3.15
Иннервация и кровоснабжение тазобедренного сустава
3.15.1
Иннервация и система управления движением
Основным отличием движения
живого объекта от неживого, является его управляемость. В частности, движения
человека, обусловленные сокращением поперечнополосатой мускулатуры, находятся
под постоянным контролем нервной системы. Система управления движением, наряду
с ОДА объединяются в ОДС (Рыбалкин Ю.И. и соавт., 1991).
Система управления движением
это, прежде всего нервная система. Нервная регуляция позы и движений подробно
изучена Н.А.Бернштейном (1966), и хорошо описана на современном уровне см.
М.Циммерман и соавт. (1996). Дабы не реферировать эти работы имеет смысл лишь в
общих чертах обрисовать крайне упрощенную схему управления деятельностью мышц.
Она содержит пять основных элементов – рецептор, чувствительные нервные
волокна, чувствительные и двигательные центры ЦНС, двигательные нервные
волокна, эффектор. Как правило, чувствительные и двигательные нервные волокна
образуют нервы, являющиеся наиболее уязвимой областью системы управления
функцией мышц. Действительно, обилие рецепторов и эффекторов в элементах ОДА,
широкая зона представительства их в ЦНС, обусловливают значительные возможности
компенсации нарушений в данных частях системы управления. Пересечение
двигательных порций нерва не только приводит к нарушению произвольных и
непроизвольных движений, но и к исчезновению тонуса иннервируемых мышц. Все это
закономерно обусловливает существенное снижение величин, действующих в
элементах, ОДА напряжений. Учитывая, отмечаемую многими исследователями связь
между напряжениями и строением живых систем, можно ожидать развитие
определенных изменений в органах и тканях ОДА в ответ на снижение величины
действующих напряжений. Отсюда и проистекает важность вопроса об иннервации
мышц.
Данные об иннервации мышц ТБС
почерпнуты из работ Р.Д.Синельникова (1972, 1974) и представлены в таблице 8.
Движения, равно как и
сокращения мышц их вызывающие, немыслимы без наличия обратной связи. Она
обеспечивается рецепторами, чувствительными нервами, а также проводящими путями
спинного мозга. Рецепторный аппарат имеют кости, мышцы, сухожилия, фасции, им
снабжены также большинство элементов суставов. В частности, по мнению
В.Е.Беленького и Г.В.Куропаткина (1994), чувствительные приборы суставной сумки
ТБС играют немало важную роль в координации движений в нем.
Количество нервов, посылающих
свои ветви к ТБС столь же велико, как и к мышцам вызывающих движения в нем.
Пожалуй, ни одно из подвижных сочленений не имеет столь представительной
иннервации как ТБС.
В иннервации ТБС участвуют бедренный, запирательный, седалищный, срамной, верхний и нижний ягодичные нервы. При наличии высокого деления седалищного нерва отмечено участие в иннервации большеберцового и малоберцового нерва. Суставные ветви бедренного нерва заканчиваются в передневнутреннем квадранте суставной сумки. Ветви запирательного нерва идут к внутреннему квадранту суставной сумки. К верхнему ее квадранту направляются ветви верхнего ягодичного нерва, они чаще иннервируют верхневнутренний и верхненаружный квадранты, реже нижненаружный и еще реже нижневнутренний. Нижний ягодичный нерв иннервирует нижневнутренний квадрант задней поверхности суставной сумки. Суставные ветви срамного нерва направляются к внутреннему и наружному квадрантам суставной сумки. Ветви седалищного нерва иннервируют чаще всего нижневнутренний квадрант суставной сумки и, кроме этого, отдают веточки в суставные концы костей и в надкостницу на границе прикрепления суставной сумки. По данным Ю.Г.Смирнова (1949, 1951) участие бедренного нерва в иннервации суставной сумки ТБС имеет место в 96%, седалищного – в 99%, верхнего ягодичного – в 86%, запирательного – 56%, срамного – в 7%, нижнего ягодичного – в 1% случаев (Кованов В.В., Травин А.А., 1963) (Рис.3.96, 3.97).
Таблица
8
Иннервация
мышц ТБС
|
Мышца |
Нерв |
Иннервирующий сегмент |
|
Большая
поясничная мышца |
rr. musculares plecsus
lumbalis |
L1
– L4 |
|
Подвздошная
мышца |
rr. musculares plecsus
lumbalis |
L1
– L4 |
|
Внутренняя
запирающая мышца |
rr. musculares
plecsus sacralis |
L4
– L5 |
|
Грушевидна
мышца |
rr. musculares plecsus
sacralis |
S1
– S2 (S3 |
|
Большая
ягодичная мышца |
n. gluteus inferior (plecsus
sacralis) |
L1,
S1 – S2 |
|
Средняя
ягодичная мышца |
n. gluteus superior (plecsus
sacralis) |
L1
– L5, S1 |
|
Малая
ягодичная мышца |
n. gluteus superior (plecsus
sacralis) |
L1 –
L5, S1 |
|
Квадратная
мышца бедра |
n. ischiadicus (plecsus
sacralis) |
L4 –
L5, S1 |
|
Верхняя
близнецовая мышца |
rr. plecsus
sacralis |
L4
– L5, S1 |
|
Нижняя
близнецовая мышца |
rr. plecsus
sacralis |
L4
– L5, S1 |
|
Наружная запирающая
мышца |
n. obturatorius (plecsus
lumbalis) |
L3
– L4, L2 |
|
Мышца,
натягивающая широкую фасцию бедра |
n. gluteus superior (plecsus
sacralis) |
L4
– L5 |
|
Портняжная
мышца |
n. femoralis (plecsus
lumbalis) |
L2
– L3 |
|
Четырехглавая
мышца бедра |
n. femoralis (plecsus
lumbalis) |
L2
– L4 |
|
Тонкая мышца |
r. anterior n. obturatorius |
L2
– L4 |
|
Длинная
приводящая мышца |
r. anterior n. obturatorius |
L2
– L3 |
|
Короткая
приводящая мышца |
r. anterior n. obturatorius |
L2
– L4 |
|
Большая
приводящая мышца |
r. posterior n. obturatorius et n. Ischiadicus |
L2
– L3 L4
– L5 |
|
Гребешковая
мышца |
n. femoralis (n.
obturatorius) |
L2
– L3 |
|
Полусухожильная
мышца |
n. tibialis |
L4
– L5; S1 (S2) |
|
Полуперепончатая
мышца |
n. tibialis |
L4
– L5; S1 |
|
Двуглавая
мышца бедра |
n. tibialis, n. Ischiadicus, n. peroneus communis |
S1
- S2; L4 – L5; S1 |
Наиболее крупный нерв,
расположенный в области ТБС – седалищный, он находится кзади от заднего края ВВ
примерно на 5–7 мм и кнутри на 2-3 мм. Бедренный сосудисто-нервный пучок отстоит
приблизительно на 7–15 мм кпереди от переднего края ВВ и в пределах 5–8 мм
кнаружи от нее (Талышинский Р.Р., Пичхадзе Р.М., 1980).
Нервы прорастают в суставную сумку ТБС у эмбрионов 18–20 мм длины. Волокна запирательного нерва выявляются в поперечной связке и СГБ уже при длине эмбриона 27–30 мм. Как закладка, так и формирование ТБС, происходят параллельно с развитием и усложнением его иннервации (Голуб Д.М., Бронивицкая Г.М., 1981).
 |
| 3.96. Иннервация капсулы тазобедренного сустава спереди, схема по данным Ю.Г.Смирнова, указаны бедренный и запирательный нервы (из Кованов В.В., Травин А.А., 1963). |
 |
| Рис.3.97. Иннервация капсулы тазобедренного сустава сзади, схема по данным Ю.Г.Смирнова (из Кованов В.В., Травин А.А., 1963). |
По данным Б.З.Перлина и соавт. (1977) источники иннервации суставной сумки и связок ТБС — это поясничное и крестцовое сплетение. Кроме перечисленных выше нервов, автором отмечается участие в иннервации добавочного запирательного нерва, латерального кожного нерва бедра, полового нерва, а также отдельных ветвей, непосредственно отходящих от поясничного сплетения. Ряд нервов проникают в суставную сумку и связки из окружающих мышц, надкостницы, также к ним подходят нервы, сопровождающие сосуды. Соответственно выделяются кроме собственно суставных, еще и мышечно-суставные, надкостнично-суставные, сосудисто-суставные нервы. Однако в большинстве случаев ТБС иннервируется двумя или тремя нервами.
А.М.Геселевич (1935) исследовав
иннервацию ТБС, писал, что ПБС и передний отдел суставной сумки иннервируется
бедренным нервом. ЛБС и внутренний отдел суставной сумки задней ветвью
запирательного нерва. Иннервацию СБС и заднего отдела суставной сумки
обеспечивает седалищный и нижний ягодичный нерв, а Садовский (1933) отмечал
участие и верхнеягодичного нерва.
Об участии задней ветви
запирательного нерва в иннервации суставной сумки ТБС сообщали О.В.Акатов и
соавт., (1997). Жировая подушка и СГБ иннервируются задней ветвью запирательного
нерва. В их иннервации также могут принимать участие ветви бедренного и
верхнего ягодичного нерва. Большинство ветвей бедренного нерва входят в ПБС у
места ее прикрепления к бедренной кости (Корнилов Н.В. и соавт., 1997). Не
следует забывать, что кровеносные сосуды, подходящие к ТБС, практически всегда
сопровождаются нервами вегетативной нервной системы, которые то же участвуют в
иннервации.
Информация о положении
сегментов тела в пространстве, видах деформации структур ОДА, величинах
действующих в них напряжений и температуры, воспринимается рецепторами и
отслеживается ЦНС. В элементах ТБС обнаружено большинство известных
механорецепторов. Доказано наличие рецепторов во всех слоях надкостницы,
надхрящнице и поверхностных слоях хряща, в губчатом и компактном веществе
костной ткани, желтом и красно костном мозге (Корж А.А. и соавт., 1972). Густую
сеть интерорецепторов имеет также и синовиальная оболочка (Гончаренко В.В.,
Солод Н.В., 1990).
Нервный аппарат связок и
суставной сумки ТБС представлен мякотными и безмякотными нервными волокнами и
сплетениями. Обнаружено этажное расположение нервных элементов с наличием
вертикальных связей между ними. Нервные окончания представлены маловетвистыми и
сложными несвободными, неинкапсулированными кустиковидными чувствительными
окончаниями, неинкапсулированными клубочками, тельцами Руффини, Фаттер-Пачини,
Гольджи-Маццони, колбами Краузе, различными инкапсулированными клубочками,
полиаксонными рецепторами, компактными клубочками. Инкапсулированные рецепторы
являются быстроадаптирующимися и приспособлены для восприятия механических
раздражений определенного качества: а именно регистрируют направление, скорость
движения и вибрации. Значительная часть неинкапсулированных рецепторов
суставной сумки и связок также являются механорецепторами регистрирующими
степень натяжения коллагеново-эластических образований и составляют категорию
медленно адаптирующихся чувствительных окончаний. Некоторые из несвободных
рецепторов следует отнести к хеморецепторам (Перлин Б.З. и соавт., 1977).
По данным К.Ф.Беркгаут (1956),
началу процесса дифференцировки однородной мезенхимы почек конечностей на
скелетные и мышечные закладки, предшествует появление крупных нервных стволов.
Формирование зрелых мышечных волокон начинается с конца второго месяца развития
эмбриона. Появление поперечной исчерченности относится к началу третьего месяца
внутриутробного развития (35 мм длины эмбриона). Нервные волокна в
формирующейся конечности дифференцируются раньше, чем скелетные и мышечные
элементы у эмбрионов 7 мм и 9 мм длины. Чувствительные же нервные окончания
типа нервно-мышечных веретен выявляются у плодов к концу эмбриональной жизни.
Учитывая сложность иннервации
ТБС, возникает уместный вопрос о месте нервной системы в его формировании.
Ранее было продемонстрировано участие мышц в развитии ТБС. Однако
функционирование мышц немыслимо без нервной регуляции. Именно нервная система
генерирует тот импульс, который запускает процесс преобразования мышцами
химической энергии в механическую. В свою очередь механическая энергия неким
образом участвует в формировании практически всех элементов ТБС.
Роль нервной системы в
онтогенезе до конца не установлена. Действительно, если она влияет на
морфологию, то вся как единое целое или конкретная ее часть - центральная,
периферическая или вегетативная. В свою очередь вегетативная, как известно,
подразделяется на симпатическую и парасимпатическую. Не ясно развитие того или
иного элемента ТБС запрограммировано генетически или «управляется» конкретным
участком ЦНС, что еще больше запутывает ситуацию.
Обсуждение данного вопроса важно в плане того, что одна из теорий патогенеза коксартроза указывает как на первопричину влияние нервной системы. По-нашему же мнению нервная система является только пусковым механизмом. Вызывая сокращение определенных мышц, нервная система тем самым инициирует появление определенных потоков внутренних сил. Они в свою очередь влияют на форму и размеры элементов ТБС, определяют гистогенез и вид тканей их образующих. В пользу данного воззрения можно привести и ряд других доводов. Так в тканях ТБС отсутствуют, какие-либо специализированные эффекторы способные повлиять на дифференцировку клеток или определяющих форму элементов сустава. Большое количество нервов, посылающих свои ветви к ТБС, не позволяет указать на какой-либо из них как формирующий сустав, или все нервы участвуют в формировании ТБС в равной степени, или никакой из них. Более обосновано последнее, так как не выявлено конкретных эффекторов отвечающих за развитие элементов ТБС, а структуры сустава зачастую имеют иннервацию из различных источников. Кроме этого, отдельные элементы ТБС вообще лишены не только эффекторов, но и рецепторов, например гиалиновые оболочки, синовия. Таким образом, нервную систему следует считать не ведущей в формировании ТБС, а лишь участвующей в этом процессе, и то только опосредованно.
Автор:
Архипов С.В. – С.В. Архипов-Балтийский является псевдонимом, который использовался до начала 2006 года с целью более точной дифференцировки на научном поле.
Цитирование:
Архипов-Балтийский СВ. Рассуждение о морфомеханике. Норма. В 2 т. Т. 1. Гл. 1-4. - Испр. и доп. изд. Калининград, 2004. [aleph.rsl.ru]
Архипов-Балтийский СВ. Рассуждение о морфомеханике. Норма. В 2 т. Т. 2. Гл. 5-6. - Испр. и доп. изд. Калининград, 2004. [aleph.rsl.ru]
Примечания:
Первая крупная публикация автора, посвященная морфомеханике живых систем, биомеханике пояса нижних конечностей и связки головки бедра, ligamentum capitis femoris (LCF).
Ключевые слова
ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, связка головки бедра, анатомия, морфомеханика, биомеханика
Биомеханика и морфомеханика