.de]
Авторы и
принадлежность
Christian Wilhelm Braune (Кристиан Вильгельм Браун, 1831-1892) немецкий анатом, профессор топографической анатомии в Лейпцигском университете. [wikipedia.org]
Christian Wilhelm Braune (1892 или ранее)
Неизвестный автор, оригинал в коллекции wikimedia.org
(CC0 – общественное достояние, коррекция цветов)
Ключевые слова
ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, ligament of head of femur, эксперимент, роль, значение, наблюдение, свойства, биомеханика
NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.