2023АрхиповСВ. Заключение

Монография: Архипов СВ. Связка головки бедренной кости: функция и роль в патогенезе коксартроза (2023).

---

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Коксартроз – одно из наиболее распространенных дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава. Он характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. Известно множество разнообразных этиологических факторов, приводящих к коксартрозу. Предложено ряд теорий его патогенеза, но основная причина данного заболевания не установлена. Следствием этой неопределенности является отсутствие эффективной патогенетической терапии и профилактики коксартроза. С учетом указанного, а также ввиду высокой социальной значимости болезни, коксартроз до сих пор является важнейшей проблемой ортопедии.

Клиническая картина и морфологические изменения, свойственные для коксартроза, детально описаны в многочисленных научных публикациях. Ранними проявлениями заболевания являются: нарушения биомеханики поддержания одноопорной ортостатической позы и ходьбы. В настоящее время принято считать, что в одноопорной ортостатической позе, как в норме, так и при коксартрозе тазобедренный сустав представляет собой рычаг первого рода. При этом не учитывается функция связочного аппарата. Между тем при коксартрозе патологические изменения наблюдаются как со стороны костно-хрящевых структур, так и связок, в том числе ligamentum capitis femoris. Артроскопически установлено, что уже на ранних стадиях коксартроза ligamentum capitis femoris повреждена либо дистрофически изменена. Мы предположили, что это должно отражаться на функции и на развитии патоморфологических изменений в тазобедренном суставе при коксартрозе.

Сопоставления симптомов коксартроза и морфологических его проявлений с фактом патологии ligamentum capitis femoris нами в литературе не выявлено. Несмотря на детальное изучение тазобедренного сустава многими поколениями анатомов, биомехаников и клиницистов, роль ligamentum capitis femoris для функции тазобедренного сустава, а также ее значение в генезе патологических процессов в опорно-двигательной системе остается окончательно не выясненной. Причем как ранее, так и в настоящее время, ligamentum capitis femoris уделяется недостаточно внимания в научных исследованиях.

С целью уточнения роли ligamentum capitis femoris в патогенезе коксартроза нами обследована контрольная группа лиц и группа пациентов с указанным заболеванием. В каждой когорте визуально изучены особенности поддержания одноопорной ортостатической позы и двуопорной ортостатической позы, а также ходьба с применением цифровой видеокамеры. В контрольной группе измерена величина угла приведения бедра при моделировании ненапряженной одноопорной ортостатической позы в положении лежа.

Нами изучена серия рентгенограмм без признаков патологии тазобедренного сустава. В группе лиц с коксартрозом изучалась функция отводящей группы мышц и произведена стандартная рентгенография. Кроме этого, выполнено рентгенологическое обследование в различных типах двуопорной ортостатической позы и одноопорной ортостатической позы в норме и при коксартрозе. Для каждого типа поз уточнялось соотношение в опорном тазобедренном суставе и оценивалось положение таза.

Патоморфология тазобедренного сустава при коксартрозе и в норме изучена при выполнении операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Произведено сравнение морфологических изменений, характерных для коксартроза, перелома и ложного сустава шейки бедренной кости у лиц близкой возрастной категории. При морфологических исследованиях акцентировалось внимание на изменениях со стороны ligamentum capitis femoris. Ее роль в биомеханике тазобедренного сустава изучена на механической модели, содержащей аналоги связок и отводящей группы мышц.

На основе результатов выполненных исследований и экспериментов созданы схемы равновесия таза в напряженной и ненапряженной одноопорной ортостатической позе и одноопорном периоде шага. Произведены расчеты усилий, которые необходимы для обеспечения равновесия таза, определена величина нагрузки на ligamentum capitis femoris, отводящую группу мышц и сила, действующая на головку бедренной кости.

Наблюдениями в процессе операций установлено, что ligamentum capitis femoris есть постоянный элемент опорно-двигательной системы. Проксимальная область ее крепления располагается на кости в месте перехода ямки вертлужной впадины в вырезку вертлужной впадины, а дистальной областью крепления ligamentum capitis femoris является ямка головки бедренной кости. Нормальная длина ligamentum capitis femoris, в том числе в пожилом возрасте, не превышает 25 мм. Расчетная прочность ligamentum capitis femoris в норме составляет 143,0-640,8 кг. Она является циклостойким нерастяжимым элементом, – значимой функциональной связью тазобедренного сустава.

Экспериментально, клинически и рентгенологически выяснено, что ligamentum capitis femoris при натяжении ограничивает приведение бедра и наклон таза в неопорную сторону в ненапряженной одноопорной ортостатической позе, середине одноопорного периода шага и асимметричной двуопорной ортостатической позе. Натянутая ligamentum capitis femoris стопорит тазобедренный сустав во фронтальной плоскости и преобразует его в аналог рычага второго рода. Это снижает нагрузку на отводящую группу мышц и верхний сектор суставных поверхностей тазобедренного сустава, перераспределяя ее на нижние сектора. Натяжение ligamentum capitis femoris в одноопорной ортостатической позе и одноопорном периоде шага также приводит к спонтанному вращению таза вперед (эффект авторотации), его стабилизации в горизонтальной плоскости (эффект автостабилизации) и прижатию вертлужной впадины к головке бедренной кости (эффект автолатерализации). Указанное способствует повышению устойчивости одноопорной ортостатической позы и снижению затрат мышечной энергии при ходьбе.

Интраоперационно определено, что при коксартрозе всегда наблюдается патология ligamentum capitis femoris в виде ее отсутствия, повреждения, фиброзного либо дистрофического изменения. Особыми видами патологии ligamentum capitis femoris являются: удлинение, частичный отрыв от проксимальной области крепления, транспозиция областей крепления. К изменениям ligamentum capitis femoris могут приводить различные факторы: травмы, воспалительные заболевания, инфекционные процессы, эндокринопатии, перегрузки. Замечено, что патология ligamentum capitis femoris не связана с возрастом, но всегда сопровождается трансформациями в тазобедренном суставе, характерными для коксартроза.

Клиническими и инструментальными методами обследования установлено, что при коксартрозе нарушается биомеханика одноопорной ортостатической позы и одноопорного периода шага. Тестирование отводящей группы мышц показало, что выявленное изменение биомеханики тазобедренного сустава при коксартрозе не связано с ее патологией. Эксперименты на механической модели продемонстрировали, что нарушение биомеханики тазобедренного сустава, свойственное для коксартроза может быть объяснено патологией ligamentum capitis femoris.

Выполненные нами расчеты показывают существенное увеличение нагрузки на отводящую группу мышц и результирующей силы, действующей на головку бедренной кости сверху при наличии изменений со стороны ligamentum capitis femoris. Проведено сопоставление экспериментальных данных, результатов изучения ходьбы и одноопорной ортостатической позы, а также данных морфологических исследований при коксартрозе.

Выяснено, что при коксартрозе во всех видах одноопорной ортостатической позы и в двуопорной ортостатической позе, а также во всех периодах шага тазобедренный сустав функционирует как аналог рычага первого рода. При этом нагрузка преимущественно действует на верхний сектор головки бедренной кости, увеличивается напряжение отводящей группы мышц, необходимое для стабилизации таза, а также мышц пронаторов бедра, обеспечивающих поворот таза в горизонтальной плоскости вперед в одноопорном периоде шага.

Повышение нагрузки на суставные поверхности, связки и мышцы тазобедренного сустава приводит к развитию в них компенсаторно-приспособительных и дегенеративно-дистрофических процессов, прежде всего в верхних секторах суставных поверхностей тазобедренного сустава и в области отводящей группы мышц. Морфологически это проявлялось истончением и отслойкой хряща, деформацией, импрессионными переломами и образованием внутрикостных кист в верхнем секторе головки бедренной кости и вертлужной впадины, а также утолщением субхондральной костной пластинки.

Рентгенологически обнаруживалось: сужение суставной щели в верхнем секторе тазобедренного сустава и ее расширение внизу, кранио-латеральный подвывих головки бедренной кости, образование краевых остеофитов суставных поверхностей, исчезновение медиального участка второй системы трабекул проксимального конца бедренной кости, усиление первой системы трабекул, гиперостоз шейки бедренной кости, тендиноз в области большого вертела, миофиброз отводящей группы мышц. Отдельные из выявленных рентгеноморфологических признаков являются следствием повреждения тканей, другие – результатом их приспособления к высокой механической нагрузке. Нарушение биомеханики тазобедренного сустава неизбежно приводит к перегрузкам близлежащих подвижных сочленений с соответствующими изменениями в них.

Клинические и инструментальные исследования позволили описать группу симптомов коксартроза, являющихся следствием перегрузки элементов опорно-двигательной системы: боль в области тазобедренного сустава, тремор опорной конечности, неустойчивость и дискомфорт позы, невозможность поддерживать одноопорную ортостатическую позу длительное время, сокращение времени опоры на больную ногу. Анализ другой группы симптомов свидетельствует, что они являются результатом интуитивной попытки снизить нагрузку на элементы опорно-двигательной системы: отклонение таза, позвоночника, головы и руки в сторону опорной нижней конечности, наклон корпуса тела вперед в начале одноопорного периода шага, положительный симптом Дюшена и обратного Тренделенбурга.

Описанный нами симптомокомплекс указывает на ligamentum capitis femoris, следствием которой является развитие коксартроза. Выявление по четыре симптома при обследовании в одноопорной ортостатической позе и при ходьбе, со значительной долей вероятности дает основание заподозрить коксартроз, в том числе на дорентгенологической стадии. Рентгенографическое обследование позволяет подтвердить или опровергнуть данный диагноз, уточнить характер и степень выраженности изменений в тазобедренном суставе, выявить фак перегрузки верхних секторов суставных поверхностей и отводящей группы мышц. При наличии признаков дисфункции ligamentum capitis femoris необходима постановка пациента на диспансерный учет как имеющего риск развития дистрофического процесса в тазобедренном суставе. Целесообразно продолжить диагностический поиск с целью уточнения причины нарушения биомеханики.

Анализ полученных данных свидетельствует, что патология ligamentum capitis femoris и ее областей крепления, приводящая к нарушению биомеханики тазобедренного сустава, может являться первичным патоморфологическим изменением и причиной развития коксартроза. Это свидетельствует в пользу механической теории патогенеза данного заболевания. Изначально же патологию ligamentum capitis femoris и областей ее крепления может обусловить множество факторов, что объясняет полиэтиологичность коксартроза.

С учетом важности ligamentum capitis femoris для функции тазобедренного сустава и ее роли в патогенезе коксартроза, настоятельно требуется продолжение исследований с целью совершенствования способов диагностики патологии этой анатомической структуры. Необходимо ускорение разработки методик восстановления ligamentum capitis femoris при травмах и заболеваниях преимущественно малоинвазивными способами, а также улучшение конструкций эндопротезов тазобедренного сустава путем введения в них элементов-аналогов внутренних и наружных связок.

««назад || СОДЕРЖАНИЕ КНИГИ || вперед»»

---

Автор

Архипов С.В. – кандидат медицинских наук, врач-хирург, травматолог-ортопед.

Цитирование

Архипов С.В. Связка головки бедренной кости: функция и роль в патогенезе коксартроза; 2-ое изд., испр. и доп. Йоэнсуу: Издание Автора, 2023. (Arkhipov S.V. Ligament of head of femur: function and role in the pathogenesis of coxarthrosis. 2nd rev. ed. Joensuu: Author's Edition, 2023. [In Russian])

 

Примечание

В отличии от печатной версии в настоящем электронном варианте произведена замена научных аббревиатур на полные термины. 

Автореферат и презентация диссертации на нашем ресурсе:

• Архипов СВ. Роль связки головки бедренной кости в патогенезе коксартроза: автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Москва, 2012. 19 с. researchgate.net  
• Доклад соискателя ученой степени и презентация (2013)

Приобретение

PDF версия размещена на платформах GooglePlay и Google Books

 

Ключевые слова

ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, связка головки бедра, биомеханика, тазобедренный сустав, коксартроз, патогенез, вертикальная поза, ходьба, механическая модель

---

NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.

СОДЕРЖАНИЕ РЕСУРСА

Этиология и патогенез