Статья Moser E. Ueber das Ligamentum teres des Hüftgelenks (О круглой связке тазобедренного сустава, 1893). Вашему вниманию предлагается обзорная публикация, суммирующая сведения о ligamentum capitis femoris (LCF) накопленные к концу 19-го века. Оригинальный текст на немецком доступен по ссылке: 1893MoserE.
О круглой связке тазобедренного сустава
Доктор Э. Мозер,
Ассистент анатомического института в
Страсбурге.
Иллюстрации для этой работы см. Таблицы
4 и 5.
Вероятно, в систематической анатомии мало найдется вопросов, в
которых мнения авторов расходятся так сильно, как в отношении круглой связки
тазобедренного сустава. Даже макроскопическое описание ее согласуется не со
всеми авторами, а гипотезы, выдвигаемые о морфологическом значении и функции
этой структуры, совершенно расходятся, даже противоположны. В то время как
некоторые считают круглую связку действительно прочной связкой и поэтому
приписывают ей важную функцию в механизме движения тазобедренного сустава,
другие утверждают, что ее совершенно ошибочно называют связкой и поэтому
отрицают какую-либо ее механическую функцию. Третьи считают, что имеют
правильный взгляд, когда рассматривают круглую связку как орган для защиты сосудов,
следующих к головке бедренной кости, и восхваляют мудрую природу, столь
изобретательным образом предохранившую эти сосуды от разрыва. Но у этой точки
зрения есть и свои противники, которые отрицают, что кровь может достигать
головки бедра таким путем. Если добавить наконец, что, по другому мнению,
связка служит для циркуляции синовиальной жидкости в суставе, а еще по одному -
представляет собой весьма практичное устройство против перелома дна лунки в
случае падения на большой вертел, а третья точка зрения состоит в том, что ее
следует интерпретировать как исходное сухожилие мышцы, мигрировавшее в сустав, тут
я никоим образом не перечислил все теории, выдвинутые относительно круглой
связки, но считаю, что тем самым продемонстрировал, что ни в коем случае не
существует единого понимания природы и действие этой связки. Ко всем этим
взглядам нам придется обратиться позже. Здесь следует только упомянуть, что
именно эта различная интерпретация, казалось бы, простой структуры была одной
из причин, побудивших меня провести настоящие исследования.
Существуют различные причины, которые уже побудили ряд анатомов
неоднократно заниматься этой темой. Очень своеобразное положение lig. teres, свободно пролегающая через большую
суставную полость, должна была привлечь особое внимание. Это означает, что она
занимает уникальное положение в организме. Подобные образования у нас, кажется,
имеются в коленном суставе - крестообразные связки и в плечевом суставе - сухожилие
двуглавой мышцы. Сравнение пока невозможно, поскольку очевидно, что все три
органа имеют разное значение. Вопрос стал еще более неясным, но и более
интересным, когда стало известно, что появление круглой связки не является
постоянным явлением в отряде млекопитающих. Отсутствие круглой связки впервые
стало известно у орангутана, позже у ехидны и утконоса и, наконец, у слона и
ежа. Это животные, настолько мало сближенные друг с другом, что с самого начала
следовало предположить, что отсутствие круглой связки не у всех из них
обусловлено одними и теми же причинами. Кроме упомянутых животных, у которых
заведомо нет круглой связки, перечислено еще несколько, наличие у которых, по
сведениям в литературе, такой связки кажется сомнительным. Мы также вернемся к
этому моменту позже.
Помимо чисто анатомического интереса, который вызывает круглая
связка, существует и хирургический. В руководствах по хирургии снова и снова
читаешь, что головка бедренной кости получает единственное кровоснабжение через
сосуды круглой связки. Эта информация была почти повсеместно принята как факт и
на ее основе были сделаны определенные выводы относительно заживления переломов
шейки бедра. Наконец, следует рассмотреть предмет на достоверность и, по
возможности, объяснить и совершенно непонятные ранее случаи врожденного
отсутствия круглой связки у человека, время от времени приводимые в литературе.
Как видно, имелось достаточно оснований для дальнейшего исследования круглой
связки. Следующие страницы покажут, удалось ли мне внести свой вклад в
подтверждение неопределенных и загадочных фактов.
Чтобы сделать результаты моих наблюдений максимально понятными,
я рассмотрю их в четырех разделах. Первый из них относится к круглой связке в
сравнительно-анатомическом отношении, второй — к истории ее развития, третий —
к сосудистому состоянию связки у человека. Наконец, в последней главе, под
заголовком «Функция и теория», будут перечислены и критически рассмотрены
попытки объяснения, предпринятые до сих пор для установления морфологического и
функционального значения круглой связки.
I. Круглая связка в
сравнительно-анатомическом отношении.
Сравнительно-анатомические исследования мы помещаем наверх,
потому что они кажутся нам подходящими для того, чтобы пролить наибольший свет
на весь вопрос о круглой связке. Такой подход к решению поставленной задачи не
нов, но самый молодой автор, освещающий круглую связку, BUISSON, (1), стремящийся достичь своей цели лишь
с помощью сравнительной анатомии, ни в коей мере не является первым, поскольку
он считает, что для этого следует пойти этими путями. WELCKER (2) и SUTTON (3) пришли к своей концепции круглой
связки полностью на сравнительно-анатомической основе, а OWEN (4) и MIVART (5) сделали сравнительно-анатомические
соображения о круглой связке еще намного раньше. Однако, прежде чем мы сможем углубиться
в это более подробно, необходимо сказать несколько слов о круглой связке человека
как отправной точке наших исследований главным образом потому, что WELCKER (6) дает описание связки, несколько
отличающееся от обычного.
------
1) Contribution à
l'étude des fonctions du Ligament rond. Thèse de Bordeaux 1888.
2) a) Ueber das Hüftgelenk
nebst einigen Bemerkungen über Gelenke überhaupt. Zeitschr. f. Anat. und Entw.
1876. S. 41-79.
b) Nachweis eines
Lig. interarticulare humeri u. s. w. Zeitschr. f. Anat. und Entw. 1877. S.
98-107.
c) Zur Anatomie des
Ligamentum teres femoris. Zeitschr. f. Anat. und Entw. 1877. S. 231-235.
d) Die Einwanderung
der Bicepssehne in das Armgelenk. Zeitschr. f. Anat. und Entw. 1878. S. 21-42.
3) The ligamentum
teres. Journal of Anat. and Phys. Vol. XVII S. 191 193.
4) On the osteology
of the Chimpanzee and Orang. Transactions of the Zoological Society of London.
Vol. I. 1835. S. 365 f.
5) On the skeleton
of the primates. Transact. Zool. Soc. Vol. VI. 1869. S. 210.
6) Ueber das
Hüftgelenk. Zeitschr. f. Anat. und Entw. 1877. S. 60.
-----
По WELCKER имеется так называемый задний корешок,
который, по его мнению, представляет собой собственно круглую связку, что возникает
не от заднего края вертлужной вырезки, а «от наружной поверхности капсульной
связки, от ее задней и нижней частей ряд поверхностно расположенных волокон
сходятся вместе, образуя плоский тяж», а на рисунке, сопровождающем текст,
начало связки нарисовано прямо на шейке бедра. Но если связка начинается и
прикрепляется к бедренной кости, она может, в зависимости от движений бедра,
продвигаться более или менее далеко в сустав, но не может быть натянута сильнее
ни в каком положении. По моему опыту, обычное описание хорошо развитой связки,
которую мы находим у молодых, сильных людей, совершенно точно. Сухожильную
основу образуют два фиброзных пучка, более сильный из которых отходит от задней
губы вырезки вертлужной впадины, более слабый — от передней. Между этими двумя
тяжами натянута тонкая пластинка соединительной ткани. Оба тяжа сходятся к ямке
головки и окружены синовиальным дубликатурой, которая изгибается из ямки
вертлужной впадины на связку. В результате такого расположения хорошо развитая
круглая связка кажется на поперечном сечении треугольной, точнее, трехрогой,
так как отдельные стороны треугольника слегка изогнуты. Если после раскрытия
сустава вынуть головку из лунки настолько, что связка натянется, и повернуть
головку так, чтобы три края связки выпрямились, то круглая связка будет иметь
форму трехгранной пирамиды. Основание соответствует поперечной связке и части
вертлужной впадины, края — двум частям круглой связки и синовиальной складке.
При сохранности сустава пирамида изогнута в направлении своей продольной оси
вокруг кривизны головки бедренной кости, от поперечной связки к ямке головки.
Круглая связка у подавляющего большинства животных устроена
аналогично человеческой. Однако исключения из этого правила возникают по двум
причинам. С одной стороны, имеется ряд млекопитающих, не имеющих круглой
связки, а с другой стороны, известны такие, у которых связка представляет собой
складку, выступающую в сустав и потому несвободную со всех сторон. В литературе
как животные без круглой связки упоминаются следующие животные: оранг, гиббон,
ёж, слон, носорог, бегемот, даман, тапир, тюлень, калан, морж, Helamys caffer, Macropus giganteus, Megatherium, Bradypus tridactylus, Choloepus, Manis Didactyla, Echidna hystrix and setosa и Ornithorhynchus paradoxus. Говорят, что связка выглядит как
складка у тюленей и тапиров. Как видите, здесь бок о бок стоят представители
самых разных классов млекопитающих, причем такие, которых, на первый взгляд,
невозможно объединить. Действительно, два животных во втором ряду уже указаны в
первом. Для того чтобы определить, было ли это необъяснимым совпадением или эти
явления основывались на общем законе, необходимо было рассмотреть всех
перечисленных животных по отдельности. Однако в моем распоряжении было лишь
ограниченное количество полностью сохранившихся, свежих или консервированных в
спирте образцов, но благодаря любезности профессора Döderlein, директора местных коллекций
естествознания, мне удалось получить почти все скелеты, о которых идет речь. Однако
прежде, чем более подробно остановиться на отдельных случаях, я должен сказать
несколько слов об исследовании скелета. В общем, важные для таких исследований
условия легко распознать и в скелете. Это положение и форма вертлужной впадины,
или головки бедренной кости, чтобы определить отсутствие или наличие и
образование вырезки, ямки вертлужной впадины и ямки головки. Но именно
последний пункт представляет большие трудности, чем следует думать заранее.
Хорошо развитую, более или менее центрально расположенную ямку, знакомую нам у
большинства млекопитающих, конечно, нельзя не заметить. Другое дело, если ямка
настолько неглубока, что можно вообще усомниться в ее существовании, если
только в ней не обнаружены остатки связки, или если она расположена совершенно
латерально на границе покрытой хрящом поверхности мыщелка. В последнем случае
возможна двойная ошибка. Иногда вы можете совершенно не замечаете ямку или полагаете,
что она представляет собой просто углубление на краю самой хрящевой
поверхности, и таким образом заключаете, что это пристеночная связка, тогда как
на свежем экземпляре вы можете видеть, что там еще есть между ямкой головки на
кости и краем сустава небольшой сверххрящевой шов, и связка фактически
свободна. В дальнейшем мне придется чаще возвращаться ко всем этим пунктам.
После этих предварительных замечаний я перейду к более
подробному рассмотрению отдельных случаев. 1. Орангутана (Pithecus satyrus) по данным R. OWEN (1), отсутствие круглой связки было
впервые замечено CAMPER
(2), а позже подчеркнул MECKEL (3). Однако более подробно это оценил только сам OWEN (1 с.), который пропустил связку в трех
свежих экземплярах оранга. MIVART (4) также более подробно останавливается на этом
вопросе в своем трактате «О скелете приматов».
-----
1) On the osteology
of the Chimpanzee and Orang. Transactions of the Zoological Society of London.
Vol. I.
2) Oeuvres T. I S.
121.
3) System der
vergleichenden Anatomie Bd. II Abth. II. S. 443.
4) On the skeleton
of the primates S. 200.
-----
С тех пор все авторы, более внимательно занимавшиеся круглой
связкой, отмечают ее отсутствие у оранга как наиболее поразительный факт. У
меня самого были в наличии для исследования совершенно неповрежденный и
несколько скелетированных экземпляров Pithecus satyrus, и я выполнил следующее обследование. Вертлужная
впадина ничем существенно не отличается от человеческой. Имеются вырезка и
вертлужная ямка. Через первую в сустав входит вертлужная артерия — ветвь
медиальной огибающей бедренной артерии и разветвляется в клетчатке вертлужной
ямки. Положение вертлужной впадины по отношению к тазу и ее наклон к горизонту
также очень схожи с человеческими. Точно так же на головке бедренной кости
особых отличий от человека не наблюдается, кроме полного отсутствия ямки
круглой связки. От самой связки также не осталось и следа. На образцах скелетов
результаты были такими же, за исключением того, что в одном случае было
сомнительно наличие ямки и небольших остатков связки на головке бедренной
кости. К сожалению, это произошло именно в том месте, где была проколота
бедренная кость, чтобы соединить скелет. Хотя я не могу поэтому придать этому
наблюдению большого значения, тем не менее оно становится интересным, если
сравнить с ним различные сведения в литературе. MIVART (1)
приводит и описывает случай, в котором на каждой из двух бедренных костей была
обнаружена небольшая, но четкая ямка головки. Подобным же образом HUMPHRY (2) говорит о
круглой связке оранга: «Она очень мала или вообще отсутствует», а SAVORY: (3) «Круглая
связка почти или полностью отсутствует у орангутанга». Ligamentum teres, по-видимому, присутствует в отдельных
случаях у оранга.
После оранга следует вспомнить в нескольких словах остальных
антропоидов. По мнению авторов, у шимпанзе всегда имеется круглая связка,
только MECKEL
(4) утверждает, что у нее отсутствует ямка головки. По мнению MECKEL, у гориллы также нет ямки для круглой
связки. Однако в большинстве случаев ямка и связка определенно присутствуют, но
иногда они обе отсутствуют, поскольку MIVART (5) также говорит, что в некоторых
случаях ему не удавалось обнаружить ямку на головке бедренной кости.
-----
1) On the skeleton
of the primates S. 200.
2) On the human
skeleton S. 521.
3) On the
ligamentum teres. Journal of Anat. and Phys. Bd. VIII S. 294.
4) System der
vergl. Anatomie II. Bd. II. Abs. S. 443.
5) On the skeleton
of the primates S. 200.
-----
Аналогично, WELCKER (6) приводит два случая, когда
невозможно было решить, существовала яма или нет, а HARTMANN (7) и DEBIERRE (8) отмечают, что связка «обычно» встречается у гориллы. Заметки
об отсутствующей связке у гиббона я нахожу только у MECKEL (1) HARTMANN (1 с.). Согласно первому, бедренная
кость не имеет ямки; согласно второму, круглая связка встречается у этого рода
«почти регулярно».
-----
6) Zeitschrift für
Anat. u. Entwgesch. 1877, S. 106 u. 107.
7) Handbuch der
Anatomie des Menschen 1881, S. 166.
8) Traité élémentaire
d'anatomie 1890, T. I S. 217.
1)
System der vergleichenden Anatomie II. Bd. II. Abth.
-----
В результате, по-видимому, круглая связка обычно отсутствует у оранга
и в исключительных случаях отсутствует у других антропоидов, при этом в
строении сустава нет какой-либо особой разницы.
Как представители других родов обезьян и полуобезьян, я
исследовал Cercopithecus sabaeus, Cebus capucinus и Lemur varius, но не обнаружил ничего особенного.
2. Слоны. Отсутствие круглой связки давно известно у обоих видов
слонов — индийского и африканского. MECKEL (1) уже упоминает об этом
обстоятельстве, а вслед за ним OWEN, (2) SAVORY, (3) HYRTL, (4) WELCKER (1. c.), SUTTON
(5) и другие. Суставная впадина заметно плоская на мацерированных костях, но в
целом напоминает сферическую. Вопреки обычному утверждению, она имеет
неглубокую вертлужную вырезку, соединенную поперечной связкой, а также
небольшую вертлужную ямку. Однако бросается в глаза то, что уровень входа в вертлужную
впадину расположен почти горизонтально, так что плоскости, создаваемые двумя
впадинами, встречаются под очень тупым углом, т. е. впадина смотрит почти прямо
вниз (рис. 20). Головка бедра имеет форму почти полушария и смотрит прямо
вверх. Шейки нет, но головка сидит на очень небольшом продолжении стержня (рис.
21). Следов ямки на головке нет.
По данным литературы, ситуация у гиппопотама очень похожа на
ситуацию у слона, за исключением того, что вырезка вертлужной впадины также
отсутствует MECKEL,
(6) WELCKER. (7)
К бегемоту и слону присоединяется носорог (рис. 22 и 23) (MECKEL, WELCKER, HYRTL, (8) SUTTON (9).
-----
1)
System der vergleichenden Anatomie II. Bd. II. Abth.
2)
On the Osteology of the Chimpanzee etc. S. 365 f.
3)
On the ligamentum teres. Journal of Anat. and Phys. Vol. VIII S. 293.
4)
Zeitschrift der k. k. Gesellschaft zu Wien 1846 Bd. I S. 58 und Handbuch der
topog. Anatomie 7. Aufl. II. Bd. S. 607.
5)
Journal of Anatomy and Physiology Vol. XX S. 52.
6)
System der vergleichenden Anatomie II. Bd. II. Abth. S. 438.
7)
Nachweis eines Lig. interarticulare humeri. Zeitschr. f. Anat. u. Entw. 1877.
S. 103.
8)
Handbuch der topogr. Anatomie II. Bd. S. 607.
9)
Journal of Anatomy and Physiology Vol. XX S. 191 ff.
-----
Но здесь вырезка вертлужной впадины выражена более отчетливо и
наклон впадины к горизонту не такой значительный, как у слона. С другой
стороны, головка бедренной кости немного больше смещена от стержня, чем здесь.
Круглая связка у носорога также полностью отсутствует. По мнению SUTTON
(1), круглая связка также отсутствует у дамана (Hyrax). У экземпляра Hyrax capensis я наблюдал следующее. Вертлужная
впадина (рис. 24) имеет небольшую вырезку и неглубокую ямку вертлужной впадины
и довольно сильно наклонена к горизонту. Головка бедренной кости отделена от
стержня четко выраженной шейкой. Из задней нижней окружности головки в
поверхность хряща вступает небольшой залив (рис. 25) и в нем я нашел остатки
связки. Поэтому я подозреваю, что у Hyrax имеется круглая связка, которая,
однако, отклоняется от обычной формы тем, что не проходит свободно через
сустав, а представляет собой прикрепленное к стенке, выступающее внутрь
утолщение капсулы сустава. Подобные условия мы находим у тапира, на котором WELCKER частично проводил свои исследования круглой связки. И здесь впадина
довольно плоская (рис. 26), как у слона, и ее входная плоскость сильно
наклонена к горизонту. Вырезка вертлужной впадины гораздо четче, чем у слонов,
но ямка очень маленькая и неглубокая. На бедре еще нет шейки (рис. 27), хотя
головка несколько больше выступает из стержня, чем у слона. Головка не так
четко направлена вверх, но в то же время несколько повернута к середине. Ямка
головки расположена на медиальной стороне головки, но расположена весьма
эксцентрично. Она представляет собой глубокую выемку на шероховатой поверхности
кости, окружающей головку. Это своеобразное положение ямки головки иногда
упускалось из виду, что привело к утверждению, что у тапира отсутствует круглая
связка HYRTL
(2). Мы знаем от WELCKER (3), что у тапира есть круглая связка. У
молодого животного этот автор обнаружил ее «укорененной латерально в основании
лунки, в виде уплощенной пластинки, расширенной у свободного края, которая
сидела пилястром на вентральной части капсульной связки». Связка была
прикреплена к стенке, только возле поперечной связки имелось окружающее ее
брыжеечное синовиальное удвоение, прерванное очень маленьким отверстием. У
взрослого животного тот же исследователь обнаружил «совершенно свободную
круглую связку, которую можно обхватить по всему ее ходу и в этом отношении
совершенно подобную человеческой».
-----
1)
Journal of Anatomy and Physiology Vol. XX S. 191 ff.
2)
Handbuch der topogr. Anatomie II. Bd.
3)
Zeitschrift für Anatomie und Entwicklungsgeschichte 1877.
-----
Следуя за тапиром, я изучал круглую связку лошади. Поскольку в
моем распоряжении было много свежего материала, я смог более подробно
рассмотреть обсуждаемые обстоятельства. Но это было также необходимо,
во-первых, потому, что круглая связка лошади очень интересна сама по себе, но
прежде всего потому, что SUTTON (1) применил свою теорию о круглой
связке, о которой мы поговорим позже, к наблюдениям за опорами лошадей. У лошадей
суставная впадина также немного выдается наружу, т. е. наклонена к горизонту.
Вместе с не очень развитым хрящевым лимбом он образует оболочку, не совсем
соответствующую полушарию. Вертлужная вырезка глубокая и большая, соединена
поперечной связкой. Она ведет в вертлужную ямку, которая по ширине не превышает
вырезку и не отличается ни размерами, ни глубиной по сравнению с другими
суставами. Головка бедра своей суставной поверхностью представляет собой
примерно полушарие, но от шаровидной формы отличается тем, что расширена
латерально вверх и имеет более слабую кривизну, чем у остальной части головки.
Суставная поверхность изысканно смотрит вверх. Шейка бедра отсутствует, но
головка прикрепляется почти как прямое продолжение продольной оси бедренной
кости. На медиальном скате суставной поверхности имеется глубокая треугольная
ямка головки. Основание треугольника на мацерированной кости непосредственно
соединяется с шероховатой окружностью суставной поверхности, а на свежем
экземпляре отделено от нее узкой бахромой хряща. Конец треугольника выступает
вверх в головку примерно на треть окружности.
Круглая связка лошади ведет себя весьма своеобразно. Из авторов,
писавших о круглой связке, только WELCKER (2) и SUTTON (1. c.) упоминают этот наиболее поразительный
факт.
-----
1)
The ligamentum teres. Journ. of Anat. and Phys. Vol. XVII.
2)
Zeitschrift für Anatomie und Entwicklungsgeschichte 1877. S. 105.
-----
У лошади связка состоит из двух принципиально разных отделов.
Одна из них ведет себя как обычная круглая связка, начинается двумя корешками
на двух краях вертлужной вырезки и прикрепляется к головке. Кроме того, имеется
прядь, гораздо более прочная, чем только что описанная, и снаружи, проходя по
борозде лобковой кости по направлению к суставу, входит под поперечную связку,
вставляется между собственно круглой связкой и головкой бедренной кости и прикрепляется
к ямке головки. По мнению SUTTON, эта странная прядь толщиной с палец
является источником гребенчатой мышцы. Этот автор описывает эту полосу
следующим образом: «У лошади связка состоит из двух полос, одна из которых
скрыта внутри сустава, называемая вертлужной частью; другая выходит из полости,
чтобы присоединиться к белой линии в месте ее соединения с лобковой костью,
таким образом образуя лобково-бедренную часть. От этой связки [полосы] берет
свое начало гребенчатая мышца». MORRIS, (1) который
также знает эту связку, упоминает о ней следующими словами: «У лошади круглая
связка выходит из вертлужной впадины у вертлужной вырезки и под названием
«лонно-бедренная связка» прикрепляется к вертлужной впадине, телу и симфизу
лобковой кости. От этой связки отходит гребенчатая мышца (а также некоторые
мышцы живота). Ямка в головке бедренной кости у лошади очень глубокая и
длинная, поэтому связка может надежно фиксироваться к кости, и как двуглавая
мышца плеча человека, может служить в плече руки». Ветеринарные анатомы
(например, B. LEISERING (2), с другой стороны, описывают тяж, который берет начало от
прямой мышцы живота и прикрепляется к ямке головки. В любом случае у лошади
необходимо проводить различие между собственно круглой связкой и укрепляющей
пряди, идущей из брюшной полости. Первая ведет себя, как описано ранее.
Укрепляющая прядь, лобково-бедренная связка, значительно прочнее, чем сама
связка. Она состоит из сухожилия, идущего от прямой мышцы живота и укреплена
волокнами, отходящими от влагалища прямой мышцы. Дальнейшие тяжи изгибаются от
латерального края тонкой мышцы к лобково-бедренной связке. Эта связка проходит
в бороздке на нижней поверхности горизонтальной ветви лобковой кости, немного
ближе к вертлужной вырезке. Она
проходит через лобково-бедренную мышцу, которую мы хотим назвать мышцей лошади,
называемой обычно гребенчатой, и делит ее на меньший, латеральный, более
глубокий отдел и медиальный, более сильный, поверхностный (рис. 18 и 19). По
мере прохождения она уступает место некоторым волокнам лобково-бедренной мышцы.
Латеральнее этой мышцы связка входит в сустав под поперечной связкой между
круглой связкой и головкой сустава. Она обменивается некоторыми волокнами с
круглой связкой и прикрывается ею в ямке головы. Для входа лонно-бедренная
связка использует переднюю, более мелкую половину вертлужной вырезки в районе
передней губы. Задняя, более глубокая половина вырезки занята жировой
соединительной тканью, под защиту которой в сустав входят артерия и вета вертлужной
впадины (рис. 19). Между прочим, эти сосуды, по-видимому, предназначены
исключительно для вертлужной ямки и синовиальной оболочки; потому что в
мацерированной ямке головки не видно сосудистых отверстий. Тем не менее, можно
найти группу из них прямо под ямкой головки на краю головки.
-----
1)
The ligamentum teres and his uses. Brit. med. Journ. 1882 S. 1036.
2)
Handbuch der vergl. Anatomie der Haussäugethiere 1890 S. 203.
-----
Круглая связка лошади, образованная описанным образом, очень
коротка и значительно ограничивает вращение и отведение, но не влияет на
сгибание и разгибание. У плода лошади размером 12,5 см я обнаружил, что
лонно-бедренная связка четко развита. На этом этапе круглая связка совершенно
свободно проходит через сустав.
Мы должны кратко обсудить своеобразное поведение
лобково-бедренной связки по отношению к одноименной мышце, поскольку SUTTON
(1), по существу, основывает свой взгляд на ligamentum feres на этом мнении. SUTTON
считает эту мышцу аналогом M. ambiens рептилий и птиц, а связку — собственно исходным сухожилием
мышцы, которая происходит от головки бедра и от которой часть этой мышцы
возникает также у лошадей. Но теперь мы увидели, что эта связка берет свое
начало преимущественно от прямой мышцы живота и служит ее началом лишь для
некоторых волокон лобково-бедренной мышцы так же, как от нее возникает
латеральный отдел тонкой мышцы. С другой стороны, лобково-бедренная мышца
начинается от горизонтальной ветви лобковой кости. GADOW (2), на
которого SUTTON ссылается из-за M. ambiens, также прямо подчеркивает:
«Образования, которые были бы гомологичны типичному M. ambiens, отсутствуют у людей и у хвостатых
птиц», и в своей английской статье он говорит буквально: «У многих птиц и
млекопитающих ambiens мышца фактически исчезла» (3), тогда как он, наоборот,
приравнивает гребенчатую мышцу человека к части внутренней лобково-седалищно-бедренной
мышцы. Но гребенчатая (лобково-бедренная) мышца лошади даже не полностью
гомологична человеческой.
-----
1)
Journal of Anatomy and Physiology Vol. XVIII S. 191-193.
2)
Beiträge zur Anatomie der hinteren Extremität der Reptilien. Morph. Jahrb. 1882
S. 378 u. 458.
3)
Observations in Comparative Myology. Journal of Anat. and Phys. Vol. XVI S. 493.
-----
Выше мы видели, что у лошадей эта мышца разделена
лонно-бедренной связкой на два отдела. Однако эти два отдела иннервируются
по-разному. Большую поверхностную часть иннервирует нерв голени, а меньшую,
более глубокую часть - запирательный нерв. У человека постоянная гребенчатая
мышца иннервируется нервом голени, но в исключительных случаях также получает
ветвь от запирательного нерва. В последнем случае гребенчатую мышцу можно
разделить на две головки и показать, что головка, иннервируемая запирательным
нервом, представляет собой отделенную часть длинной приводящей мышцы. Поскольку
у лошади отсутствует длинная приводящая мышца, следует предположить, что
длинная приводящая и гребенчатая мышцы сливаются. Последний автор этой темы,
приходит к аналогичному выводу PATERSON (1). Как бы то ни было, я считаю, что
доказал, что M.
pectineus и ambiens не являются гомологами. Я бы не
углублялся в этот вопрос более подробно, если бы нам не пришлось вернуться к
нему позже.
Условия, аналогичные тем, которые наблюдаются у лошадей,
наблюдаются и у ослов. К сожалению, мне удалось рассмотреть только один скелет.
Гнездо с вырезкой и ямкой вертлужной впадины, борозда на лобковой кости, ямка
на головке бедренной кости настолько похожи на лошадиные, что круглая связка у
обоих животных, несомненно, одинакова.
3. Тюлень. Английские авторы OWEN,
(2) SAVORY, (3) SUTTON, (4) HUMPHRY, (5) отрицают наличие уплотнения в виде ligamentum teres, тогда как по HYRTL (6) оно имеется в виде складки,
выступающей в сустав. У Phoca vitulina вертлужная впадина смотрит прямо
латерально. Вертлужная вырезка небольшая, ямка неглубокая, но довольно большая.
Головка бедра (рис. 14) полусферическая, сидит на короткой, слаборазвитой шейке.
Ямка головки расположена эксцентрично на внутреннем крае головки и представляет
собой неглубокое вдавление. Круглая связка впервые упоминается LUCAE (7) следующими словами: «Круглая связка
поднимается как продолжение (капсулы) через вырезку вертлужной впадины на
нижней стороне суставной головки до ее середины, без появления ямки на самой
головке». WELCKER (8), более подробно исследовавший эти
состояния у молодых и взрослых тюленей, пришел к следующим результатам. Круглая
связка начинается от вертлужной вырезки и поперечной связки и доходит до
головки в виде складки умеренной высоты, остающейся соединенной с капсулой. Она
несколько шире на своем бедренном конце и имеет закругленный, слегка утолщенный
свободный край. Я также нашел нечто подобное на представленном скелете. Поэтому
складчатую круглую связку у обыкновенного тюленя следует рассматривать как
правило. Противоположное утверждение англичан, вероятно, можно объяснить тем, что
они исследовали мацерированные кости и не заметили небольшую ямку на краю
суставной поверхности головки бедренной кости. У экземпляра серого тюленя я
видел углубление на кости, соответствующее месту прикрепления круглой связки,
гораздо более четко, чем у обыкновенного тюленя.
-----
1)
The pectineus muscle and its nerve-supply. Journal of Anat. and Phys. Oct. 1891
S. 43.
2)
On the osteology of the Chimpanzee and Orang S. 365 f.
3)
On the ligamentum teres. Journal of Anat. and Phys. Vol. VIII S. 293.
4)
The nature of Ligaments. Journal of Anat. and Phys. Vol. XX S. 52.
5)
On the human skeleton S. 521.
6)
Topographische Anatomie Bd. II S. 607.
7)
Die Robbe und die Otter. Abhandlungen der Senckenbergischen naturforschenden
Gesellschaft Bd. VIII S. 359.
8)
Zur Einwanderung der Bicepssehne. Arch. f. Anat. u. Entw. Bd. III S. 231 ff.
-----
За обыкновенным тюленем, вероятно, следует африканский ламантин.
Здесь также констатируется отсутствие связки (HYRTL, (1) SAVORY, (2) SUTTON. (3)) С другой стороны, LUCAE (4) утверждает, что «соответствие как
таза, так и в верхней и нижних конечностей имеются почти полное. Существует
согласие относительно формирования и общих соотношений размеров (между тюленем
и ламантином)». Хотя он прямо не заявляет о наличии ямки на головке, подобной
той, что у тюленя, я думаю, можно сделать отрицательный вывод, что он наверняка
сослался бы на отсутствие ямки и круглой связки, если бы они существовали,
иначе не было бы никакого полного согласия. К сожалению, мне не удалось
рассмотреть скелет ламантина, но я убежден, что здесь также будет найдена ямка
головки. Точно так же я не увидел скелета Otaria (морского
льва / ушастого тюленя).
-----
1)
Beiträge zur angewandten Anatomie des Hüftgelenks. Zeitschrift d. Wiener Aerzte
1846 S. 58.
2)
Journal of Anatomy and Physiology Vol. VIII.
3)
Journal of Anatomy and Physiology Vol. XX.
4)
Die Robbe und Otter S. 371.
-----
Это место, где можно почтить память нескольких животных, которые
хоть и не являются близкими родственниками тюленей, но схожи с ними своим
образом жизни. Я имею в виду выдр (Lutra, Enhydris). У калана Enhydris, об отсутствии круглой связки сообщили SAVORY и SUTTON. Последний
автор говорит, что ему довелось исследовать два свежих экземпляра каланов, но
он не нашел связки. Фактически у Enhydris очень узкая вырезка и лишь небольшая
вертлужная ямка. Бедренная кость своей неуклюжей формой до сих пор очень похожа
на бедренную кость тюленя и ламантина. Шейка развита слабо, голова
полусферическая, без следов ямки, даже краевой. Таким образом, круглая связка у
этого животного, вероятно, отсутствует. Еще дальше от тюленя обитает выдра Lutra vulgaris, новорожденную и почти взрослую особь,
которой мне удалось рассмотреть. Полусферическое суставное гнездо смотрит почти
прямо наружу. На ее медиовентральной окружности лежит вертлужная вырезка,
ведущая в вертлужную ямку. Последняя еще мала по отношению к суставной
поверхности, но вырезка заметно широка. Бедренная кость у выдры очень похожа на
знакомую форму (рис. 15). Полусферическая головка соединена с диафизом хорошо развитой
шейкой. Четко выраженная ямка головки эксцентрично лежит на внутренней
окружности головки в виде бухты, выступающей от края. Круглая связка (рис. 17)
начинается двумя сильными ветвями от двух краев вертлужной вырезки. Между двумя
ножками имеется более тонкая соединительнотканная мембрана. В начале круглая связка
имеет ширину почти 8 мм. С внутренней поверхностью капсулы она соединена
брыжеечным дубликатурой. По мере продвижения к головке складка круглой связки
сужается, но выступает дальше в сустав. В районе ямки головки связка еще имеет
ширину 3 мм, высота складки у головки около 5 мм. Синовиальное удвоение вблизи
головки значительно тоньше, чем на периферии. Длина заднего колена круглой
связки 10 мм, переднего немного длиннее. Это условия для почти взрослого
животного. У новорожденной выдры связка устроена так же, как и у взрослой. Что
поражает, так это ее краткость и широта. Ширина составляет 2,3 мм при диаметре
суставной головки 5,5 мм, тогда как у взрослого животного соответствующие
размеры составляют 3,6 мм и 12,6 мм. Наиболее обширными движениями в суставе
являются отведение и приведение по LUCAE (1) = 135°, при этом экскурсия при
сгибании и разгибании составляет 112, при ротации 90°-100°. При этом у тюленя
отведение и приведение составляют 106°, сгибание и ротация 60° каждый.
4. Еж. Суставная впадина, включая окружающий ее хрящевой лимб,
немного больше полушария. Край кости прерывается вертлужной вырезкой,
продолжающейся в вертлужную ямку, простирающуюся до середины лунки. Вырезка
перекрывается поперечной связкой. Ямка вертлужной впадины содержит
соединительную ткань, богатую жиром и сосудами. Головка бедра также
представляет собой участок сферы. Она соединена с последней шейкой, отходящей
от стержня под тупым углом. Поверхность головки идеально гладкая. Лишь в ее
центре иногда можно увидеть или почувствовать очень маленькую шероховатость или
возвышение. Головка бедренной кости немного выступает за пределы большого
вертела. Круглой связки у ежа нет, как уже говорили GEGENBAUR (2) и LECHE (3). Я также не обнаружил никаких следов
связки в нескольких неповрежденных экземплярах, которые я исследовал.
-----
1)
Die Robbe und Otter.
2)
Ueber den Ausschluss des Schambeins von der Pfanne des Hüftgelenks. Morph.
Jahrb. Bd. II 1870 S. 232.
3)
Zur Anatomie der Beckenregion der Insectivoren. Konliga svenska
vetenskaps-akademiens handlingar 1882/83 Nr. 4 S. 12.
-----
Исключение составила лишь одна еще не взрослая самка ежа. Здесь
также соединительная головка и гнездо были такими, как описано выше. Однако был
обнаружен прикрепленный к ткани вертлужной ямки соединительнотканный тяж
шириной 1 мм и длиной 4,5 мм, который начинался у вертлужной вырезки и
заканчивался свободно. Вышеупомянутый горб был более четко развит на голове.
Выводы были одинаковыми с обеих сторон. По-видимому, мы имеем здесь дело с
круглой связкой, имеющей нормальное происхождение и правильное положение, но
уже не связанной с головкой. Но еще более поразителен тот факт, что мне удалось
определить у ежа плод. Мне посчастливилось родить два плода ежа размером 45 мм.
Осмотреть длину крупа и морды. В суставах мне удалось обнаружить как
макроскопически, так и микроскопически на серийных срезах полностью развитую
круглую связку, которая прикреплялась в центре головки бедренной кости (рис.
5). – После ежа здесь можно упомянуть еще несколько насекомоядных, поскольку
они, возможно, смогут помочь решить поставленную перед нами задачу. Тенрек Centetes ecaudatus по впадине и головке совершенно похож
на ежа, за исключением сильно развитой круглой связки явно треугольной формы.
Такая же точно заостренная, но сильная, почти по центру головы. Сорекс Sorex vulgaris также имеет сферическую лунку и
соответствующую головку со вставленной в центре относительно прочной круглой
связкой. С другой стороны, особые условия мы находим у крота Talpa europaea. Здесь впадина не имеет привычной
полусферической формы, а выступает немного дальше над головкой спереди и сзади,
но с уменьшенной кривизной. С другой стороны, на ней видно неглубокое
углубление у верхнего края и более глубокое углубление у нижнего края.
Последняя соответствует incisura acetabuli, которая, однако, не ведет в ямку,
поскольку все дно лунки гладкое и костное. В соответствии с формой гнезда не
шаровидна и форма суставной головки, отделенной от стержня очень слабо развитой
шейкой. Скорее, он напоминает поперечный цилиндр или, точнее, эллипсоид. Головка
имеет хрящи на верхней, передней и задней сторонах. Большой вертел
непосредственно соединяется латерально, а прочная круглая связка прикрепляется
с медиальной стороны. Однако она не располагается свободно в суставе, а
помещается внутри сустава. Это выступающая складка нижней стенки капсулы. Она
начинается от двух краев вертлужной вырезки и прикрепляется к головке по линии,
начинающейся в центре медиальной поверхности головки и идущей вниз к малому
вертелу. Соответственно, у небольшой группы насекомоядных мы имеем наиболее
своеобразные модификации в отношении круглой связки. Обычно мы видим его
развитым у Sorex и Centetes в виде складки, выступающей в сустав у Talpa, и
совершенно отсутствующим у Erinaceus во взрослом состоянии.
Животных, о которых сейчас пойдет речь, можно разделить на три
группы. Первые — сумчатые, вторые — ехидны и утконосы, третьи — неполнозубые. У
кенгуру Macropus giganteus MECKEL (1) сообщает об отсутствии ямки головки. К сожалению,
мне не удалось осмотреть свежего кенгуру, но я нашел четкую вырезку и заметно
большую вертлужную ямку на нескольких скелетах, в том числе на одном из Macropus giganteus. Характерной особенностью гнезда
является то, что его верхний край очень сильно выступает наружу, поэтому
уровень входа в сустав сильно наклонен. В любом случае на головке
полусферического сустава видны лишь весьма сомнительные остатки ямки, если она
вообще есть. Это снова один из тех случаев, когда наблюдения за мацерированной
костью недостаточно, и необходимо провести контрольные исследования на свежем
образце. Мне даже не удалось изучить скелет прыгуна [Весенний заяц], но можно
предположить, что условия очень схожи с ситуацией у кенгуру. У Perameles (бандикуты)
и Didelphys (опоссум) я обнаружил прочную круглую связку.
-----
1)
System der vergleichenden Anatomie II. Bd. II. Abth.
-----
Тазобедренный сустав ехидны и Ornithorhynchus (утконоса)
отличается отсутствием вырезки и вертлужной ямки. Однако суставы имеют
индивидуальные различия, требующие отдельного обсуждения. У Ornithorhynchus paradoxus впадина (рис. 12) непосредственно смотрит
наружу. Головка бедренной кости (рис. 13) является прямым продолжением диафиза,
медиально и латерально от него располагаются два вертела одинакового размера.
Головка – это не совсем полусфера, бедренная кость в естественном положении
направлена совершенно прямо наружу. Ямка головки отсутствует. Мне удалось
изучить спиртовой препарат из Echidna hystrix. Вертлужная впадина с хрящевым лимбом
не полностью полушаровидная, а представляет собой лишь шаровидный сегмент.
Костное дно лунки имеет в центре отверстие, закрытое соединительнотканной
оболочкой. Головка бедренной кости прикрепляется непосредственно к оси диафиза
посередине между двумя вертелами. Она охватывает чуть больше половины сферы,
особенно потому, что суставная поверхность продолжается наружу по направлению к
большому вертелу. С другой стороны, кривизна не такая равномерная, как у сферы.
Ямка головки и признаки круглой связки в суставе отсутствуют. Впадина не совсем
покрывает половину головки. Бедренная кость смотрит наружу из лунки в
поперечном направлении.
Отсутствие круглой связки, вырезки вертлужной впадины и ямки
головки у однопроходных известно давно (MECKEL, OWEN и др.) также отмечают отсутствие
круглой связки у Echidna setosa.
В отношении эдентатов (Edentaten) данные в литературе расходятся. По тем
же данным, у трехпалых линивцев (Bradypus) и двупалых линивцев (Choloepus) круглая связка отсутствует. Choloepus имеет сравнительно прямую, обращенную
наружу, слегка наклоненную впадину, лишь небольшую вырезку и ямку вертлужной
впадины. Головка бедра полусферическая, обращена срединно и вверх, воротника
нет, головка сидит на небольшом выступе на внутренней части диафиза. У
муравьеда (Mymecophaga) я обнаружил ямку головки. По словам WELCKER (2), связка
находится у броненосца (Dasypus). У Dasypus villosus и peba я обнаружил ямку головки, примыкающую к
краю суставной поверхности. У Dasypus novemcinctus с помощью спиртового
препарата я обнаружил круглую связку в виде складки, выступающей внутрь
сустава. Неполовозрелое животное длиной 65 см имело впадину, которая простиралась
довольно далеко над суставной головкой сзади, вырезкой и ямкой вертлужной
впадины. От последней короткая прочная круглая связка поднималась горизонтально
наружу к внутренней части головки сустава, где она прикреплялась к серповидной
ямке головки. Суставная головка была полусферическая; только с медиальной
стороны гладкая поверхность прерывалась вышеупомянутой ямкой головки. Головка
является прямым продолжением стержня, лишь немного отклоняясь внутрь. Его
увенчивает очень мощный большой вертел. Круглая связка имеет ширину 4 мм, длину
4,5 мм и такую же высоту. По MECKEL (3) у ящеров (Manis) отсутствует вырезка вертлужной
впадины, по OWEN (1) связка отсутствует, а по WELCKER 2) она присутствует. У Manis javanica я обнаружил очень маленькую вырезку
вертлужной впадины, но не ямку головкиs. По данным WELCKER (2), трубкозуб (Orycteropus) имеет круглую связку.
Чтобы ознакомиться с более простыми формами суставов, я
исследовал тазобедренный сустав некоторых рептилий, особенно потому, что SUTTON
(4) соединяет круглую связку с мышцей, обнаруженной у рептилий (M. ambiens). Я изучал суставы гаттерии (Hatteria), черепахи (Emys)
и аллигатора (Alligator). В целом я нашел схожие условия для
всех трех рептилий. У гаттерии суставная лунка образована всеми тремя костями
таза равномерно и закрыта от полости таза. Он смотрит прямо вбок и имеет не
полусферическую, а эллиптическую форму, продольная ось параллельна оси
туловища.
-----
1)
On the osteology of the Chimpanzee and Orang.
2)
Ueber das Hüftgelenk. Zeitschr. f. Anat. u. Entw. 1876.
3)
System der vergleichenden Anatomie Bd. II Abth. II.
4)
The ligamentum teres. Journal of Anat. and Phys. Vol. XVII.
-----
Точно так же головка бедренной кости не сферическая, а
напоминает уплощенную в дорсо-вентральном направлении цилиндрическую часть.
Поверхность, покрытая хрящом, сужается вперед и назад, так что фактически становится
эллипсоидной. Позади головки на границе с диафизом имеется сильный мышечный горб.
В капсульной связке как на дорсальной, так и на вентральной стороне имеются
укрепляющие тяжи Lig. accessorium dorsale et ventrale. Каждый из них состоит из передней и задней ножки (рис. 10).
Передняя ножка вентральной связки начинается от латерального лобкового
отростка, где находится Mm. ambiens и pubi-tibialis (GADOW (1)). Задняя ножка начинается от
заднего конца вертлужной впадины из бугорка, принадлежащего седалищной кости.
Оба тяжа связки сходятся, образуя небольшую ямку, лежащую под серединой
вентрального края верхнехрящевой суставной поверхности. Обе части дорсальной
связки несколько прочнее и возникают несколько ближе друг к другу: переднее от
передней, а заднее от задней окружности лобковой впадины. Точка его прикрепления
лежит непосредственно напротив точки крепления вентральной добавочной связки.
Судя по только что данному описанию суставных поверхностей и
связок, тазобедренный сустав Hatteria обычно представляет собой угловое соединение. Бедренная
кость направлена поперечно наружу от таза и перемещается вокруг вертикальной
оси в горизонтальной или слегка наклонной плоскости. Движения преимущественно
сгибательные и разгибательные. Отведение и приведение, а тем более ротация,
по-видимому, практически невозможны из-за устройства сустава.
-----
1)
Beiträge zur Myologie der hinteren Extremitäten der Reptilien. Morph. Jahrb. Bd. VII.
-----
Нечто подобное можно наблюдать и у черепахи. Впадина (рис. 6)
выраженная трехлопастная с передней, задней и верхней частью. Выступ,
соответствующий трем составляющим его костям, и три углубления между ними,
соответствующие швам между отдельными костями. Впадина изящно направлена
вбок; ее продольная ось проходит сзади вперед, от заднего углубления до
выступа лобковой кости. Сзади впадина расширяется к заднему и верхнему выступу,
а к переднему сужается. Головка бедренной кости (рис. 7) сидит на диафизе,
плавно изогнутом вперед и относительно которого довольно резко загнута. В
продолжении диафиза позади головки имеются два вертела и между ними вертельная
ямка. Суставная поверхность наиболее широка посередине, но сужается назад и
вперед, больше кзади, чем кпереди. Поэтому он напоминает часть поверхности эллипса.
Самая длинная ось этого овала параллельна оси тела, когда бедро находится в
естественном положении. Капсульная связка укреплена добавочными связками. Из
двух ветвей вентральной добавочной связки передняя берет начало от лобковой
кости, а задняя – от седалищной кости. Оба сходятся к середине вентрального
края головки и вставляются в ямочку, в которую открывается небольшой гребень,
отходящий от вентрального вертела. Два колена дорсальной добавочной связки
разделены не так резко, как у Hatteria. Передний исходит из подвздошно-лобковой вырезки, задний
— из подвздошного бугорка впадины. Они прикрепляются посередине дорсального
края суставной головки. У черепахи (Emys) движение еще более ограничено, чем у гаттерии
(Hatteria), из-за
брюшного и спинного щитков; оно почти полностью состоит из сгибания и
разгибания.
Несколько иная ситуация с аллигатором. Здесь впадину образуют
только подвздошная и седалищная кости, каждая из которых направляет друг к
другу задний и передний отростки (рис. 8). Однако полностью достигают друг
друга только задние отростки, а передние соединяются связочной массой.
Основание впадины не закрыто костями, как у черепахи и гаттерии, а открыто, как
у птиц и ехидны. В отверстии натянута мембрана. Бедренная кость (рис. 9) в
целом аналогична черепаховой, только менее изогнута; мышечные бугры менее
выражены, а вся фигура стройнее и изящнее. Голова представляет собой часть
сжатого в дорсо-вентральном направлении цилиндра, кривизна которого спереди
немного выходит за пределы стержня. Добавочные связки вставлены посередине
сплющенных сторон головки. Вентральная состоит из двух концов (рис. 11), из
которых передний, значительно более мощное, возникает из связочной массы между
подвздошной и седалищной костью, заднее - от Limbus cartilagineus вблизи заднего конца впадины. Два конца
дорсальной связки сильнее, чем вентральной. Передний начинается широко от
передней части подвздошной лунки и, несколько сужаясь, спускается назад в
небольшую ямку посередине латеральной окружности головы. Оно охватывает в своем
происхождении передний отдел задней ножки, у места прикрепления — всю заднюю
ножку. Последняя возникает из заднего отдела подвздошной лунки и продолжается
своим задним краем в своеобразную хрящевую губу, дополняющую лунку. Она спрятана
в упомянутой выше ямке в передней части бедра. Задняя дорсальная связка тянется
спереди назад и изнутри наружу и, следовательно, представляет собой тормозную
связку для вращения назад [внутрь] и приведения при разгибании бедра. С другой
стороны, если бедренная кость находится под прямым углом или умеренно согнута,
возможно приведение, и хорошо видно, как при этом движении происходит
перемещение вентральной добавочной связки через нее.
Начальная точка прилежит к внутренней части шва. По устройству
суставных поверхностей и мышц основными движениями аллигатора являются сгибание
и разгибание, но возможны также отведение и приведение, тогда как вращательные
движения совершенно невозможны.
Сравнение.
Мы рассмотрели выше тазобедренные суставы млекопитающих,
поскольку они представляют собой особенность по отношению к круглой связке, т.е.
такие, у которых связка либо выступала в виде складки, либо была рудиментарно
развита, либо совсем отсутствовала. Ибо отсюда мне казалось, что наиболее
возможно получить достаточное объяснение смысла обычного состояния. Далее
последовало описание более простых форм тазобедренного сустава, встречающихся у
рептилий, чтобы получить определенную отправную точку для сравнения. Я
намеренно оставил птиц за пределами своего рассмотрения, во-первых, потому, что
у меня не было достаточного материала, а во-вторых, потому, что они
представляют собой совершенно особую серию разработок. Здесь следует только
отметить в целом, что обычно имеется круглая связка, которая начинается от
нижней окружности отверстия впадины и распространяется горизонтально наружу к
центру головки бедренной кости. Но некоторые вариации, похоже, встречаются и
среди птиц. Потому что в то время, как например, хотя у страуса имеется необычайно
глубокая ямка на головке, я не смог обнаружить ее у нанду (Rhea),
эму (Emu) или казуара (Casuar).
В целом, я думаю, можно предположить следующий ход развития от
рептилий к ряду млекопитающих и к человеку. У рептилий тазобедренный сустав
представляет собой преимущественно угловой сустав с плоской впадиной и более
или менее цилиндрической головкой сустава. Продольная ось гнезда и сустава
параллельна оси тела. Бедренная кость выступает наружу из туловища под прямым
углом. Ось вращения сустава вертикальная, а его дорсальный и вентральный концы
укреплены коллатеральными связками, как это обычно бывает в шарнирных суставах.
Движения обычно ограничиваются сгибанием и разгибанием, при этом бедренная
кость движется в горизонтальной плоскости, слегка наклоненной наружу. У черепах
любые другие движения исключаются брюшным и спинным щитками, тогда как у
аллигаторов возможны относительно обширные отведения и приведения. Эту
подвижность нельзя, конечно, сравнивать с богатством движений тазобедренного
сустава млекопитающих, особенно хищных.
Появление круглой связки связано с преобразованием углового
сустава рептилий в шаровой сустав млекопитающих и с обусловленным этим
увеличением свободы движений. Я представляю себе эту трансформацию следующим
образом. Сначала бедренную кость приводят. Тогда в суставе возможны движения
вокруг двух взаимно перпендикулярных осей за счет добавления отведения и
приведения к сгибанию и разгибанию, которые преобладают у рептилий. Однако это
обязательно предполагает изменение суставных поверхностей, которые должны более
или менее приближаться к сферической форме. При аддукции участки головки бедра,
ранее находившиеся вне лунки, перемещаются в нее и используются для образования
суставной поверхности. Это те части, которые первоначально лежали на
поверхности вентрального края ранее цилиндрической головки сустава, т.е.
вентральные прикрепления капсулы, особенно вентральной добавочной связки. Точка
прикрепления связки перемещается в сустав и таким образом шлифуют саму связку.
Для увеличения головки сустава используются только части, расположенные впереди
и позади места прикрепления связки, где капсульная связка прикрепилась
несколько глубже и изначально была тоньше. Вентральная или медиальная
добавочная связка, как ее теперь следует называть, образует складку,
выступающую в сустав и соединяющуюся с капсулой посредством дублирования
синовиальной оболочки. Пока сгибание и разгибание, а также отведение и
приведение являются основными движениями в суставе, связка больше не изменяется.
Однако если добавить активность обширных вращательных движений, головка
попытается сместиться под связку и в конечном итоге синовиальное удвоение,
соединяющее связку с капсулой и частью головы, расположенной ниже ямки головы,
будет освобождено. Это стадия свободной круглой связки, какой мы ее знаем у
подавляющего большинства млекопитающих. В конечном итоге может исчезнуть и
прикрепление связки к головке и даже остальная часть связки, лежащая в лунке,
может подвергнуться резорбции. Таким образом, как мы вскоре увидим, можно
объяснить некоторые случаи отсутствия круглой связки.
С трансформациями впадины связана также миграция вентральной
добавочной связки в сустав. В целом впадина сохраняет исходное положение и
направление наружу даже у млекопитающих, лишь слегка наклоняя ее плоскость к
горизонту. Однако приведение бедренной кости и превращение ее головки в шар
должно сопровождаться и соответствующей модификацией лунки. Но так как, как я
уже говорил, положение впадины в целом остается прежним, то части, которые
ранее находились под ней, приходится шлифовать. Здесь также для увеличения
суставной поверхности используются только те части, которые лежат перед или
позади начала добавочной связки (круглой связки), в то время как сама связка
создает борозду между ними (вырезка и вертлужная ямка). Это придает суставной
поверхности кольцевую форму вместо сферической, которая сохраняется, даже если
круглая связка подвергается резорбции.
Помимо только что описанной, существует и вторая возможность
ремоделирования тазобедренного сустава. В ходе описанного процесса впадина и суставная
головка меняют свое первоначальное позиционное соотношение друг с другом: по
мере прогрессирования приведения новые части медиальной стороны головки
включаются в сустав, а лунка продолжает формироваться на его нижней окружности.
Впадина и головка могут меняться по мере приведения, также сохраняя свои
взаимоотношения. Однако в этом случае после завершения приведения впадина будет
выглядеть иначе, чем в первом случае. Потому что гнездо теперь будет направлено
не наружу, а вниз: сферическая форма достигается за счет расширения его к
боковой части. Головка сустава не расположена, как в первом случае, на
медиальной стороне диафиза бедра, соединена с ним более или менее выраженной
шейкой, а лежит в прямом продолжении диафиза. В этих обстоятельствах миграция
медиальной добавочной связки и развитие круглой связки не происходит вообще или
происходит в очень незначительной степени. Таким образом, тазобедренный сустав
создается без круглой связки, а также без вырезки и ямки вертлужной впадины.
Таким образом, этот способ образования почти противоположен первому.
Среди млекопитающих мы действительно находим представителей двух
только что описанных типов изменения формы тазобедренного сустава. Проще всего
ситуация с однопроходными. Впадина смотрит наружу и немного вниз. Бедренная
кость выступает довольно поперечно от таза, головка лежит в продолжении тела.
Таким образом, все устройство очень похоже на устройство рептилий. Это индифферентная
стадия, начиная с которой развитие может идти в том или ином направлении.
Конечно, здесь еще отсутствуют вертлужная вырезка и круглая связка.
Первую серию развития мы узнаем, сравнивая тазобедренные суставы
тюленей, выдр и барсуков (рис. 14, 15, 16) или любого другого хищного
животного. У тюленя бедренная кость выступает почти под прямым углом из
туловища, головка бедренной кости лежит почти прямо на продольной оси кости.
Основным движением сустава при плавании является отведение и приведение,
которое по LUCAE
(1) составляет 106°, тогда как сгибание и разгибание, а также ротация возможны
только в пределах 60°. Хотя положение бедренной кости по отношению к туловищу
все еще перпендикулярно, мы еще видим небольшую вырезку вертлужной впадины и
круглую связку, хотя и слабо развитую, и пристеночную, которая, очевидно,
представляет собой часть капсулы, включенную в сустав с помощью движений
отведения и приведения. Головка сустава все еще круглая, поскольку, кроме
этого, основного движения, возможны и другие движения в суставе. Сделав шаг
дальше, мы видим, как все эти изменения развиваются у выдры. Бедренная кость и
лунка имеют почти обычную форму. Вырезка, ямка вертлужной впадины, шейка бедра,
все хорошо развито. Круглая связка сильно развита, но еще прикреплена к стенке
и значительно выступает в сустав. Ямка головы соединяется не непосредственно с
краем суставной поверхности, а через синовиальную дубликатору, идущую от нее к
капсуле. Это синовиальное удвоение, опосредующее соединение между связкой и
капсулой, становится выше и тоньше по мере приближения к месту прикрепления
связки и в конечном итоге становится совершенно прозрачным. Движения у выдры
гораздо свободнее, чем у тюленя, но и здесь они в основном состоят из отведения
и приведения за счет плавательного движения. У наземных хищников, у которых
движения происходят одинаково вокруг всех трех осей бедренной кости, соединение
круглой связки с капсулой и поверхностью головки разрыхлено вплоть до места
прикрепления к ямке и связка свободна.
-----
1)
Die Robbe und Otter 1872.
-----
WELCKER (1) уже приводил нам несколько примеров
второго ряда развития тазобедренного сустава и круглой связки. Бегемот имеет
тазобедренный сустав с горизонтальными суставными поверхностями и суставную головку,
поднимающуюся вертикально по оси бедренной кости. (То же самое сказано и о Megatherium). Вырезка здесь отсутствует и ямка вертлужной впадины и ямка
головы. Они здесь только латеральные. Части головки и впадины можно
использовать для изменения формы сустава. Но эти формы также связаны с обычными
переходами. У слонов и носорогов уже имеется намек на вырезку вертлужной
впадины. С другой стороны, вертлужная впадина и головка все еще отсутствуют;
суставные поверхности сильно опущены к горизонту. С другой стороны, у дамана (Hyrax),
похоже, уже есть пристеночная круглая связка. По WELCKER (1 с.), у
тапира на ювенильной стадии имеется пристеночная круглая связка, тогда как у
взрослого животного связка свободна. По строению суставов тапир еще очень
близок к только что описанным животным, так как впадина имеет большой наклон, и
бедренная кость имеет слабо развитую шейку, но это уже переход к лошади, у
которой еще видна очень латерально вставленная круглая связка, которая еще
свободна в состоянии плода, в то время как суставная впадина смотрит косо
наружу. Что касается своеобразной укрепляющей пряди круглой связки у лошадей,
я, к сожалению, могу только сказать, что нашел ее полностью развитой и в
характерном положении у плода. Мне кажется, он указывает на мышцу, которая
когда-то шла от живота вниз к бедру.
-----
1)
Ueber das Hüftgelenk. Zeitschrift f. Anat. u. Entw. 1876.
-----
К сожалению, мне не удалось осмотреть кого-либо из родственников
лошади в свежем виде и, возможно, получить представление об этой загадочной
структуре. Потому что я уже доказал, что оно не соответствует сухожилию M. ambiens, как думает SUTTON (1).
-----
1)
The ligamentum teres. Journal of Anat. and Phys. Vol. XVII.
-----
В группе насекомоядных мы встречаем представителей всех
модификаций круглой связки: пристеночную с аналогичным строением сустава у крота,
свободную у бурозубки (Sorex) и танрека (Centetes). У ежа нет круглой связки. Но ее недостаток здесь
нельзя объяснить так, как у упомянутых ранее животных. Потому что у ежа есть
четкая вырезка и ямка вертлужной впадины, чего нет у ехидны, утконоса и
бегемота. Я также уже упоминал, что в одном случае я обнаружил в вертлужной
ямке тяж соединительной ткани, напоминающий круглую связку, но не связанный с
головкой. В середине поверхности мыщелка я наткнулся на небольшой бугорок,
который легко можно было рассматривать как точку прикрепления связки, лежащей в
вертлужной впадине. Если эта находка позволяла предположить, что мысль об
объяснении отсутствия круглой связки у ежа резорбцией была очевидна, то это
подтверждалось исследованием в состоянии плода. Как уже говорилось, в суставах
двух плодов ежей длиной 45 мм, у которых в бедре только начиналось окостенение,
а кости таза были еще полностью хрящевыми, я обнаружил хорошо развитую круглую
связку, прикрепляющуюся по центру к голове (рис. 5). Суставная щель в это время
уже полностью сформирована, и головка и лунка представляют собой уменьшенное
изображение их развитого состояния. Я не могу сказать, когда здесь исчезнет
связка, так как в моем распоряжении не было более развитых плодов или молодых
экземпляров ежей. В любом случае фактом является то, что у ежа образуется
круглая связка. Этим объясняется совершенно малоизвестный ранее факт отсутствия
круглой связки у ежей просто как утрата органа, присутствующего в состоянии
плода. Таким образом, однопроходные с одной стороны и еж с другой образуют
полюса филогенетического эволюционного ряда круглой связки. У них круглая
связка еще не вросла в сустав; у ежа прежний отдел капсулы, ставший
незначительным вследствие ее миграции в сустав, еще создается, но в ходе
развития вновь исчезает, поэтому что, как правило, у взрослого животного нет
признаков наличия круглой связки. Пристеночная круглая связка крота и свободная
связка бурозубки представляют собой переходные стадии между этими двумя
крайностями. Так и по отношению к круглой связке и всему тазобедренному
суставу, как это часто бывает, очевидно своеобразное центральное положение
насекомоядных среди млекопитающих, что приводит к наиболее разнообразным
группам.
В самом деле, я считаю результаты обследования ежа пригодными
для более общего применения и считаю, что у различных животных отсутствие
круглой связки можно истолковать таким образом как регрессию. Сюда, в
частности, относится орангутан, у которого отсутствие круглой связки раньше
было весьма заметным, как и у других антропоидов. Я уже собрал в литературе
несколько сведений, сообщающих о редком появлении связки у оранга, а также об
исключительном ее отсутствии у других антропоидов. Эти факты, должно быть,
показались даже «странными», как совершенно справедливо замечает WELCKER (1). Но после того, как мы поняли, как можно объяснить
отсутствие ее у ежа, нам стало понятно и ее поведение антропоидов. У оранга,
как и у ежа, связка обычно уже не развивается, но все равно создается. По
крайней мере, это подтверждается ее периодическим присутствием у взрослых
животных. И то, что обычно встречается у орангов, кажется, встречается здесь и
там в качестве исключения у других антропоидов.
-----
1)
Ueber das Hüftgelenk. Zeitschr. f. Anat. u. Entw. 1876.
-----
В настоящее время остается ряд животных с отсутствием круглой
связки, у которых я не могу с уверенностью сказать, чем это можно объяснить.
Вероятно, все они относятся к типу ежей. Это, безусловно, верно для змей (Enhydris), где также имеется очень маленькая
вырезка вертлужной впадины, но нет ямки головы. У прыгающих бандикутов (Springbeutler) я уже объяснил трудности, возникающие при исследовании скелета.
В литературе об эдентатах (Edentaten) имеются противоречия, которые мне не
удалось полностью прояснить в ходе моих исследований. Возможно, они лишь
кажущиеся и могут быть истолкованы так, что у некоторых эдентатов круглая связка
отсутствует всегда, у других — иногда. Дальнейшие исследования на самом свежем
материале должны заполнить этот пробел. Как уже упоминалось, у броненосца Dasypus novemcinctus я обнаружил связку в виде складки.
Однако мне кажется гораздо более важным привести ряд фактов,
доказывающих не столь уж редкую атрофию круглой связки у человека. Как
известно, почти в каждом учебнике по анатомии при описании круглой связки
читаешь, что эта связка у человека иногда отсутствует, иногда еще добавляя, что
это не ограничивает функцию сустава. Но PALETTA (1) уже предоставил более подробную
информацию по этому поводу. Заявив, что он несколько раз наблюдал дефицит
круглой связки, он продолжил: «Quod ligamentum, ubi desideratur, rubescens quaedam macula in capitis Summitate Observatur, cui tenuis supertenditur membrana locum designans, in quem vinculum teres immitti debuisset, acetabuli autem fovea, ex qua ligamenti radices educuntur, vix quidquam nisi informis pinguedo reritur» [У связки там, где она отсутствует,
наблюдается некое красноватое пятно на вершине головки, над которым натянута
тонкая перепонка, отмечающая место, в которое должна была вставляться связка, и
отверстие вертлужной впадины, из которого выходят корни связки, почти ничего
содержат, кроме бесформенного жира]/ То же самое приводитcz и в другой литературе об отсутствии
круглой связки (CALDANI, (2) SANDIFORT, (3) SALZMANN, (4) BONN, (5) GENGA, (6) HUMPHRY (7)) только утверждает: «Может быть отсутствующая, без
какой-либо особой слабости сустава, возникающей в результате ее отсутствия».
Напротив, SAVORY
(8) описывает два тазобедренных сустава с отсутствующей круглой связкой из
музея больницы Св. Варфоломея следующими словами: «В каждом суставе круглая
связка полностью отсутствует. Капсула каждого в порядке и не имеет признаков
заболевания. В обычном положении прикрепления круглой связки в головке
бедренной кости имеется глубокая впадина, а чуть выше нее хрящ каждой бедренной
кости слегка рассасывается». LANGER (9) также признает: «Однако мне
известны и случаи, но только у старых людей, когда связка полностью
отсутствовала и ямка бедра и вертлужная впадина были покрыты лишь
соединительной тканью». Прошлой зимой мне посчастливилось наблюдать пять
случаев отсутствия круглой связки у людей, частью во время подготовительных
упражнений, частью во время курсов операций, причем случаи такого рода, что
вполне объясняют это поразительное явление. Самый красивый из моих образцов
принадлежал удивительно сильному мужчине средних лет, который обратился в
местную хирургическую клинику из-за стенокардии (Angina Ludovici) и умер через несколько дней. В правом
тазобедренном суставе полностью отсутствовала круглая связка. Капсула была
совершенно цела, в частности, не было никаких признаков предшествующего
разрыва. После вскрытия капсулы суставная головка оказалась совершенно нормальной
и полностью покрытой хрящом; капсула соответствовала обычному состоянию. Ямка
головки располагалась в нормальном месте в виде овальной неглубокой ямки с
самым длинным диаметром 8 мм. Основание ее было совершенно гладким, но хрящевой
покров в этом месте был тонким, так что основание просвечивало синевато-красным
цветом. Вертлужная впадина и ее хрящевая оболочка также были полностью
неповрежденными. Сильно васкуляризированный тяж синовиальной ткани прошел через
вертлужную вырезку и заполнил вертлужную ямку. Круглая связка полностью
отсутствовала.
-----
1)
Exercitationes pathologicae. Mediolani 1820 S. 68/69 und Deutsches Archiv für
die Physiologie von Meckel Bd. VI S. 341.
2)
Ex libris 26. Maji 1786.
3)
Observat. anat. pathol. lib. III cap. X.
4)
Haller. Diss. anat. vol. VIII.
5)
Thesaurus oss. morb.
6)
Anat. chirurg.
7)
On the human skeleton S. 521.
8)
On the ligamentum teres. Journal of Anatomy and Physiology Vol. VIII.
9)
Ueber das Gefässsystem der Röhrenknochen. Denkschriften der k. Akademie der
Wissenschaften zu Wien Bd. 35 S. 23.
-----
Больше я такого изысканного случая не встречал. На остальных
экземплярах все остатки связки разной толщины, на голове преимущественно лишь
несколько соединительнотканных нитей длиной в несколько миллиметров или вообще
ничего, тогда как в вертлужной ямке имелись зачатки вертлужной части связки
длиной до 2 см. Только у одного экземпляра, полученного от старухи, хрящ в
непосредственной близости от ямки головы имел небольшое узурирование, явление,
которому нельзя придать никакого значения, если принять во внимание как часто
такое можно увидеть в старых суставах с совершенно неповрежденной круглой
связкой. Однако из полученных данных становится ясно, что отсутствие круглой
связки у человека можно объяснить резорбцией существующей связки, а не
отсутствием прикрепления. Это также подтверждается тем фактом, что, насколько
мне известно, дефицит круглой связки никогда не наблюдался у детей или молодых
людей, а только у взрослых или пожилых людей. Это предположение полностью
подтверждается тем фактом, что в двух моих случаях в суставах на другой стороне
наблюдалась резорбция в самом начале. Связка в целом была нормальной и прочной,
но всего в нескольких миллиметрах от основания головы она, казалось, была
прогрызена на половину ширины. Это, очевидно, указывало на место, где позже
произошло полное разделение. Таким образом, разделение начинается в
непосредственной близости от головки, что соответствует той части бандажа,
которая больше всего меняет положение во время движения. С этим вполне
согласуется и то, что при лишении соединения обычно обнаруживаются очень
короткие остатки связки, еще прикрепленные к головке, а более крупные куски
обнаруживаются во впадине. Если связка наконец полностью резорбируется, то у
человека наблюдается отсутствие круглой связки. Однако, по моему опыту, этот
дефицит связки встречается чаще, чем обычно предполагается (1).
-----
1) Как я уже сказал, я обнаружил 5 случаев за 4-5 недель, затем
снова ни одного в течение длительного времени. Чтобы получить достоверные
значения о частоте этого недостатка, отсутствие круглой связки будет отмечено в
счетных карточках статистики нашего института (см. Anat. Anzeiger № 23 1889 г. и № 20 и 21 1891 г.).
Согласно вышеизложенному, «отсутствие» означает отсутствие внутрикапсулярной
связи между головкой и впадиной. Учитываются также случаи, когда остатки связки
присутствуют на головке или в вертлужной ямке.
-----
Итак, то, что является правилом у ежей и орангов, встречается в
качестве исключения у людей и, как мы можем добавить на основе ранее
сообщенного опыта, у других антропоидов.
Подводя итоги этих исследований, если кратко суммировать историю
круглой связки, можно сказать следующее: Круглая связка — это часть капсулы,
которая у рептилий изначально лежит вне сустава, такая же армирующая полоса, которая
при измененном положении бедренной кости у млекопитающих обычно включается в
сустав, но при определенных условиях остается в виде выступающей в сустав
складки. Попадая в сустав, эта часть капсулы утрачивает свою функцию и поэтому
становится рудиментарной или у некоторых животных исчезает совсем. Под исчезновением
следует понимать резорбцию связки, по крайней мере, присутствующей в системе. Я
не могу с уверенностью сказать, не развивается ли больше круглая связка у
некоторых животных, но, согласно моим исследованиям, это маловероятно. При
определенных условиях связка вообще не входит в сустав, а именно, если
положение бедренной кости такое же, как и исходное (ехидна и утконос), или если
положение впадины по отношению к головке сустава сохранилось, то же, когда
бедренная кость приведена (бегемот). Эти случаи отличаются от случаев с
резорбированной связкой, отсутствием вырезки и ямки вертлужной впадины. Вырезка
и ямка вертлужной впадины образуются только в результате перемещения связки в
сустав, так как обязательно должен быть углубленный участок, в который связка
может внедриться, не нарушая механику сустава. Эти модификации вертлужной
впадины остаются неизменными, даже когда связка сокращается. Таким образом, по
наличию или отсутствию вертлужной вырезки при отсутствии круглой связки можно
будет заключить, существует ли связка еще или нет. Эта точка зрения кажется мне
вполне достоверной. По крайней мере, все случаи, которые мне удалось
рассмотреть более подробно, можно объяснить именно этим. Однако полностью это
подтвердится лишь тогда, когда остатки связки будут обнаружены либо у взрослого
животного, либо у плода ранее упомянутых неполнозубых и других животных,
которых мне не удалось исследовать.
II. Онтогенез круглой связки.
После того, как сравнительно-анатомическое исследование показало
постепенную миграцию круглой связки в тазобедренный сустав, стало очевидным
выяснить, можно ли доказать эту миграцию с точки зрения истории развития. Идея
казалась тем более оправданной, что мы знаем об иммиграции у плода других
структур, лежащих внутри сустава в развитом состоянии, например сухожилия
двуглавой мышцы плечевого сустава. (1) На самом деле, WELCKER (2) тоже давно высказал это
предположение. Однако доказательства, которые он смог привести, были не совсем
убедительными. «При вскрытии бедренной впадины эмбриона десятой недели, у
которого расположение будущей ямки головки бедра (соответствующее сильно
повернутому наружу и согнутому бедренному положению эмбрионов) находилось очень
близко к вырезке вертлужной впадины, оказалось, как будто круглая связка не
свободна со всех сторон, а проходит от стенки к стенки». Позже (3) он обнаружил
круглую фиксированную связку у семимесячного плода с врожденным вывихом
тазобедренного сустава. Наблюдение HYRTL (4) складчатой круглой связки у
взрослых людей также должно было привлечь внимание к этому моменту, тем более
что доступные на сегодняшний день исследования развития (SCHUSTER, (5), VARIOT (6) и др.) не учитывают это обстоятельство.
В качестве материала я использовал эмбрионы мыши размером 13,5
мм, эмбрионы овец размером 20 мм и эмбрионы человека размером почти 30 мм. Вся
область тазобедренного сустава каждый раз рассекалась на несколько срезов.
Более молодые стадии у человека исследовали только HENKE и REYHER (7)
(18-20 мм) и SCHUSTER (1 с.) (22 мм). Первые лишь очень кратко отмечают, что у плода
размером 18-20 мм впадина с вогнутостью охватывает шаровидную головку бедренной
кости.
-----
1) Welcker: Die
Einwanderung der Bicepssehne. Arch. f. Anat. u. Entw. 1878.
2) Ueber das
Hüftgelenk. Zeitschr. f. Anat. u. Entw. 1878 S. 76.
3) Die Einwanderung
der Bicepssehne. Arch. f. Anat. u. Entw. 1878 S. 41.
4) Topographische
Anatomie Bd. II S. 607.
5) Zur
Entwicklungsgeschichte des Hüft- und Kniegelenks. Mittheilungen aus dem
embryol. Institut zu Wien Bd. I 1880.
6) Développement
des cavités et des moyens d'union des articulations. Thèse pour l'agrég. Paris
1883.
7) Studien über die
Entwicklung der Extremitäten. Sitzungsberichte der k. Akademie der
Wissenschaften zu Wien Bd. LXX Abt. 3.
-----
Впадина отделена от головки бедра, состоящей лишь из
относительно крупных клеточных тел, еще не развившихся в хрящевые клетки, зоной
мелкоклеточных образований (с. 230). HENKE и REYHER ничего не упоминают о круглой связке,
но говорят, что «шейка бедренной кости и вертел соответствующего размера». SCHUSTER дословно подтверждает последнее для
своего эмбриона размером 22 мм. В других отношениях он также внимательно
следует HENKE
и REYHER, но более
подробно останавливается на тазобедренном суставе. Нас особенно интересуют
следующие сведения: «Выпуклая головка бедра имеет значительное уплощение в
месте вершины и желобовидное углубление по ходу круглой связки» (с. 202). Он
обнаруживает первую стадию развития связки у эмбриона кролика длиной 15 мм,
вышедшую из промежуточной зоны путем гистологического отделения.
Поскольку мои самые молодые животные и человеческие эмбрионы
развивались примерно одинаково, я могу ограничиться описанием последних. У
самого маленького эмбриона, с длиной от темени до крестца почти 30 мм и еще
полностью хрящевыми бедренной костью и бедренной костью (т. е., вероятно, в
конце второго месяца), тазобедренный сустав уже заранее сформирован во всех
своих существенных компонентах, но еще полностью отсутствует суставная щель.
Ткани, из которых состоит сустав, также уже дифференцированы. Суставная лунка,
как и головка бедренной кости, состоят из круглых или, скорее, многогранных
хрящевых клеток с крупным, сильно гранулированным ядром и небольшим количеством
промежуточного вещества. Хрящевые клетки располагаются в поперечном направлении
к эпифизарному краю бедренной кости. В диафизе они становятся крупнее и между
ними обнаруживается много гиалинового промежуточного вещества. Там, где два
хряща встречаются в области поздней суставной щели, от 4 до 5 рядов клеток
значительно более плотные, с уплощенным ядром. Это создает темную полосу на
окрашенных образцах при малом увеличении, которая соответствует суставной щели.
С медиальной стороны круглая связка прикрепляется между бедренной костью и впадиной
(рис. 1). Это легко выявить по характеристикам ее клеток. Их ядра плотно
упакованы вместе и имеют вытянутую веретенообразную форму, и все расположены
параллельно головке.
Это результаты, которые, по существу, согласуются с фактами,
установленными BERNAYS (1) для
коленного сустава. О промежуточной зоне уже не может быть и речи (HENKE и REYHER 1. с.).
-----
1) Die
Entwicklungsgeschichte des Kniegelenks. Morph. Jahrb. Bd. IV. Morpholog.
Arbeiten hrsg. v. G. Schwalbe II.
-----
По крайней мере, в подавляющем большинстве суставов, латерально
и сверху, оба хряща непосредственно прилегают друг к другу, точнее, сливаются
друг с другом. Границу между ними обозначает лишь упомянутый выше слой плотно
расположенных, уплощенных хрящевых клеток, хотя часто не удается точно решить,
какая часть принадлежит одному хрящу, а какая — другому. Хрящи окружены более окрашенным
перихондральным слоем. Он состоит из клеточных линий, расположенных в несколько
рядов, характеризующихся уплощенным зернистым ядром и мутной протоплазмой и
постепенно сливающихся в хрящевые клетки. Форма сустава типичная. Хрящ
тазобедренного сустава образует почти полусферическую лунку. Предшественник
хрящевой кости примыкает к краю этой впадины, так как здесь клетки расположены
более плотно, имеют веретенообразные ядра и на поперечном сечении представляют
собой треугольную структуру, что свидетельствует о весьма непрерывном переходе
к хрящу хрящевой кости впадины. Перихондральная зона простирается над хрящевым
лимбом. Головка бедра также имеет сферическую форму, а также есть намеки на
вертелы. Однако головка бедренной кости лежит в продольном направлении диафиза
и признаков шейки нет. Сферическая форма головки прерывается в одной точке,
внизу внутри, удалением сегмента. Здесь прикрепляется круглая связка. Как уже
упоминалось, связку можно распознать по ее клеткам. По направлению к впадине
ядра упакованы менее плотно, ткань становится более рыхлой, и можно увидеть
появление сосудистых петель.
Таким образом, основные моменты этого первого этапа заключаются
в том, что круглая связка формируется вначале и что тазобедренный сустав уже
имеет свою типичную форму в тот момент, когда не может быть и речи о суставной
щели или упорядоченном движении мышц. Единственное отличие от результатов BERNAYS по коленному
суставу на той же стадии состоит в том, что развитие тазобедренного сустава
продвинулось несколько дальше, что можно объяснить тем, что проксимальные
суставы развиваются раньше дистальных.
Следующий этап развития мне удалось наблюдать (рис. 2) у плода
длиной 34 мм. Самое существенное отличие от I стадии заключается в том, что теперь появилась
суставная щель. У плода отмечается незначительное окостенение в диафизе
бедренной кости и самые первые начала окостенения в подвздошной кости
(вероятно, в начале третьего месяца). Состояние впадины такое же, как и на
предыдущей стадии, только хрящевой лимб теперь четко дифференцирован и сильно
развит и окружает головку бедренной кости. Верхний конец бедренной кости теперь
моделируется более четко, чем в предыдущий период, поскольку оба вертела резко
выступают вперед, но особенно теперь появляется первый намек на шейку. Однако
шейка изогнута к диафизу лишь под очень тупым углом, но она действует как
связующее звено между головкой и стержнем, поскольку кривизна головки выступает
за диаметр шейки со всех сторон. Что примечательно, так это сильное выстояние
малого вертела в это время, на что также указывает VARIOT (1). Однако, как уже упоминалось,
наиболее важным явлением на этом этапе является появление суставной щели.
Полость видна как между непосредственно прилежащими хрящами подвздошной и
бедренной кости, так и между головкой бедренной кости и круглой связкой. На
отдельных срезах она проявляется в виде мелких разрывов. Она еще очень мала и,
кажется, даже не пронизывает весь сустав, с одной стороны, так как на различных
участках хрящевые клетки лежат непрерывно рядом друг с другом, причем зазор не
виден даже при большом увеличении. Трещины появляются сначала в латеральных
частях сустава и между круглой связкой и головкой, а затем сливаются. Что
касается объяснения образования расщелины, я полностью согласен с BERNAYS (2). Разрывы
возникают в результате расхождения в результате первых мышечных сокращений.
Потому что мышечные волокна теперь попеременно различают повсюду одно- и
двупреломляющие субстанции. При образовании щели хрящи лежат обнаженными друг
против друга, следов хондрогенной или даже промежуточной ткани уже не остается.
Лишь два-три верхних слоя клеток расположены более плотно и имеют уплощенные
ядра по кривизне сустава. Единственное, чем я отличаюсь от BERNAYS, это то, что
при образовании щели поверхности хряща тоже должны ровно лежать друг против
друга. Я несколько раз обнаруживал, что именно там, где щель между двумя
хрящами наиболее тонка или полностью утрачена, из одного хряща выделяются и
выступают к началу полости не только отдельные клетки, но и целые клеточные
тяжи из 5 и более клеток. Обычно это был одиночный, реже двойной слой клеток,
выступающий в сустав. Клетки точно такие же, как те, которые образуют
поверхность хряща, только ядро его было окрашено менее интенсивно; другие
признаки дегенерации не были заметны. На мой взгляд, такое восприятие также
предполагает расхождение суставных поверхностей. Это доказывает, что
растворение происходит не между двумя определенными слоями клеток, а иногда
разрывается один или два ряда клеток. Эти отдельные клетки, вероятно, погибают
позже из-за продолжающихся движений в суставе, по крайней мере, они находятся
дальше по периферии, где суставное пространство больше, и на более поздних
стадиях их больше не обнаруживают. Нет никаких доказательств того, что они
претерпевают метаморфозу разжижения.
-----
1) Développement
des cavités etc.
2) Morph. Jahrb. Bd. IV.
-----
Круглая связка четко распознается как тяж, поскольку она
окружена полостью сустава. Она впечатляет своей необычайной силой. Как видно на
разрезе рис. 2, в месте крепления ее ширина составляет добрую половину диаметра
головки. Ее ткань стала более дифференцированной по сравнению с первой стадией,
что особенно проявляется в том, что веретенообразная форма стала значительно
четче как у ядер, так и всей клетки. При малом увеличении можно различить более
темную и плотную часть, первоначально лежащую на головке и сливающуюся с
примитивной капсульной связкой, и более светлую, васкуляризированную часть в
основании впадины. При большем увеличении темная часть состоит из чрезвычайно
плотно упакованных веретенообразных клеток, продольная ось которых проходит
параллельно направлению связки. По направлению к поверхности ядра теряют
веретенообразную форму, выглядят более уплощенными и полностью напоминают
эмбриональные хрящевые клетки головки, расположенные напротив них. В месте
прикрепления связки происходит очень постепенный переход от соединительной
ткани к хрящевым клеткам. В светлой части тяжа имеются лишь редкие
соединительнотканные клетки веретенообразной формы, между которыми находится
прозрачное однородное промежуточное вещество с обилием внедренных фибриллярных
элементов. В этой ткани имеются сосудистые петли. Вся ткань очень напоминает
подкожную соединительную ткань того же периода времени. Она довольно резко
смещена относительно дна впадины. Под защитой связки сосудистые петли проникают
местами до головы, но нигде в нее. (SCHUSTER (1) обнаружил сосуды, входящие в хрящевую
суставную головку в месте прикрепления связки у эмбриона кролика в возрасте от
16 до 18 дней.
-----
1) Zur
Entwicklungsgeschichte des Hüft- und Kniegelenks. Mittheilungen aus dem
embryol. Institut zu Wien Bd. I S. 205.
-----
Поскольку щель между головкой и связкой образуется одновременно
с остальной частью полости сустава, связка свободно проходит через полость
сустава, как только она возникает. Как и подозревал Welcker (1.
c.), формируется
пристеночная круглая связка. У людей она больше не существует, и поэтому
сидячую [фиксированную?] круглую связку, наблюдаемую с помощью HYRTL, следует рассматривать не как
сохранение прикрепления плода, а скорее, как аномальное образование.
Я уже упоминал, что круглая связка на этой стадии поразительно
сильна. В результате кажется, что головка сустава буквально выталкивается из
сустава назад и вверх. В рассматриваемой точке хрящевой лимб уплощен, а на
некоторых участках край лунки вызывает небольшую деформацию головки.
Следующий этап развития мне удалось изучить у эмбриона с длиной от
темени до крестца 47 мм (рис. 3 и 4). Изменения, которые происходят тут, носят
достаточно вторичный характер. Конфигурация сустава чрезвычайно похожа на то
состояние, которое нам вскоре придется описывать у новорожденного. Головка
снова больше внедрена в лунку, что связано с частичным уменьшением круглой связки,
особенно в свободной ее части. Тем не менее, круглая связка все еще существует,
поразительно мощная и, как видно из иллюстраций, создает сильную дефигурацию
головки, ямку у ее основания и бороздку, соответствующую ее ходу. Полость
сустава простирается за пределы точек непосредственного соприкосновения головки
и впадины (или хрящевого лимба), вниз по головке на некоторое расстояние между
надхрящницей и капсулой. Шейка значительно четче, чем в предыдущий период
развития, и во многом похожа на новорожденного. Большой вертел теперь
достаточно развит и выгибается над глубокой вертельной ямкой. Окостенение в
диафизе достигло точки, где начинается шейка. Эпифиз еще целиком хрящевой, но в
него часто проникают сосудистые каналы из области шейки, особенно с латеральной
и медиальной сторон. Однако ни один сосуд не идет от круглой связки в головку. BERNAYS (1) наблюдал васкуляризацию эпифизов
коленного сустава только у эмбрионов с длиной темени крестца от 10 до 12 см.
Это явление также позволяет предположить, что процессы развития в тазобедренном
суставе происходят несколько раньше, чем в коленном; Однако несколько
поразительно то, что, как известно, в нижнем эпифизе тазобедренного сустава
костное ядро появляется раньше, чем в верхнем. Хрящевые поверхности, лежащие
друг напротив друга в полости сустава, совершенно гладкие только здесь и между
ними обнаруживается единственная клетка; Хрящевой лимб относительно меньше, но
плотнее, чем в последнем возрасте.
-----
1) Morph. Jahrb. Bd. IV.
-----
Следующие периоды развития вплоть до рождения не представляют
особого интереса. Окостенение диафиза продолжается и в шейку, как и
васкуляризация головки, хотя костный стержень в ней не появляется до рождения.
Начиная с пятого-шестого месяца некоторые сосуды проникают в головку из места
прикрепления круглой связки, но не анастомозируя с теми, которые вросли на шейке.
Поверхности хрящей, поскольку они лежат прямо напротив друг друга, совершенно
гладкие и обнаженные. Однако полость сустава распространяется дальше вниз по шейке
к вертелам между надхрящницей и капсулой, где наконец заканчивается
выпуклостью. Круглая связка становится относительно слабее, чем раньше, но все
еще достаточно прочная и четко деформирует голову.
У новорожденного мы наконец обнаруживаем следующие состояния.
Бедро сильно согнуто и не может самопроизвольно выпрямиться. Даже при
применении силы это невозможно без возникновения компенсаторного лордоза
поясничного отдела позвоночника. Причиной этого, как известно, является
относительная малая длина подвздошно-бедренной связки. Бедро находится в
согнутом положении, отсюда и относительная короткость всех частей,
расположенных на согнутой стороне. После раскрытия сустава и приведения
бедренной кости в нормальное положение новорожденного круглая связка имеет
призматическую форму. Различают переднюю, заднюю и одновременно верхнюю и
нижнюю кромку. Первый и последний образованы сухожильноподобными тяжами,
отходящими от двух губ [краев] вертлужной вырезки, задний край соответствует
синовиальному удвоению, поднимающемуся от вертлужной впадины, охватывающему оба
тяжа; Три края параллельны и прямые, лишь слегка сходящиеся к ямке головы. Если
теперь разогнуть бедро, края связки слегка перекрутятся. Круглая связка также
спроектирована в соответствии с положением сгибания бедра. Ямка головки
глубокая и от нее отходит борозда в направлении связки (при положении сустава в
положении плода) к краю головки сустава, так что на разрезе через сустав
параллельно середине круглой связки, шаровидная форма головки заметно изменена
от основания связки внутрь. Шаровидный
сегмент отсекается от медиального полюса головы ямкой головки, так что у
новорожденного головка напоминает поперечно сжатую сферу или поперечный
цилиндр. AEBY (1) также признал это, но считает отклонение от сферической формы
случайным.
-----
1) Die Umformung
des Schulter- und Hüftgelenks. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie Bd. VI S. 383.
-----
Шейка не так резко отделена от головки, как у взрослых, и
образует с туловищем гораздо более тупой угол, чем у последних. Диафизарное окостенение
распространяется на нижнюю половину шейки до медиальной нижней окружности головки.
Сама головка часто пронизана сосудистыми каналами. Сосуды подходят к голове
преимущественно в двух надкостничных складках, окруженных синовиальным дупликатурами.
Один исходит изнутри снизу, от малого вертела, другой снаружи сверху, от
большого вертела. Из круглой связки в головку входит лишь несколько сосудов, от
3 до 4. Как и у большого вертела, у нее [головки] при рождении нет костного
ядра.
Хотя круглая связка уже не такая мощная, как у плода, она все
еще крепкая по сравнению со взрослым человеком. По моим измерениям, поперечное
сечение связки имеет соотношение 333:1000 к поперечному сечению головы. Даже
младший SANDIFORT (1) признал, что круглая связка была толще раньше в эмбриональной
жизни, чем позже, и HUMPHRY (2). высказал предположение, что связка становится относительно
слабее от внутриутробного периода до взрослого состояния. WELCKER (3) затем
провел измерения и пришел к выводу, что связка увеличивалась до рождения, но затем
становится слабее. Мои измерения подтверждают предположение HUMPHRY, показывают,
что от начала до полного роста круглая связка становится все более слабой по
сравнению с другими компонентами тазобедренного сустава. Это снижение
происходит постоянно, пока окончательное соотношение практически не будет
достигнуто в возрасте от 17 до 18 лет.
-----
1) Animadversiones
de vitiis congenitis et de fracturis articulationis coxae. Leyden 1834; citirt
nach von Ammon: Die angeborenen chirurgischen Krankheiten des Menschen 1842.
1878.
2) On the human
skeleton including the joints.
3) Zur Anatomie des
Ligamentum teres femoris. Zeitschr. f. Anat. u. Entw.
-----
В результате скручивания, которому подвергается связка с
рождения при движениях бедренной кости, с возрастом она все больше теряет свою
первоначальную призматическую форму, так как три края сходятся в месте
прикрепления на головке. Только при особенно прочных связках первоначальная
форма взрослых особей может быть еще четко видна. Однако перекрут влияет на
внутреннее пространство связки, заполненное мягкой соединительной тканью и
сосудами, постепенно полностью облитерируя ее по направлению к ямке головки.
Нередко регрессионные процессы в круглой связке не стоят на
месте даже во взрослом возрасте, а прогрессируют, пока, в некоторых случаях, не
завершаются окончательно. Грядет потеря связки, как мы уже видели.
По итогам этих исследований по истории развития круглой связки,
если кратко суммировать полученные результаты, мы получим следующие результаты.
У человека (а также у мышей и овец) круглая связка образуется in loco [на месте] из эмбриональной ткани, из
которой также формируются хрящ и хрящевой лимб. Возникает вследствие
гистологической дифференциации исходно индифферентной ткани в соединительную сухожильную ткань. Стадия, на которой связка лежит
вне сустава, как мы узнали сравнительно анатомически, возникает у человека
самое большее на самой первой стадии, когда на какое-то время может показаться,
что полость сустава разовьется только латерально по отношению к круглой связке.
Стадия пристеночной круглой связки у человека вообще не формируется, но
одновременно вокруг связки появляется суставная щель, так что она сразу же
свободно проходит через сустав. Это полностью соответствует тому факту, что мне
не удалось продемонстрировать миграцию ямки головки у человека таким образом,
чтобы она располагалась сначала с краю, а затем более центрально. При первом
свободном появлении в полости сустава круглая связка очень мощная, ее поперечное
сечение составляет около половины диаметра головки. С этого момента происходит
постоянное относительное уменьшение связки, так что при рождении ее ширина все
еще составляет чуть более трети диаметра головы. После рождения сокращение
продолжается. Теперь этому благоприятствует прежде всего скручивание связки,
возникающий при движении разгибания. В результате призматическая форма связки у
новорожденного меняется на более позднюю пирамидальную. Мягкая сосудистая
соединительная ткань внутри связки разрушается сначала у головки, а позднее и
здесь происходит сморщивание жилистых элементов, что может привести к полной
атрофии. Однако из этого следует, что отсутствие круглой связки у человека не
следует рассматривать как врожденную аномалию, как это делается в различных
кругах (SANDIFORT, PALETTA, AMMON). Мне также не известен ни один случай дефектов
связок у ребенка или даже новорожденного.
Изменения, которые претерпевает суставной конец бедренной кости
от рождения до полного развития, прямо противоположны. Шейка приобретает все
более острую форму, поскольку она все больше и больше изгибается, а головка
возвышается; угол, под которым она прикрепляется к диафизу, становится все
менее и менее тупым. Дефигурация, создаваемая на голове ямкой и отходящей от
нее бороздкой, постепенно уменьшается по мере того, как ямка становится
относительно мелкой, и бороздка в конечном итоге может полностью исчезнуть.
Головка, таким образом, становится полушарием и в конечном итоге отходит от
шаровидной формы в противоположную сторону, как у новорожденного. При
нормальном положении ноги в положении стоя остальная часть борозды круглой
связки уже не вмещает связку, а отклоняется назад под острым углом. Объяснение
этому дает история развития, которая показывает, что круглая связка формируется
у плода в соответствии с согнутым положением бедренной кости. При удержании
конечности в этом положении связка и борозда соответствуют. При разгибании
бедра после рождения бороздка сохраняется длительное время, иногда до взрослого
возраста. Новая борозда при теперь уже нормальном положении связки не
образуется, поскольку связка уже сократилась до такой степени, что уже не
оказывает никакого давления на головку, а полностью имеет пространство в
вертлужной впадине. Все эти опыты в совокупности говорят также об отсутствии
функции круглой связки, по крайней мере у взрослых, к чему нас уже привело
сравнительно-анатомическое исследование. Позже мы объясним эту точку зрения
более подробно.
III. Сосудистые взаимоотношения круглой
связки.
Как известно, SAPPEY (1) в 1844 г. выдвинул теорию, согласно
которой функция круглой связки заключалась в защите сосудов, ведущих к головке
бедренной кости. Он сформулировал эту точку зрения следующим образом: «Круглая
связка, функции которой давно изыскиваются, по-видимому, имеет основное
назначение для защиты сосудов, идущих к головке бедренной кости; ее надо
рассматривать как фиброзный канал, вставленный одним своим концом вокруг
отверстия, через которое эти сосуды входят в сустав, а другим - вокруг
углубления, вырытого на верхушке головки бедренной кости, в которое они ныряют;
это своего рода оболочка, которая обеспечивает целостность этих сосудов,
поддерживая все силы тяги, возникающие при движении головки бедренной кости.
Жировой слой, занимающий углубление вертлужной впадины, является для этой
оболочки своего рода подушкой, призванной предотвратить сдавливание сосудов,
содержащихся в ее толще. Не кажется ли, что столько предосторожностей,
принимаемых природой, указывают на важность этого маленького сосудистого
аппарата, в который легко проникают инъекции [введения красителя], даже грубые?»
С тех пор взгляды анатомов и хирургов на круглую связку как на
направляющую для сосудов разделились, и, похоже, даже сегодня не удалось прийти
к единому мнению.
Вскоре после SAPPEY, HYRTL: объяснил: (2) «Тот факт, что круглая
связка снабжает питательными сосудами головку бедренной кости, неверен. Я
убедился с помощью самых тонких инъекций, что артерии круглой связки, даже у
эмбрионов, не проникнуть в губчатое вещество головки бедренной кости.
Проникнуть в головку бедренной кости, но стать капиллярным в месте имплантации
связки и отвести ее в вены через сгибающие петли». В своей топографической
анатомии (3) он повторяет то же самое, только допускает возможность того, что у
молодых эмбрионов сосуды переходят в голову.
-----
1) Traité
d'anatomie T. I S. 653.
2) Beiträge zur
angewandten Anatomie des Hüftgelenks. Zeitschrift der k. k. Gesellschaft der
Aerzte zu Wien 1846 Bd. I S. 58.
3) Topogr. Anatomie Bd. II S. 607.
-----
LUSCHKA (1), напротив, говорит: «В отличие от HYRTL, я должен сделать определенное
заявление, что я никогда не пропускал внутри связки веточки запирательной артерии,
которые пробиваются через поры ямки головки в вещество головки бедренной кости.
Однако сосуды, принадлежащие ее синовиальной оболочке, имеют петлеобразные
концевые изгибы вокруг этой ямки».
Большинство авторов согласились с той или иной точкой зрения
HYRTL NUHN (2)
и другие отрицают прохождение сосудов в головку бедра, тогда как GEGENBAUR, (3) KRAUSE, (4) BEAUNIS и BOUCHARD, (5) MOREL и DUVAL (6) и т.д. присоединяются к Sappey. HENLE (7) и WELCKER (8)
занимают среднюю позицию. Первый оставляет нерешенным вопрос, «сообщаются ли
сосуды, круглой связки, с сосудами головки бедренной кости или нет». Последний
пытался по наличию или отсутствию в мацерированной кости небольших отверстий,
прорывающих ямку головки, определить, переходят ли и как часто сосуды из
круглой связки в головку бедренной кости. В этом случае он не обнаружил вообще
никаких пор, но и в других количество крови, способное проникнуть в головку
бедренной кости, должно быть чрезвычайно мало, так что и в этих случаях
значение связки как «Gubernaculum vasorum» (направляющей сосуды) «вряд ли следует
учитывать». У детей и подростков отверстия полностью отсутствовали. Я также исследовал
ямку головки на наличие пор и обнаружил их отсутствие в 13 случаях из 28. Как я оцениваю результаты этих
расследований, мы обсудим позже.
В дополнение к этой более второстепенной информации в литературе
есть две работы, которые более подробно рассматривают сосудистые состояния
круглой связки и головки бедренной кости в целом: WALBAUM 9) и LANGER. 10)
-----
1) Die Anatomie des
Menschen Bd. II 1. Abth. S. 314.
2) Lehrbuch der
praktischen Anatomie S. 179.
3) Lehrbuch der
Anatomie des Menschen S. 299.
4) Handbuch der
menschlichen Anatomie Bd. I S. 76 u. Bd. II S. 132.
5) Nouveaux éléments
d'anatomie descriptive. Paris 1880 S. 175.
6) Manuel de
l'anatomiste 1883 S. 264.
7) Handbuch der
system. Anatomie Bd. I S. 128.
8) Ueber das
Hüftgelenk u. s. w.
9) De arteriis
articulationis coxae. Diss. Lipsiae 1855.
10) Ueber das
Gefässsystem der Röhrenknochen. Denkschriften der Wiener Akademie Bd. XXXVI.
-----
Однако, прежде чем мы углубимся в эту работу, нам следует
вспомнить автора, выдвинувшего очень похожую теорию за 20 лет до Sappey. Я имею в виду PALETTA (1). После того, как он пришел к
выводу, что назначением связки не может быть поддержание контакта суставных
поверхностей, он описал небольшую артерию, ветвь запирательной артерии, которая
проникает через вертлужную вырезку и затем распадается на две маленькие ветви:
одна для вертлужной ямки и одна для круглой связки. Он также упоминает, что эти
сосуды можно подготовить у плода в возрасте от 7 до 8 месяцев. Затем он говорит
(стр. 71): «Exposita sic ligamenti interioris structura, una cum observationibus pathologicis ad id attinentibus, statuendum esse apparet, munus ligamenti aliud non esse, quam illud, vasa nempe sanguinea intra funiculi caveam dirigere eaque protegere, ut nutrioniinserviant, tunc etiam abnormes capitis motus aliquo modo coërcere» [Поскольку внутренняя структура связки
была объяснена таким образом, а также связанные с ней патологические
наблюдения, кажется, необходимо установить, что функция связки является не что
иное, как то, что она направляет и защищает кровеносные сосуды внутри полости
канатика, чтобы они могли служить для питания, а также каким-то образом
сдерживать аномальные движения головки.].
Сосудистое кровоснабжение головки бедренной кости до сих пор
недостаточно изучено, хотя у нас есть хорошее описание WALBAUM (1 с.) и WELCKER (2) также привлекло к нему внимание.
Если изначально отбросить сомнительное кровоснабжение через круглую связку, то
головка бедренной кости получает свои сосуды преимущественно с двух сторон, а
именно сверху, из области большого вертела, и снизу, изнутри, от малого
вертела.
-----
1) Exercitationes
pathologicae. Mediolani 1820.
2) Ueber das
Hüftgelenk u. s. w. Zeitschr. f. Anat. u. Entw. 1876.
-----
Сосуды, которые входят первыми, являются более важными. В
указанную область проникает небольшая артерия, идущая, по Welcker, от a.
circlexa med. проходит через лунку и, заключенная в продольную надкостничную
складку, параллельную направлению шейки бедра, распространяется к краю головки
бедренной кости, покрытому хрящом, и входит в нее, разделившись на несколько
мелких ветвей. По данным Welcker, в этом месте имеется от 6 до 12 питательных
отверстий поперечным сечением около 1[] мм. Сосуды, идущие снизу, несколько меньше.
Обычно они берут начало из запирательной артерии. Ствол проникает сквозь
капсулу примерно на полпути между малым вертелом и головкой бедренной кости и
затем поднимается, обернутый прочной надкостничной складкой, к головке, которую
пронизывает несколькими мелкими ветвями. Walbaum удалось макроскопически рассечь эти сосуды за пределами середины
головки бедренной кости. Особое внимание хотелось бы обратить на периостальные
складки, ведущие сосуды к голове. Они всегда четкие, в частности внутренняя
часто очень сильно развита и приподнята над подлежащей костью, с которой она
тогда соединяется лишь посредством синовиальной дупликации, отношения, в
известном смысле напоминающего круглую связку. Обе надкостничные складки
расположены в одном меридиане головки. Это меридиан, по которому проходит
круглая связка в вертикальном положении.
Описанные до сих пор сосуды можно распознать у всех трупов,
которым были достаточно хорошо сделаны инъекции, и их можно легко выделить до
точки входа в головку.
В любом случае, это точно известно о сосудах, входящих в сустав
через вертлужную вырезку. Артериальный ствол идет от запирательной или
огибающей артерии, возможно, чаще всего от анастомоза этих двух артерий,
лежащего как раз у вырезки. Она [артерия] входит в глубину вырезки под
поперечной связкой и после короткого отрезка разделяется на вертлужную артерию
и связочную артерию. Первая, несколько более крупная, переходит к жировой
соединительной ткани вертлужной впадины и заканчивается, наконец, несколькими
веточками на дне впадины. A. ligamenti (связочная
артерия) поднимается между жилистыми компонентами связки и синовиальной дубликатурой
к ямке головы и отдает несколько ветвей, которые разветвляются в синовиальной
дубликатуры. Walbaum удалось лишь несколько раз доказать ее
переход непосредственно через ямку головки в вещество головы путем инъекции.
Инъекции несколько раз оказывались неудачными. Мне никогда не удавалось увидеть
поперечное сечение артерий на срезе связки в месте ее крепления, даже на хорошо
инъецированных трупах.
LANGER (1) также более подробно рассмотрел
этот вопрос в своей работе «О сосудистой системе длинных костей» и пришел к
следующему выводу.
-----
1) 1. c. S. 22-24.
-----
У детей постоянно выявляется ветвь запирательной артерии,
которая через круглую связку входит в «еще хрящевую» суставную головку и отдает
ветви в хрящевые каналы головки, идущие к ветвям тех артерий, которые проникают
с края суставной поверхности. Анастомоз этих разных ветвей происходит только с
образованием точки окостенения. Затем он продолжает: «Даже детям старшего
возраста и даже взрослым мне несколько раз удавалось проследить артерии,
проходящие через связку». Ему также удалось продемонстрировать появление вен,
вводя их в губчатую кость головки, но только когда остальные пути оттока
венозной крови были искусственно закрыты, переход сосудов в головку бедренной
кости и из нее типично и чрезвычайно важно для процесса формирования кости «В
подавляющем большинстве случаев кровеносные сосуды в связке непременно остаются
открытыми (даже позже), иногда уже, иногда шире; от этого зависит число и ширина
отверстий сосудов в окружающей области».
Я исследовал серию плодов разного возраста и детей до четвертого
года жизни, используя последовательные срезы сустава или круглой связки и места
ее прикрепления на предмет состояния сосудов и поэтому могу сказать следующее.
Когда связка впервые появляется (стадия I в предыдущей главе), в круглой связке
не имеется никаких сосудов, но в вертлужной ямке можно увидеть несколько
сосудистых петель. Во II стадии (длина от темени до крестца 34 мм) в нескольких местах
из рыхлой соединительной ткани на фоне вертлужной ямки формируются сосуды (см.
рис. 2), которые в одном месте также проходят до хрящевых клеток головки, но не
проницая их . Как уже упоминалось, SCHUSTER (1) видел сосуды, входящие в голову
16-18-дневных эмбрионов кроликов. На III стадии (47 мм) сосуды в вертлужной ямке и на мыщелке еще
более заметны, но в саму головку сосуды из круглой связки не проникают. С
другой стороны, с медиальной и латеральной стороны шейки в тех же местах, что и
у взрослых, видны каналы в хрящах и сосудах (рис. 3 и 4). Большинство этих
сосудов спускаются к диафизу бедренной кости в ядро окостенения диафиза, но
некоторые также поднимаются к головке. В последующие месяцы внутриутробной
жизни васкуляризация головки прогрессирует, но только у плодов длиной 12 см я
видел сосуды, входящие в головку по двум каналам, позднее на 7-м месяце я
насчитал 3-4 веточки. Их всегда значительно меньше, чем входящих с боков. У
новорожденного ребенка в голове нет костного ядра, но хрящ сильно
васкуляризирован, что очень хорошо можно продемонстрировать макроскопически на
срезах свежих образцов. Если сделать несколько разрезов через ямку головки в
направлении круглой связки, то можно увидеть сосуд, проникающий тут и там.
Описанные выше периостальные складки, которые по бокам ведут сосуды к голове, у
новорожденного уже хорошо развиты. В течение первого года в головке формируется
костный стержень, и теперь сосуды, входящие в головку с разных сторон,
анастомозируют друг с другом, на что уже давно обращалось внимание. Даже в
последующие годы (вплоть до четвертого) я постоянно обнаруживал несколько
сосудов, входящих из круглой связки в головку. Я не смог исследовать более поздние
стадии под микроскопом. Как уже упоминалось, у взрослых я не обнаружил
инъецированных сосудов в месте прикрепления связки.
-----
1) Zur Entwicklungsgeschichte des Hüft- und
Kniegelenks.
-----
На основании своих исследований у меня сложились следующие
взгляды на состояние сосудов круглой связки. По отношению к сосудам круглая
связка ведет себя как часть капсулы сустава, неся сосуды к головке бедренной
кости, как надкостничные складки на медиальной и латеральной сторонах шейки. Но
она имеет более подчинённое значение, чем это, что видно из того, что число
сосудов меньше и время прохождения значительно позднее, чем у сосудов, идущих
непосредственно из капсулы. LANGER также считает сосуды связки
незаменимыми лишь до тех пор, пока нет костного ядра или анастомоз с остальными
сосудами головы сформировался. До этого и некоторое время спустя, как мы
видели, через ямку головки постоянно входят сосуды. Однако мне не совсем ясно,
абсолютно ли необходимы эти сосуды даже до тех пор, пока не сформируется
костное ядро. Исследования на ежах, возможно, могли бы иметь решающее значение,
если бы удалось доказать, что и здесь сосуды проникают в головку во время
существования круглой связки. Это было невозможно с моими плодами, которые
находятся на довольно поздней стадии.
Что касается их сосудов, то и круглая связка, и несколько раз
упомянутые периостальные связки имеют одно и то же значение, а именно защищать
их на пути к бедренной кости. Я не хочу сказать, что рассматриваю это как
функцию круглой связки, а просто хочу предоставить новое доказательство
правильности взгляда, согласно которому связка представляет собой часть
капсулы. В дальнейшем в большом числе случаев сосуды непременно исчезают,
поскольку в любом случае их в первую очередь поражает атрофия, столь часто
возникающая в месте прикрепления связки. Перекручивание, которому подвергается
связка при стоянии и ходьбе, безусловно, вредно для сосудов. Я также обнаружил
сосудистые отверстия в ямке головки только в половине случаев у взрослых.
Однако сомнительно, что они еще были пронизаны сосудами, поскольку сосудистые
каналы вполне могут существовать еще некоторое время после облитерации сосудов,
за исключением случаев отсутствия у взрослых круглых связок.
Рассмотрение состояния сосудов также приводит нас к
представлению о связке как о отделе капсулы. Возможно, это также связано с
малочисленностью и поздним временем входа этих сосудов и указывают на
незначительность этого аппарата вообще. В любом случае кровоснабжение через
круглую связку у взрослых совершенно не имеет значения, если оно вообще имеет
место.
IV. Функция и теория.
До сих пор мы пытались лишь определить морфологическое значение
круглой связки, обсуждая ее функцию лишь вскользь. Поэтому мы должны более
внимательно рассмотреть этот вопрос в дальнейшем, тем более что функция круглой
связки является предметом множества вопросов, например, были высказаны
совершенно противоречивые мнения. Но прежде, чем углубиться в это, я хотел бы
показать, что мое морфологическое объяснение круглой связки ни в коем случае не
является совершенно новым, а, по крайней мере частично, было более или менее
ясно изложено другими авторами. Затем я кратко упомяну другие взгляды на
морфологическое значение круглой связки.
WELCKER (1) на основании уже упомянутого ранее
ряда исследований первым предположил, что круглая связка мигрирует из стенки
капсулы внутрь сустава. Он привел ряд доказательств этого из сравнительной
анатомии (тапир, тюлень) и считал, что онтогенетическое развитие у человека
также аналогично. Мы уже видели, что последнее неверно. Но WELCKER не уточняет, почему мигрирует круглая
связка. Он лишь говорит: «Движущую силу в образовании круглой связки я вижу в
отступающих волокнах наружного, фиброзного слоя капсулы» (1. с. 79). К нему
присоединился GEGENBAUR (2), который расширил точку зрения WELCKER и сформулировал ее следующим образом:
«Круглая связка не является остатком первоначальной непрерывности обеих
контактных поверхностей тазобедренного сустава, а скорее как аппарат,
первоначально расположенный снаружи сустава первой при почти поперечном
положении бедренной кости, утраченном у птиц и млекопитающих, включается в
состав сустава и, вероятно, под влиянием вращательных движений бедренной кости,
отрывается от теменного соединения.» Насколько мне известно, GEGENBAUR не проводил собственных исследований по этому поводу, но мои
наблюдения подтверждают эту теорию во всей полноте.
SUTTON также поддерживает эту теорию
иммиграции (3), но в то же время он пытается доказать, что кругля связка
является первоначально внекапсулярным сухожилием M. ambiens, которое постепенно втягивается в
сустав.
-----
1) Ueber das Hüftgelenk. Zeitschr. f. Anat. u.
Entw. 1876.
2) Lehrbuch der Anatomie des Menschen S. 272.
3) The ligamentum teres. Journal of Anat. and
Phys. Vol. XVII.
-----
Как известно, SUTTON в ряде работ (1) пытался проследить
целый ряд связок до мышечных сухожилий. В большинстве случаев он, конечно,
прав, но насчет круглой связки я с ним не могу согласиться. SUTTON
хочет доказать, что круглая связка «представляет собой не что иное, как
сухожилие гребенчатой мышцы, отделившееся от нее вследствие скелетных
модификаций». Что касается иммиграции, он выделяет следующие серии: гаттерия (Hatteria), страус (Struthio), лошадь (Equus), человек Homo. Говорят, что у Hatteria M. ambiens, которая, по мнению автора,
соответствует M.
pectineus
млекопитающих, возникает из двух сухожилий: одного из латеральной лобковой
кости, другого из головки бедренной кости. Я уже указывал, что последняя
представляет собой переднюю ножку вентральной добавочной связки, имеющую то же
происхождение, что и M. ambiens у Hatteria. Взглянув на рисунок 10, вы сразу поймете это. У остальных
рептилий, как мы знаем из GADOW (2), происхождение M. ambiens сильно варьирует, расположение суставных связок остается
прежним. Мне удалось осмотреть только скелет страуса, где видна очень глубокая
ямка на голове. Однако поразительно то, что у нанду (Rhea), ему (Emu) и казуара (Casuar), вероятно, есть M. ambiens, но нет ямки головки. GADOW (3) также не упоминает о том, что у страуса
(Struthio) сухожилие,
от которого начинается M. ambiens, является продолжением круглой связки. Что касается лошади, то
я уже показал, что сухожильная прядь, идущая от живота к тазобедренному
суставу, должна быть отделена от собственно круглой связки, которая также
сильно развита. Более того соответствует. M. pectineus млекопитающих — это не M. ambiens рептилий и птиц (GADOW (3), PATERSON (4))
и, конечно, не лошадь, которая представляет собой сложную структуру, состоящую
из двух мышц. Единственное, в чем я согласен с SUTTON, это то, что
нить, описанная у Hatteria, образует часть более поздней круглой связки и как таковая
мигрирует в сустав. Я бы не вдавался в такие подробности о теории SUTTON,
если бы она не была включена в различные учебники. Итак, TESTUT (5) пишет: «Nous le voyons (le ligament rond) encore chez quelques vertébrés inférieures, notamment chez l’autruche et chez le sphenodon se continueer Directement avec un corps musculaire qui est l’homologue de notre pectiné» [Мы все еще видим ее (круглую связку)
у некоторых низших позвоночных, особенно у страуса и сфенодона, продолжающую
непосредственно мускулистым телом, которое является гомологом нашей гребенчатой
мышцы.].
-----
1) The nature of ligaments. Journal of Anat.
and Phys. Vol. XVIII, XIX u. XX.
2) Beiträge zur Myologie der hinteren
Extremität der Reptilien. Morph. Jahrb. Bd. VII.
3) Zur vergleichenden Anatomie der Musculatur
des Beckens und der hinteren Gliedmassen der Ratiten. Jena 1880.
4) The pectineus muscle and its nerve-supply.
Journal of Anat. and Phys. Oct. 1891 S. 43.
5) Traité d'anatomie humaine. T. I. 1890.
-----
DEBIERRE (1) вполне говорит: «Это всего лишь
сухожилие отсутствующей тазово-бедренной мышцы».
MORRIS (2) также согласен с теорией SUTTON,
но также хочет использовать ее для объяснения функции круглой связки. У
Struthio и Equus сокращение огибающих и гребенчатых мышц приводит к напряжению
связки, тем самым предотвращая наружную ротацию с отведением при сгибании
бедра. Бандаж тормозит само движение, которое достигается за счет сокращения
мышцы. По мнению MORRIS, связка может отсутствовать у слонов и
тюленей, поскольку у этих животных невозможно движение, которое она тормозит.
По мнению BUISSON (3),
это: «Просто внутрисуставная связка, предназначенная для соединения суставных
поверхностей и поддержания естественных связей. Она необходима и присутствует
только тогда, когда впадина смотрит латерально», как это происходит по BUISSON у слонов, орангов и динозавров, нагрузка тела передается
непосредственно на конечности и таким образом сохраняется контакт суставных
поверхностей. Это не объясняет ее отсутствия у многих млекопитающих с
нормальными суставами и, в-третьих, круглая связка ка пристеночная вообще не
принимается во внимание;
В дополнение к этим общим теориям о круглой связке было
выдвинуто несколько гипотез, которые должны объяснить отсутствие связки,
особенно у слона и апельсина. OWEN (4)
уже связал
отсутствие связки у Elephant и Megatherium с положением суставных поверхностей, поскольку здесь гнездо
охватывает головку бедренной кости сверху, а не сбоку как и у других
млекопитающие. SAVORY (5) добавляет, что связка здесь может
отсутствовать, поскольку вес тела переносится непосредственно в центр сустава.
Факт верен, но объяснение неверно. Связка отсутствует не потому, что ей ненужно
передавать нагрузку тела, а потому, что впадина и головка сохранили исходные
позиционные взаимоотношения, а связка не мигрировала.
-----
1)
Traité élémentaire d'anatomie 1890, T. I S. 217.
2)
The ligamentum teres. British med. Journal 1882.
3)
Contribution à l'étude des fonctions du ligament rond. Thèse de Bordeaux 1888.
4)
On the osteology of the Chimpanzee and Orang.
5)
On the ligamentum teres. Journal of Anat. and Phys. Bd. VIII.
-----
HUMPHRY (6) говорит: Если нижняя конечность
опускается вертикально от таза или слегка наклоняется наружу, связка
отсутствует, как у слона, тюленя и черепахи. (1) Для последних двух животных
объяснение верно, но слона с ними никогда нельзя соединить, а тем более оранга.
Впадина оранга совершенно не отличается от таковой у других четвероногих, как
правильно указывает OWEN (2), который поэтому тоже ищет другое
объяснение, и отсутствие связки у оранга «несомненно» связано с непропорциональным
укорочением задних конечностей. С одной стороны, отсутствие связки обеспечивает
большую подвижность тазобедренного сустава, особенно при внутренней ротации, а
с другой стороны, это вызывает раскачивающуюся походку животного при
передвижении на двух ногах. Мы знаем, что круглая связка у оранга обычно
отсутствует, потому что она больше не развивается или преждевременно
рассасывается, и что шаткая походка вызвана строением стопы.
-----
6)
On the human skeleton 1858.
1) Aber nicht, weil
dann die hinteren Extremitäten weniger vom Körpergewicht zu tragen haben, denn
die Fledermäuse besitzen das Band (Humphry, Journ. of Anat. and Phys. Vol. III
S. 312).
2) On the osteology
of the Chimpanzee and Orang.
-----
Все остальные теории касаются только функции круглой связки у
человека. Многие из них мы можем обсудить под названием механических теорий.
Согласно этому, круглая связка должна либо эффективно передавать нагрузку тела
на ноги, либо в определенном смысле влиять на движения бедра. Все эти гипотезы
основывались либо на положении связки вообще, либо на наблюдении того, что
связка сильно натягивается при определенных движениях бедренной кости или что
после ее разрыва амплитуда некоторых движений увеличивается. По мнению GERDY (3), связка
должна противодействовать приведению бедра, точка зрения также выдвинута
братьями ВЕБЕР (4). Последние говорят: «Если вы встанете прямо и попытаетесь
свести ноги ближе друг к другу, вы заметите, что хотя вы и можете свести оба
колена в контакт, вы не можете плотно прижать их друг к другу, не сгибая их, но
что это можно сделать с большой легкостью, так как как только вы это сделаете.
Степень приведения больше в согнутом положении тазобедренного сустава, так что
ноги можно не только полностью сблизить друг с другом, но также сложить друг на
друга и скрестить в вертикальном положении, что очень мало выходит за пределы
вертикального положения ноги. Это ограничение приведения в вытянутом положении
тела вызвано двумя связками, верхней связкой и круглой связкой, которые лежат
диаметрально противоположно друг другу в тазобедренном суставе. Это ясно из
пересечения таза, параллельно плоскости, в которой происходит это движение.
Тогда можно видеть, что обе связки идут параллельно средней плоскости и обе
могут натягиваться только при сближении костей в этой плоскости. Ограничение
приведения бедра или бокового движения тазобедренного сустава, идущее от
круглой и верхней связок, имеет большое значение для ходьбы, поскольку центр
тяжести тела, приходящийся посередине между двумя бедрами, приводит к падению,
во время этого движения поддерживается только одна головка, затем другая, а затем
поддерживается лишь частично. Таким образом, неподдерживаемая часть нагрузки
тела будет вращать туловище внутрь и вниз вокруг головки бедренной кости и,
следовательно, упадет, если только эти связки не предотвратят это вращение
своим натяжением».
-----
3) Étude sur la marche.
Journal de Magendie 1829.
4) Mechanik der Gehwerkzeuge.
-----
TURNER (1) и SAVORY (2) придерживаются аналогичной точки
зрения. Последний основывается на условии, что круглая связка натянута при
стоянии на обеих ногах и особенно на одной ноге. Он утверждает, что наблюдал
этот факт через трепанированную впадину снизу. Поэтому связка наиболее
напряжена, когда тазобедренному суставу приходится выдерживать наибольшую
нагрузку (при стоянии на одной ноге). Таким образом, основная функция связки
заключается в предотвращении чрезмерного давления между верхней частью
вертлужной впадины и соответствующей поверхностью головки. Результатом этого
является следующее: «Когда человек находится в вертикальном положении, его тело
частично висит на круглой связке».
HUMPHRY (3) выступил против этой точки зрения,
отрицая предположение, на котором она была основана. Однако до него STRUTHERS (4) уже делал подобные наблюдения и
пришел к следующему выводу: «Функция и единственная функция круглой связки —
это сдерживание вращения наружу в согнутом положении». Оба автора подкрепляют
свою точку зрения не только непосредственным наблюдением, но и следующим
выводом. К ямке для прикрепления круглой связки примыкает небольшая, более или
менее четкая бороздка, направленная вниз, назад. Говорят, что эта борозда
создается давлением круглой связки на головку, и поэтому связка будет иметь
наибольшее натяжение, когда она находится в этой борозде. Однако это происходит
при среднем сгибании около 45°. Но одного сгибания недостаточно для напряжения
связки; необходимо также добавить приведение или наружную ротацию бедренной
кости. Соответственно, функция связки при среднем сгибании в сочетании с
приведением или внешним вращением будет заключаться в поддержании части веса
тела.
-----
1) Human Anatomy
and Physiology. Edinburgh 1857 S. 42.
2) On the
ligamentum teres. Journ. of Anat. and Phys. Vol. VIII.
3) On the human
skeleton including the joints 1858 und Journal of Anat. and Phys. Vol. VIII S.
295.
4) On the true
function of the round ligament of the hip-joint. Lancet. 1863.
-----
С этой точкой зрения согласен и H. MEYER (1)): «Направление борозды (головки бедренной
кости) такое же, как и направление оси шейки бедренной кости. Нет сомнения, что
борозда обязана своим образованием латеральному давлению натянутой связки, и
поэтому допустимо заключить, что связка наиболее напряжена, т.е. находится в
своем функционально важном положении, когда она находится в этом желобке. Если
теперь рассмотреть на препарате, какое положение бедренной кости соответствует
такому. положение связки обнаруживается, что это сгибание бедренной кости, при
котором шейка бедренной кости располагается в направлении оси впадины, который
проходит через заднюю часть вырезки вертлужной впадины, а чтобы натянуть связку
необходима также ротация наружу. Из этого видно, что круглая связка оказывает
тормозящее действие на ротацию наружу, когда бедренная кость находится в
согнутом положении.» Однако тормозящая роль круглой связки поддерживается
натяжением подвздошно-бедренной связки.
По данным HENKE (2), круглая связка напрягается, когда бедренная кость
приводится в выпрямленном положении и когда бедренная кость ротируется наружу в
согнутом положении. «Первый [пучок?] уже тормозится другим способом до того,
как натянется круглая связка; для второго это может иметь окончательный эффект,
например, если вы поставите ногу на другое колено».
Что касается борозды в головке бедренной кости, то я показал,
что своим направлением она обязана положению тазобедренного сустава плода,
значительно глубже при введении, мельчает по мере роста и может даже совсем
исчезнуть.
В то время как MEYER выражался осторожно, говоря, что подвздошно-бедренная связка
тормозит те же движения, что и круглая связка, другие авторы пошли еще дальше и
всю предполагаемую тормозящую активность круглой связки осуществляют за счет
подвздошно-бедренной связки, в то время как они лишают круглую связку
какой-либо механической функции. HYRTL (3) же утверждает, что круглая связка имеет лишь «небольшую
долю» в тормозящем эффекте, который в первую очередь осуществляется
подвздошно-бедренной связкой. HENLE (4), который также проводил исследования на трепанированной впадине,
приходит к выводу: «Я должен отрицать, что круглая связка каким-то образом
тормозит движения тазобедренного сустава». WELCKER, LUSCHKA, LANGER и большинство новых авторов
присоединяются к нему.
-----
1) Statik und
Mechanik des menschlichen Knochengerüstes. Leipzig 1873. S. 343.
2) Handbuch der
Anatomie und Mechanik der Gelenke 1863 S. 210.
3) Topographische Anatomie
Bd. II.
4) Lehrbuch der
systematischen Anatomie Bd. I.
-----
Я также проводил эти исследования и могу кратко подвести итоги.
Чтобы проверить натяжение связки в различных положениях, лучше всего после
трепанации гнезда обвязать ее ниткой, чтобы при затягивании можно было видеть
степень натяжения. При сохраненных мышцах мне не удалось найти такое положение
бедра, при котором бандаж плотно прилегал бы к голове. Мышечное торможение
всегда происходит заранее. Если мышцы вокруг сустава удалены, связку можно
подвергнуть определенному натяжению внешней ротацией согнутой бедренной кости,
но это не сильное и во всяком случае не полное торможение, что видно из того,
что после разрыва связки указанное движение бедренной кости не увеличивается в
размерах, но значительно увеличивается после перерезки подвздошно-бедренной
связки. Мне никогда не удавалось добиться напряжения круглой связки простым
приведением. Чрезвычайно изменчивая длина и прочность круглой связки во
взрослом состоянии также говорит против какой-либо ее механической функции. В
среднем круглая связка имеет длину около 25 мм. Иногда встречаются более
короткие связки, которые тогда, возможно, достигают определенного напряжения
даже при крайнем приведении, но чаще более длинные. Я измерял такие длиной до
40 мм, которые не напрягались при движении сустава. Часто встречающаяся
чрезвычайная слабость, а также нередкое полное отсутствие связки также говорят
о механической незначительности этого аппарата.
Другая механическая теория была недавно выдвинута TILLAUX (1). По его
мнению, связка представляет собой защитное устройство, которое вместе с жировой
соединительной тканью вертлужной впадины предохраняет основание лунки от
перфорации в случае падения на большой вертел, отталкивая как эластичный буфер две
костные поверхности, прижатые друг к другу. «C'est un ligament d'arrêt; il s'oppose à ce que la tête vienne peser par son sommet sur lefund de la cavité cotyloide» [Это стопорная связка; она препятствует
тому, когда голова начинает давить своей верхней частью на дно вертлужной
впадины.].
-----
1) Traité d'anatomie topographique.
-----
Помимо прямого сопротивления, которое оказывает связка, она
предназначен для достижения этой цели и другим способом. В результате
эксцентричного внедрения ее в головку, когда она пытается проникнуть в дно
впадины, она [связка] должна несколько отклонить головку от прямой линии и,
таким образом, смягчить силу толчка и передать его на поверхность суставной
впадины. Честно говоря, я не могу себе представить это «mouvement de bascule modifiant les rapports des surfaces articulaires» [покачивающее движение, изменяющее
соотношение суставных поверхностей], которое, очевидно, должно быть связано с
легким отведением бедра в случае падения на вертел. Но я также считаю, что это
совершенно ненужно. Благодаря полусферической форме головки и гнезда при ударе
или падении на вертел сила удара автоматически передается на всю окружность
гнезда, а не на его дно. Встречаются животные, у которых дно впадины
физиологически нарушено. Тем не менее, LESSHAFT (1) приходит к очень похожему мнению: «На
фронтальных срезах через середину головки сустава хорошо видно, что круглая
связка поддерживается в вертикальном положении в нижней части лунки, под той
частью, на которую приходится основная нагрузка тазовой дуги. Без ухудшения
прочности опоры здесь может накапливаться менее твердая, но эластичная ткань
(например, жир, сосуды, синовиальная оболочка, синовия), что смягчает действие
вибраций и ударов при наличии больших контактных поверхностей. Таким образом,
тазобедренный сустав представляет собой сложный сустав, в котором для
уменьшения толчков и сотрясений между большими контактирующими поверхностями
синовиальная оболочка, особенно соответствующая краю костной впадины, а также
синовиальные складки и отростки в виде круглой связки и в области шейки
бедренной кости, и на внутренней поверхности капсулы. Связка прикрепляется
верхним концом к головке бедренной кости, чтобы лучше сохранять свое положение
при движениях в суставе. Сосуды, хранящиеся в связке, соответствуют сосудам,
обнаруженным в более крупных синовиальных складках и отростках». На самом деле
эластичный суставной хрящ оказывает этот амортизирующий эффект гораздо лучше,
чем соединительная ткань.
Если для полноты и любопытства я упомяну еще два взгляда GERDY (2) и WALBAUM (3), то
механические теории о круглой связки можно оставить. Первый считает, что в
результате своего устройства связка способствует вывиху бедра при определенных
движениях, второй считает, что основное назначение связки имеется во
внутриутробном периоде, когда головка выступает довольно далеко назад и наружу
над впадиной, чтобы предотвратить смещение в этом направлении. На эти теории не
нужно тратить слова опровержения.
-----
1) Ueber
Vorrichtungen in den Gelenken zur Milderung etc. Anat. Anzeiger 1886.
2) Étude sur les
marche. Journal de Magendie 1829.
3) De arteriis
articulationis coxae. Diss. Lipsiae 1855.
-----
Остальные гипотезы о круглой связке нельзя рассматривать с
единой точки зрения. У некоторых обязательным условием являются сосудистые
заболевания в связке. Здесь следует вспомнить теорию, высказанную сначала PALETTA (1), а затем
развитую SAPPEY (2), согласно которой круглая связка
является направляющей связкой для питательных сосудов головки бедренной кости,
точка зрения, нашедшая широкое признание, особенно среди хирургов. Мы уже
видели, что только в плодном периоде и в детском возрасте от круглой связки в
головку проходят постоянные сосуды, что основное питание головы происходит через
сосуды, которые переходят из шейки в головку, что сосуды, проникающие из
связки, достигают лишь места расположения костного ядра. Важно и то, что
сосудистые поры можно обнаружить только в головке бедренной кости примерно у
половины взрослых. Некоторые авторы (HYRTL, (3) NUHN (4) отрицают переход сосудов из связки
в головку. В любом случае те немногие сосуды, которые открываются в ямку головки,
не имеют у взрослых сколько-нибудь существенного значения. исследователи (NUHN, HENLE (5) рассматривали круглую связку просто
как синовиальную дубликатуру и искали ее функцию в образовании синовиальной
жидкости. В любом случае тот факт, что это орган, вырабатывающий синовиальную
жидкость, не объясняется его предназначение.
WELCKER (6) представляет странную теорию, нигде
не нашедшую одобрения. По его словам, круглая связка отвечает за «циркуляцию
синовиальной жидкости» в суставе. Чтобы поддержать свою точку зрения, он ищет
подобные структуры в других суставах и полагает, что нашел их в виде сухожилия
двуглавой мышцы плечевого сустава и в менисках коленного сустава. Однако
непонятно, почему такой сложный механизм может использоваться для увлажнения
суставных поверхностей, для чего, безусловно, достаточно простой капиллярности.
Тогда было бы чрезвычайно поразительно, почему это устройство не могло бы принести
пользу всем млекопитающим, поскольку мы знаем, что у целого ряда животных его
нет, без того, чтобы мы не нашли другого аппарата, который приводит в движение
синовиальную жидкость вместо связки.
Если после этого краткого обзора теорий, высказанных до сих пор
о круглой связке, нам следует также высказать свое мнение, что круглая связка
не имеет никакой функции. Первоначально это была капсульная часть, но она
потеряла свое значение, когда была включена в сустав. По сосудам она подобна
синовиальной и надкостничной связке, приближающимся к головке с обеих сторон, с
той лишь разницей, что свою функцию снабжения кровью головки бедренной кости
они выполняют в значительно большей степени и на протяжении всей жизни, тогда
как круглая связка является атрофический орган.
-----
1) Exercitiones
pathologicae. Mediolani 1820.
2) Traité
d'anatomie descriptive Bd. I.
3) Topographische
Anatomie Bd. II.
4) Lehrbuch der
praktischen Anatomie 1882.
5) Lehrbuch der systematischen
Anatomie Bd. I.
6) Ueber das
Hüftgelenk. Zeitschr. f. Anat. u. Entw. 1876.
-----
Наконец, я хотел бы поблагодарить моего уважаемого учителя на
этом этапе, профессора, доктора SCHWALBE, хотел бы выразить самую искреннюю
благодарность за вдохновение для этой работы и многочисленные советы по ее
выполнению.
Библиография.
1) AEBY: Die
Umformung des Schulter- und Hüftgelenks. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie Bd.
II.
2) AEBY: Der Bau
des menschlichen Körpers. Leipzig 1871. 3) VON AMMON: Die angeborenen
chirurgischen Krankheiten des Menschen.
4) BEAUNIS et
BOUCHARD: Nouveaux éléments d'anatomie descriptive. Paris 1880.
5) BERNAYS: Die
Entwicklungsgeschichte des Kniegelenkes des Menschen. Morph. Jahrb. Bd. IV.
6) BUISSON:
Contribution à l'étude des fonctions du ligament rond de l'articulation
coxo-fémorale. Thèse de Bordeaux 1888.
7) CAMPER: Histoire
naturelle. T. I.
8) DEBIERRE: Traité
élémentaire d'anatomie 1890. T. I.
9) FICK: Zur
Mechanik des Hüftgelenks. Arch. f. Anat. u. Phys. 1878.
10) GADOW: Zur
vergleichenden Anatomie der Musculatur des Beckens. und der hinteren
Gliedmassen der Ratiten. Jena 1880.
11) GADOW: Beiträge
zur Myologie der hinteren Extremität der Reptilien. Morph. Jahrb. VII.
12) GEGENBAUR:
Ueber den Ausschluss des Schambeins von der Pfanne des Hüftgelenks. Morph.
Jahrb. Bd. II.
13) GEGENBAUR:
Lehrbuch der Anatomie des Menschen.
14) GERDY: Étude
sur la marche. Journal de Magendie 1829. (See note)
15) HARTMANN:
Lehrbuch der Anatomie des Menschen 1881.
16) HENLE: Lehrbuch
der systematischen Anatomie Bd. I.
17) HENKE und
REYHER: Studien über die Entwicklung der Extremitäten. Sitzungsberichte der
Wiener Akademie Bd. LXX 3. Abth.
18) HENKE: Handbuch
der Anatomie und Mechanik der Gelenke.
19) HUMPHRY: On the
human skeleton including the joints 1858.
20) HYRTL: Handbuch
der topographischen Anatomie 7. Aufl. II. Bd. 1882.
21) HYRTL: Beiträge
zur angewandten Anatomie des Hüftgelenks. Zeitschrift der k. k. Gesellschaft
der Aerzte zu Wien. 1846 Bd. I.
22) KRAUSE:
Handbuch der menschlichen Anatomie.
23) LANGER:
Lehrbuch der systematischen und topographischen Ana
tomie 1885.
24) LANGER: Ueber
das Gefässsystem der Röhrenknochen. Denkschriften der Wiener Akademie Bd.
XXXVI.
25) LECHE: Zur
Anatomie der Beckenregion der Insectivoren. Konliga svenska
vetenskaps-akademiens handlingar 1882/83.
26) LEISERING:
Handbuch der vergleichenden Anatomie der Haussäugethiere. 1890.
27) LESSHAFT: Ueber
die Vorrichtungen in den Gelenken zur Milderung etc. Anat. Anz. 1886.
28) LUCAE: Die
Robbe und Otter. Abhandlungen der Senkenberg'schen Gesellschaft 1872.
29) LUSCHKA: Die
Anatomie des Menschen Bd. III 1. Abth.
30) MECKEL:
Ornithorhynchi paradoxi descriptio anatomica 1826.
31) MECKEL: System
der vergleichenden Anatomie Bd. II Abth. 2.
32) MEYER: Lehrbuch
der physiologischen Anatomie.
33) MEYER: Statik
und Mechanik des menschlichen Körpers. 1873. 34) MIVART: On the skeleton of the
primates. Transactions of the zoological society of London Vol. VI.
35) MOREL et DUVAL:
Manuel de l'anatomie 1883.
36) MORRIS: The
anatomy of the joints of man. London 1879.
37) MORRIS: The
ligamentum teres and his uses in man and animals. Brit. med. Journal 1882.
38) NUHN: Lehrbuch
der praktischen Anatomie 1882.
39) OWEN: On the
osteology of the Chimpanzee and Orang. Transactions of the zoological society
of London Vol. I.
40) PALETTA:
Exercitationes pathologicae. Mediolani 1820.
41) PALETTA:
Deutsches Archiv für Physiologie von Meckel 1820.
42) PATERSON: The
pectineus muscle and its nerve-supply. Journ. of Anat. and Phys. Oct. 1891.
43) SAPPEY: Traité
d'anatomie descriptive T. I.
44) SAVORY: On the
ligamentum teres. Journal of Anat. and Phys. Vol. VIII.
45) SCHUSTER: Zur
Entwicklung des Hüft- und Kniegelenks. Mittheilungen aus dem Wiener
embryologischen Institut Bd. I 1880.
46) STRUTHERS: On
the true function of the round ligament of the hip-joint. Lancet 1863.
47) SUTTON: The
ligamentum teres. Journal of Anat. and Phys. Vol. XVII.
48) SUTTON: The
nature of ligaments. Journal of Anat. and Phys. Vol. XVIII, XIX u. XX.
49) TESTUT: Les
anomalies musculaires chez l'homme. Bordeaux 1882.
50) TESTUT: Traité
d'anatomie humaine T. I 1889.
51) TILLAUX: Traité
d'anatomie topographique 1882.
52) VARIOT:
Développement des cavités et des moyens d'union des articulations. Thèse pour
l'agrégation. Paris 1883.
53) WALBAUM: De
arteriis articulationis coxae. Diss. Lipsiae 1855.
54) WEBER, W. u.
E.: Mechanik der Gehwerkzeuge.
55) WELCKER: Ueber
das Hüftgelenk. Zeitschrift für Anat. u. Entw. 1876.
56) WELCKER:
Nachweis eines Lig. interarticulare humeri. Zeitschr. f. Anat. u. Entw. 1877.
57) WELCKER: Zur
Anatomie des Lig. teres. Zeitschrift f. Anat. u. Entw. 1877.
58) WELCKER: Zur
Einwanderung der Bicepssehne. Arch. f. Anat. u. Phys. 1878.э
Пояснение к иллюстрациям.
L. t. = Ligamentum teres.
Табличка IV.
Рис. 1. Разрез тазобедренного сустава эмбриона человека, не более 30 мм.
длина крупа крупа; Сделайте разрез параллельно продольной оси обоих бедер.
Рис. 2. Разрез тазобедренного сустава параллельно круглой связке эмбриона
человека с длиной крестца 34 мм.
Рис. 3. Срез перпендикулярно ходу связки эмбриона человека с длиной крестца
47 мм.
Рис. 4. Срез параллельно ходу Lig. teres эмбриона человека с длиной крестца 47
мм.
Рис. 5. Продольный разрез тазобедренного сустава эмбриона ежа длиной 45 мм.
Рис. 6. Таз Emys lutaria.
Рис. 7. Бедренная кость Emys lutaria спереди.
Рис. 8. Таз аллигатора. Il. = Ilium, Pub. = Pubis, Isch. = Ischium.
Рис. 9. Бедро аллигатора сбоку.
Рис. 10. Тазобедренный сустав гаттерии. М. посол. = М. ambiens.
Рис. 11. Левый тазобедренный сустав аллигатора с брюшной стороны с двумя
конечностями Lig. acc. ventrale.
Рис. 12. Таз Ornithorhynchus paradoxus. Левая сторона.
Рис. 13. Левое бедро Ornithorhynchus paradoxus.
Рис.
14. Левая бедренная кость Phoca
сзади.
Рис.
15. Левая бедренная кость Lutra сзади.
Рис.
16. Левая бедренная кость Meles
taxus сзади.
Рис.
17. Тазобедренный сустав Lutra с
пристеночной Lig. teres.
Рис.
18. 1. Подготовка к демонстрации Lig. pubo-femorale
лошади.
M. rect. abd. = M. rectus abdominis (отрезанная).
M. grac. = M. gracilis (отрезанная).
M. pect. = M. pectineus (pubo-femoralis).
Fig. 19. 2. Препарат для демонстрации Lig. pubo-femorale. M. gracilis
отодвигают
назад, M. pectineus отделяют
от места ее прикрепления и оттесняют в сторону.
M. grac. = M. gracilis.
M. pect. = M. pectineus.
L. pub. fem. = Lig. pubo-femorale.
Табличка В.
Рис. 20. Таз слона.
Рис. 21. Бедренная кость слона, верхний отдел.
Рис. 22. Таз носорога.
Рис. 23. Бедренная кость носорога, верхний отдел.
Рис. 24. Таз дамана.
Рис. 25. Бедренная кость дамана, верхний отдел.
Рис. 26. Тапир тапира.
Рис. 27. Бедренная кость тапира, верхний отдел.
Примечание:
Мы ознакомились со статьей P.N. Gerdy «Étude sur les marche. Journal de Magendie 1829»
(Gerdy PN. Mémoire sur le mécanisme de la marche de l'homme. Journal de
Physiologie Experimentale et pathologique par F. Magendie. 1829;9(1):1-28. [books.google]). К сожалению, никакой
информации о LCF в данной публикации обнаружено
не было. Возможно, это опечатка, а Э. Мозер имеет в виду более раннюю работу 1823GerdyPN.
Внешние ссылки
Moser E. Ueber das Ligamentum teres des Hüftgelenks. Morphologische Arbeiten. 1893;2(1)36-92. [books.google , jstor.org]
Авторы и принадлежность
E. Moser (Э.
Мозер) ассистент анатомического института в Страсбурге.
Ключевые слова
ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, ligament
of head of femur, онтогенез, анатомия, роль, значение, биомеханика, животные, эксперимент
NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.