1857RichetA

 

Фрагменты книги Richet A. Traité pratique d' Anatomie medico-chirurgicale (Практическая медико-хирургическая анатомия, 1857). Избранные отрывки посвящены анатомии ligamentum capitis femoris (LCF) и ее роли в кровоснабжении. Автор считает, что сосуды, проходящие через LCF, достаточны для кровоснабжения головки бедренной кости. Первоисточник на французском языке доступен по ссылке: 1857RichetA.

Цитата, стр. 922-923.

Тазобедренный сустав. Этот сустав, принадлежащий к классу энартрозов, тип которого он представляет, был предметом важных работ со стороны физиологов и хирургов, и именно братьям Вебер и М. Мальгеню, а не чистым анатомам, мы обязаны выявление большого количества последующих фактов, которые проливают свет на патологические вопросы, которые до них оставались неразрешимыми. Сначала я рассмотрю суставные поверхности, затем способы их соединения и закончу беглым взглядом на физиологию этого сустава.

Со стороны тазовой кости суставная поверхность представлена ​​так называемой вертлужной впадиной, название которой достаточно указывает на форму. Она расположена непосредственно под передней подвздошной остью и подвздошно-гребешковым возвышением, основание которого принимает участие в образовании надбровного или вертлужного края; таким образом, она занимает точку соединения трех костей, которые первоначально образуют тазовую кость, то есть подвздошную, лобковую и седалищную кость, и объединяет две горизонтальные и вертикальные части, образующие тазовую кость.

Ее полость неравномерно округлой формы; мы можем различить две части: одна занимает дно, а другая - периметр.

Первая представляет собой шероховатую, неровную поверхность, пронизанную многочисленными сосудистыми отверстиями и заполнена в свежем состоянии жировым пакетом, который продолжается в наружную клетчатку посредством выемки, обеспечивающей проход к круглой связке. Расположенная на более высокой плоскости, чем другая, она закрыта прозрачной костной пластинкой, причем настолько тонкой, что у некоторых субъектов она прогибается под пальцем; она соответствует этой части внутренней стенки таза, между запирательным отверстием и седалищными вырезками.

Другая часть царит вокруг вертлужной впадины и прерывается только на уровне уже указанной вырезки, где она прерывается и заканчивается двумя выступающими гребнями. Она гладкая, покрыта хрящом, без следов сосудистых отверстий, отделена от первой извилистым, неправильным краем, более выступающим на двух концах полулуния, которую она представляет, чем в центре, и опирается на толстую, компактная костную массу, называемую вертлужной бровью. Эта бровь, к которой я еще вернусь, действительно представляет собой самую прочную часть тазовой кости.

В результате такого расположения головка бедренной кости сочленяется только с полукруглой частью вертлужной впадины, инкрустированной хрящом и расположенной в более нижней плоскости, тогда как самое дно впадины покрыто лишь опосредованно и посредством жирового слоя как сообщалось ранее. В этом легко убедиться на трупе, когда после разъединения бедренной кости и удаления жировой массы, занимающей дно вертлужной впадины, суставные поверхности вновь сближаются; глядя через выемку, мы видим, что между головкой и самой дальней частью полости остается пространство в несколько миллиметров, которое нам никогда не удается ликвидировать, как бы сильно мы ни оказывали давление, ни латерально на большой вертел, или снизу вверх на нижний конец кости.

Таким образом, вертлужная впадина имеет две совершенно различные части: нижнюю покрытую хрящом, в которой движется головка бедренной кости и которой более подходило бы название суставная; верхнюю, занимающий более высокий уровень, изолированный от первого жиром и который по этой причине можно было бы назвать внесуставным.

Такое расположение в сочетании с депрессией, наблюдаемой в области головки бедренной кости, которая соответствует внесуставной части полости, занятой круглой связкой, объясняет, почему, несмотря на свою слабость, костная пластинка, образующая дно вертлужная впадина избегает насилия, способного привести к перелому шейки бедра или брови вертлужной впадины; было бы трудно понять, если бы головка бедренной кости опиралась прямо на нее, как она опирается на периферию впадины, то почему она не всегда ломалась бы одновременно с шейкой и даже раньше нее. С другой стороны, этим истончением объясняется легкость, с которой гной при коксалгии проникает в таз, перфорируя дно вертлужной впадины; и, наконец, он объясняет, как после вычленения бедренной кости воспаление, охватившее полость сустава, может передаться вблизи надкостницы, выстилающей соответствующую стенку таза, и вызвать внутритазовый абсцесс. Я сообщил о таком случае в Хирургическое общество.

Глубина вертлужной впадины имеет некоторые различия в зависимости от субъекта; он варьируется от 25 до 35 миллиметров, а диаметр его отверстия составляет пять-шесть сантиметров во всех направлениях.

Цитата, стр. 925.

Хрящ, покрывающий головку, в центре толще, чем по окружности, в отличие от того, что наблюдается в вертлужной впадине, где он имеет противоположное расположение. Она не занимает всю суставную часть, а на протяжении примерно 10 миллиметров прерывается местом прикрепления круглой связки.

Это прикрепление происходит не в центре головки, а скорее в заднем полушарии и гораздо больше внутрь, чем наружу. Внизу вырезки или углубления, которое мы наблюдаем в этом месте на скелете, имеется несколько отверстий, предназначенных для прохождения сосудов, содержащихся в этой связке, и которые предназначены для питания этого участка кости.

Цитата, стр. 927-929.

Средствами, с помощью которых суставные поверхности собираются и скрепляются, являются фиброзная капсула, выстланная синовиальной оболочкой, круглая связка и многочисленные мощные мышцы.

Капсула или капсулярная связка, настоящая кольцевая связка, охватывающая две суставные поверхности, прикрепляется с одной стороны вокруг вертлужной впадины, на фиброзном ободке и уже отмеченной шероховатости вокруг вертлужной брови, а с другой стороны охватывает основание воротника. Прикрепление ее к бедренной кости происходит спереди по шероховатой линии, идущей от малого вертела к большому, сзади на самой шейке, в месте соединения ее наружной трети с внутренними двумя третями; поэтому он предлагает большую степень вперед, чем назад. Спереди и сверху ее крепления очень прочные и укреплены большим пучком белых волокон, фактически образующих отдельную связку толщиной 2–3 миллиметра, которой Бертен дал название задней связки, ныне известной как связка Бертена. Братья Веберы называют ее верхней связкой и считают самой толстой связкой в ​​организме человека, не исключая даже ахиллова сухожилия, — преувеличение, которое трудно объяснить. Она простирается косо от корня передней и нижней подвздошной ости до основания малого вертела, смешивая его глубокие волокна с волокнами капсулы и, по-видимому, более конкретно предназначена для ограничения сначала разгибания, затем вращения и отведения; при ротации бедра медиально она обхватывает шейку бедра, а ротация кнаружи постепенно возвращает ее в прямолинейное положение.

По мнению Лисфранка, бедренная капсула, как и плечевая, будет иметь коническую форму, но в противоположном направлении: то есть ее суженная часть будет прикреплена к бедренной кости, а не к тазу. Отсюда первый вывод, что даже если бы капсула была полностью разорвана в местах прикрепления к бедренной кости, вывих не мог бы произойти, если бы головка удерживалась воротником; и при этом кроме тазобедренной экзартикуляции важно уметь освободить головку, разделить ее у самого основания вертлужной брови. Г-н Мальгень придерживается такого взгляда, который, как мне кажется, основан на ошибочной интерпретации, по крайней мере в отношении второго вывода. На самом деле не капсула удерживает тогда головку бедренной кости в полости, а атмосферное давление, поэтому, когда мы хотим оторвать головку бедренной кости, мы должны сначала дать доступ воздуху, который принимает место, как только мы подняли или надсекли фиброзное кольцо вертлужной впадины, которое действует как клапан. Вскоре я вернусь к этому интересному моменту. Круглая, или межсуставная, связка простирается от отмеченного ранее углубления на головке бедренной кости до края лобково-седалищной вырезки, где распадается на три пучка, образующие своего рода воронкообразное влагалище. Именно в эту оболочку вступают суставные сосуды, ведущие к головке бедренной кости. Поэтому это скорее средство защиты питающих сосудов головки бедренной кости, чем связка; очевидно, что после разрыва капсулы она не способна предотвратить выход головки. Что же касается роли, которую Герди заставляет ее выполнять, а именно облегчения вывиха путем удаления головки, когда нога переводится принудительно в приведение, то она кажется мне, как и г-ну Мальгеню, совершенно неприемлемой. Синовиальная оболочка, выстилающая тазобедренный сустав, не очень сложна в своей работе; она покрывает хрящи полости и головки, затем проходит впереди жирового пакета, занимающего дно вертлужной впадины, который при этом остается вне сустава и, наконец, окутывает круглую связку. На хрящах она редуцируется до эпителиального слоя, но все свои характеристики принимает на фиброзной капсуле. Важно отметить, что на шейке она опускается гораздо ниже, чем наружные фиброзные места прикрепления капсулярной связки, поэтому такой перелом, который на первый взгляд можно было бы расценить как внутрисуставной, поскольку располагается выше линии, до которой связочные волокна прикрепляются снаружи, однако на самом деле могут быть только внесуставными.

Субсиновиальный жировой пучок на дне вертлужной впадины вряд ли заслуживал бы внимания, если бы ему не пришлось играть очень большую роль в явлениях удлинения и укорочения, наблюдаемых при коксалгиях, явлениях, о которых мы так много писали. Боюсь, это неразрешимый вопрос, несмотря на недавнюю работу г-на Паризе (1); и если при некоторых коксалгиях мы действительно находим этот край вертлужной впадины пропитанным жидкостью и набухшим, что позволяет предположить, что этот отек в сочетании с наличием скопления жидкости в синовиальной полости может отодвинуть головку назад и, следовательно, вызвать к реальному удлинению, надо согласиться, что это удлинение имеет столь малое значение, а шансы ошибки в измерениях столь многочисленны, что серьезно учитывать этот симптом для диагностики невозможно. Я видел, как хирурги, которые утверждали, что решают этот вопрос с уверенностью и безошибочностью, находили поочередное удлинение и укорочение по одному и тому же предмету.

-----

(1) Архив медицины, 1842 г., майский выпуск. — Историко-физиологические и патологические исследования механизма спонтанных вывихов бедренной кости; и июль 1843 г. – Записка об удлинении и укорочении нижней конечности при коксалгии.

-----

Чтобы дать полную историю способов соединения суставных поверхностей, следует еще поговорить о мышцах, которые по праву можно отнести к числу наиболее мощных. Но помимо того факта, что это уже обсуждалось при описании различных плоскостей, охватывающих сустав, и что возвращение к этому подвергает нас повторениям, следует также отметить, что с момента открытия анестетиков в суставе с помощью которых мы можем отменить их действие, их изучение с точки зрения того препятствия, которое они могут принести уменьшению смещения, уже не имеет значения.

Сосуды и нервы тазобедренного сустава кровоснабжаются внутренними и наружными огибающими артериями и запирательной артерией; они попадают в полость через седалищно-лобковую вырезку и через круглую связку распределяются в суставной жировой клетчатке, синовиальной оболочке и головке бедренной кости. Сосуды, снабжающие капсулу, после прохождения через ее имплантационные волокна, входят в шейку бедренной кости — важное устройство, к которому я еще вернусь при изложении истории питания верхнего конца бедренной кости.

Физиология тазобедренного сустава. Это сочленение, которое сравнивают с узлом, известным в механике как орех, действительно отвечает всем условиям; возможны все движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и, наконец, циркумдукция. Однако сгибание несравненно более обширно, чем разгибание, ограниченное связкой Бертена; точно так же приведение легче, чем отведение. Теперь следует отметить, что именно в направлении приведения, сочетающегося со сгибанием, т.е. наиболее обширных движений, происходят наиболее частые вывихи, тогда как при отведении они чрезвычайно редки, а при разгибании еще более редки.

Если бы тридцать лет назад кто-то сказал физиологу, что нижняя конечность подвешена к туловищу под действием атмосферного давления, он, конечно, заявил бы, что это невозможно. Однако это факт, занял свое место среди наиболее установленных истин.

Демонстрация весьма проста: на трупе, у которого нижние конечности свисают, циркулярно разрезаем все мышцы, окружающие диафиз бедра, затем осторожно и циркулярно надрезаем капсулу, включая связку Бертена; конечность, хотя и лишена всех своих прикреплений, как мускульных, так и связочных, продолжает оставаться прикрепленной к туловищу, что уже доказывает, что ни мышцы, ни капсула не удерживают головку бедренной кости в суставе. Если затем пробить дно вертлужной впадины с поворотом, то в тот самый момент, когда несколько пузырьков воздуха проникнут в сустав, конечность отсоединится и упадет, подвешенная только за счет круглой связки, она бессильной удержать головку в полости сустава. Этот эксперимент с несомненностью демонстрирует, что одного только атмосферного давления достаточно, чтобы выдержать вес нижней конечности и поддерживать идеальный контакт между поверхностями суставов. Но есть еще один способ доказать, что это действительно истинная причина данного явления, — это перекрыть перфорацию пальцем и вставить головку в вертлужную впадину: слышен особый щелкающий звук, и после воспроизведения явления пустоты нога снова оказывается подвешенной; затем, как только в полость сустава попадает воздух, бедренная кость отсоединяется.

Цитата, стр. 931-933.

Переломы шейки бедренной кости, пожалуй, имеют наибольшую тенденцию к несращению, и именно недостаточности питания верхнего фрагмента приписывают эту особенность; важно выяснить, действительно ли это настоящая причина. Когда в артерии нижней конечности вводят проникающие вещества, такие как лак или скипидар, в удачных случаях мы видим поверхность большого вертела и шейки, вплоть до уровня прикрепления хряща, покрытую тонким слоем и рыхлой артериальной сетью. В тазобедренном суставе через седалищно-лобковую вырезку проникают артериолы, некоторые из которых проходят через круглую связку в головке бедренной кости, а другие - в клетчаточно-жировую ткань вертлужной впадины. Все эти сосуды кровоснабжаются внутренней огибающей ветвью глубокой бедренной артерии и запирательной артерии; иногда наружная огибающая отдает несколько надкостничных ветвей к большому вертелу. Если затем разделить бедренную кость посередине, включая большой вертел, шейку и головку, мы увидим, что все эти сосуды, и те, которые входят через шейку и большой вертел, и те, которые приходят через круглую связку, образуют соединение, анастомозируя внутри костной ткани очень богатой сетью, в которой заканчиваются также ветви питающей артерии бедренной кости. Таким образом, по богатству сосудов головка бедренной кости ничем не уступает другим частям костной ткани, что также бесспорно подтверждается воспалительными явлениями, локализацией которых она так часто является.

Но не следует опасаться, что при переломах, происходящих на ближайшей к головке части шейки кости и сопровождающихся полным разрывом надкостницы, фрагмент, остающийся в вертлужной впадине, лишенный таким образом всякого сообщения с нижними анастомозными сосудами, редуцированные до сосудов, снабжаемых круглой связкой, уже не получают достаточного питания и становятся неспособными если не жить, то, по крайней мере, покрывать расходы на восстановление? Это вопрос, который необходимо решить.

Сосуды, подходящие через круглую связку к вертлужному фрагменту, хотя мы и предполагаем их совершенно изолированными от тех, которые снабжают верхний конец бедренной кости, априори кажутся вполне достаточными для ее питания. Достаточно рассмотреть, что происходит в других частях скелета, например, в диафизах длинных костей, сосудистость которых сравнительно менее развита и которые тем не менее консолидируются посредством прекрасно организованной мозоли, чтобы понять, что такое явление при переломах шейных позвонков не только не невероятно, но, напротив, вполне естественно. Наконец, мы знаем, что в силу самого факта воспаления, неизбежного следствия расстройств, сопровождающих любую потерю непрерывности, сосуды, какими бы маленькими они ни были, вовсе не уничтожаются, а, наоборот, претерпевают заметные изменения, что их калибр увеличивается, что создаются новые и что все эти явления, наблюдаемые как в костях, так и в других тканях, отмечаются и в головке бедренной кости. Таким образом, рассуждения, основанные на анатомо-физиологических фактах, имеют тенденцию доказывать, что при переломах шейки отломки, как верхние, так и нижние, обладают достаточными элементами консолидации.

Однако демонстрация не была бы полной, если бы патологические факты не подкрепляли ее, а последние показывают, что в определенных условиях, которых, по общему признанию, трудно достичь, но которые тем не менее иногда случаются, происходят переломы шейки бедра, даже внутрикапсулярные, т.е. скажем, очень близко к головке, способны к идеальной консолидации костей и ни в чем не уступают другим костям. Так что же это за условия?

В первой строке мы должны указать точную связь между фрагментами; затем идут, но совершенно на втором уровне, общие причины, которые задерживают или предотвращают консолидацию, а именно, например, возраст субъекта, его конституция и предыдущие заболевания раком и туберкулезом.

Если бы можно было сохранить точное соотношение двух фрагментов, то нет сомнения, что переломы шейки срослись бы в столь же короткое время и столь же полно, как и переломы тела этой кости; но в этом и заключается трудность, присущая многим внутрисуставным переломам. При внесуставных переломах лоскуты надкостницы и мышечные остатки всегда более или менее сохраняют два прикрепленных друг к другу отломка и не позволяют им полностью разъединиться; при внутрисуставных переломах, наоборот, всегда один из отломков, лишенный надкостницы и мышц, стремится отойти от другого. В решениях, касающихся внутрисуставной части шейки, вертлужный фрагмент может быть полностью отделен от бедренной кости и тогда он удерживается в полости впадины не круглой связкой, как было сказано, а под действием атмосферного давления и что, с другой стороны, нижний фрагмент, напряженный мышцами, поднимается одновременно с его вращением наружу, всякий контакт прекращается, и каждый фрагмент работает изолированно над своим восстановлением. Мы понимаем, какое влияние такое положение дел должно оказать на консолидацию. Поэтому все усилия искусства должны быть направлены на то, чтобы соединить и сохранить два фрагмента, и даже если нам удастся привести нижний в контакт с верхним, мы все равно должны знать, что мы удовлетворили только часть указаний, фиксированный фрагмент вертлужной впадины продолжает двигаться при каждом изгибе туловища. Чтобы избежать этого последнего неудобства и полностью обездвижить два фрагмента, г-н Бонне дал совет, которому мы не можем слишком следовать, поместить пациента в устройство, которое подходит не только для двух нижних конечностей, но и для туловища до плеч. Это фактически единственный способ получить контакт, не сказать, что идеальный, но достаточный для регулярной и полной консолидации.

Внешние ссылки

Richet A. Traité pratique d' Anatomie medico-chirurgicale. Paris: F. Chamerot, 1857. [books.google]

Авторы и принадлежность

Didier Dominique Alfred Richet (Дидье Доминик Альфред Рише, 1816-1891) французский анатом, прозектор и хирург, профессор хирургической патологии. [wikipedia.org]

Alfred Richet (между 1860-1890 гг.) 
Автор: Bacard Fils (Paul Bacard, режисер); оригинал в коллекции wikimedia.org 
(CC0 – общественное достояние, без изменений).

Ключевые слова

ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, ligament of head of femur, анатомия, роль, кровоснабжение

                                                                                                   

NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.

СОДЕРЖАНИЕ РЕСУРСА

Морфология и свойства