Ligamentum incognitum. Рентгенография

 

9.7 Рентгенография

Обычная рентгенография один из наименее информативных способов визуализации СГБ. Это обусловлено высокой проникающей способностью рентгеновского излучения, для которого СГБ, с ее малыми размерами и мягкотканым строением не является препятствием. На рентгенограммах ТБС тень неизмененной СГБ не видна. Она может быть обнаружена только при увеличении ее плотности, например за счет разрастания хрящевой ткани, или же оссификации. Однако и по косвенным признакам все-таки возможно получить некоторые скудные данные о СГБ и ее параметрах.

Наш задокументированный опыт базируется на изучении 290 рентгенограмм неизмененного ТБС, выполненных преимущественно в переднезадней проекции. В отдельных случаях рентгенография не имела своей целью исследование ТБС и была произведена для диагностики заболеваний расположенных рядом органов. Следует сразу отметить, что ни на одной из них СГБ не визуализировалась.

Достаточно часто дифференцировалась ЯГБК – дистальная область крепления СГБ. Она представляла собой дугообразное углубление на медиальном секторе ГБК. Выше было показано, что в норме ЯГБК округлая, а толщина дистального конца СГБ, прикрепляющегося к ней, приблизительно равен ее вертикальному диаметру. Это позволяет по плоскому изображению ориентировочно судить о диаметре СГБ, точнее было бы сказать о толщине СГБ, учитывая ее уплощенную форму. В литературе это достаточно давно подмечено, более того считается, что размеры ЯГБК зависят от величины СГБ (Васильева О.И., 1977).

По нашим измерениям диаметр ЯГБК, читай наибольшая толщина дистального конца СГБ, в среднем 12,83мм. У мужчин диаметр ЯГБК по данным рентгенографии был несколько больше, чем у женщин 13,24 и 12,54 мм соответственно (см. приложения, таблица 1). Отсюда можно сделать вывод о прочности СГБ у разных полов.

Область проксимального крепления СГБ рентгенологически никак не визуализируется. Тем не менее, используя геометрические методы можно ее определить, хотя и приблизительно. Ранее отмечалось, что место проксимального крепления СГБ располагается на длинной оси вертлужного канала вблизи от центра ЯВВ. На получаемом посредством рентгенографии изображении ТБС, вертлужный канал виден во фронтальном сечении. Отчетливо определяется его медиальная стенка, каковой является дно ЯВВ и ВВВ, а также контур верхней стенки (Рис.5).

Латеральная стенка вертлужного канала образована гиалиновой оболочкой ГБК и непосредственно не видна. Вместо нее виден контур субхондральной поверхности медиального сектора ГБК. С помощью геометрических построений имеется возможность уточнить границу латеральной стенки вертлужного канала. Первоначально необходимо определить толщину суставного хряща ГБК. Для этого мы пользуемся следующей методикой – измеряем ширину рентгенологической суставной щели ТБС в верхнем секторе и делим полученное значение на два. Рентгенологическая суставная щель не что иное, как слагаемое толщины суставного хряща полулунной поверхности и ГБК. Допуская, что их толщина одинакова, деление величины рентгеновской суставной щели пополам даст среднюю толщину гиалиновой оболочки ГБК и ВВ. Затем из центра ГБК строим дугу радиусом равным сумме радиуса костной части ГБК и значения толщины ее гиалиновой оболочки. Таким образом, становится видимой латеральная стенка вертлужного канала.

Важное место в последующих построениях имеет центр ЯВВ, который также возможно определить геометрически. Отправными моментами построения является допущение, что ВВ представляет собой часть сферы, а ширина полулунной поверхности одинакова во всех ее секторах. Через центр ТБС, в норме совпадающий с центром ГБК, проводим линию, соединяющую его с верхненаружным краем ВВ, в итоге получаем линию плоскости входа в ВВ. Далее измеряем величину центрального угла верхнего сектора полулунной поверхности и откладываем полученное значение внизу, медиальнее линии плоскости входа в ВВ. Тем самым мы определяем локализацию невидимого нижнего сектора полулунной поверхности. Угол между верхним и нижним секторами полулунной поверхности не что иное, как центральный угол ЯВВ, он приблизительно равен 60°. Проводим его биссектрису, на ее пересечении с контуром медиальной стенки вертлужного канала находим точку, являющуюся центром ЯВВ. Следует учесть, что в реальности ширина полулунной поверхности в верхнем секторе больше, чем в нижнем. По данным В.П.Воробьева (1932) самая широкая часть полулунной поверхности 2.5 см на подвздошной кости, а самая узкая 1.25 см. Соответственно ЯВВ располагается эксцентрично по отношению к ВВ в целом.

Дуга контура медиальной стенки вертлужного канала ниже центра ЯВВ, есть область возможного крепления проксимального конца СГБ (Рис.80). Результаты экспериментов с плоскостными и трехмерными моделями ТБС свидетельствуют, что для нормального функционирования СГБ область ее проксимального крепления должна лежать максимально близко к центру ЯВВ. В то же время литературные данные и собственные морфологические, а также интраоперационные наблюдения, указывают – область проксимального крепления СГБ с возрастом, смещается от центра ЯВВ по оси вертлужного канал в периферическом направлении. С учетом этого необходимо делать поправку на возраст, определяя область проксимального крепления СГБ.

Рис.80. Области прикрепления связки головки бедра на рентгенограмме тазобедренного сустава а) дистальная область крепления, ямка головки бедренной кости, b) проксимальная область крепления, подробнее см. в тексте. 

Глубина вертлужного канала является критичной величиной. Она не может быть меньше толщины СГБ, в противном случае последняя неизбежно подвергалась бы истиранию и сжатию. Согласно нашим рентгенологическим данным, средняя глубина ЯВВ составила 8.37, у женщин 7.78, у мужчин 8.98. Реальная глубина вертлужного канала определяется на основе уже описанных построений. Ею является расстояние между точками пересечения биссектрисы центрального угла ЯВВ с контурами латеральной и медиальной стенки вертлужного канала. Правда, необходимо учитывать, что на дне ЯВВ располагается, покрытая синовиальной оболочкой жировая подушка, толщина которой составляет в среднем от 2 до 4 мм (Подрушняк Е.П., 1972). Поэтому реальная глубина вертлужного канала есть разница между полученным графически значением и толщиной жировой подушки.

Найденная реальная глубина вертлужного канала, как видим, оказывается меньше диаметра ЯГБК. Налицо некоторое несоответствие, однако, оно объясняется тем что, форма поперечного сечения СГБ не круглая, а эллипсовидная, будучи упрощена во фронтальном направлении. Поэтому глубина вертлужного канала ограничивает, прежде всего, толщину СГБ. Соответственно рентгенологические габариты вертлужного канала и диаметр ЯГБК позволяют косвенно судить о размерах СГБ и локализации области ее проксимального крепления.

Графически имеется возможность определить приблизительную, точнее сказать должную длину медиальной поверхности СГБ. Как известно, зазор между ГБК и полулунной поверхностью ВВ не существует, ввиду чего понятие о реальной суставной щели несколько абстрактное. Это значит СГБ, в норме, не может располагаться между суставными поверхностями ТБС, то есть в суставной щели. Косвенно об этом свидетельствует и то, что при максимальном приведении ноги в неизмененном ТБС, контур ЯГБК никогда не заходит за контур верхнего сектора полулунной поверхности ВВ. Это один из важных признаков нормального ТБС (Рис.80). Соответственно расстояние между верхним краем ЯГБК, при максимальном приведении бедра и областью проксимального крепления СГБ, есть длина ее медиальной поверхности. В зависимости от локализации области проксимального крепления, глубины вертлужного канала и диаметра ЯВВ, длина СГБ может варьировать. Тем не менее, полученные данные позволяют определить если не точные габариты СГБ, то хотя бы установить пределы их возможных колебаний.

В рамках обсуждения ретгенологических способов визуализации СГБ следует указать на никем не описанную ранее, новую опознавательную линию в области нормального ТБС (Рис.81). Она имеет вид гиперболической спирали и ее можно наблюдать при рентгенографии ТБС, выполненной в переднезадней проекции. Линию образует контуры ЯГБК, верхней стенки ЯВВ и внутреннего сектора ВВ (дно вертлужного канала). Как и положено настоящей гиперболической спирали эта линия образована дугами различных окружностей, в данном случае трех. Наименьшая дуга – контур ЯГБК, переходя через суставную щель, стыкуется с дугой, образованной контуром верхней стенки ЯВВ, имеющей несколько больший радиус. Радиус дуги контура дна вертлужного канала (дна ЯВВ) имеет еще большую величину. Появляется данная спиральная линия только при приведении бедра, когда ЯГБК перемещается в верхний сектор ЯВВ. Описанную линию мы назвали вертлужная спираль. В норме она никогда не прерывается и является признаком наличия и целостности СГБ. Действительно, только благодаря наличию СГБ нормальной длины, ограничивающей приведение бедра, ЯГБК не сможет переместиться в границы верхнего сектора ВВ. Перерыв или частичное повреждение СГБ, прежде всего в области дистальной области крепления, обусловит ступенчатость вертлужной спирали при рентгенографии ТБС с приведением бедра. Этот косвенный признак позволяет говорить о патологии СГБ, ее отрыве или резком истончении.

Рис.81. Схема рентгенограммы тазобедренного сустава мужчины 27 лет,
стрелкой указана «прерывистая» линия – вертлужная спираль.

Здесь же уместно рассмотреть вопрос об общеизвестной рентгенологической тени – фигуре слезы. По нашему мнению, латеральная ее часть есть контур дна ЯВВ и ВВВ, а медиальная часть - контур внутренней поверхности тазовой кости. Нижнее закругление же не что иное, как верхний край запирательного отверстия в области наружного отверстия вертлужного канала. Таким образом, наружная часть фигуры слезы — это контур медиальной стенки периферической части вертлужного канала. Измеряя длину дуги дна ЯВВ от нижнего контура фигуры слезы до края верхней стенки вертлужного канала можно составить представление об общей его длине. Кроме этого, медиальная часть фигуры слезы есть область крепления проксимального конца СГБ.

Рентгенография дает достаточно ценную информацию и о рельефе стенок вертлужного канала, которые, как и его габариты являются критичными для функционирования СГБ. В норме СГБ не визуализируется посредством рентгенографии, а получаемая с ее помощью информация в большей степени относится к элементам вертлужного канала. Соответствие связочного аппарата ТБС его костно-хрящевым элементам, позволяет по косвенным признакам собрать некоторую информацию и о СГБ. Учитывая то, что рентгенография простой, дешевый, доступный, неинвазивный способ диагностики, практически лишенный осложнений и противопоказаний, мы рекомендуем его как первый этап визуализации СГБ.

««назад || СОДЕРЖАНИЕ КНИГИ || вперед»»

                                                                     

Автор:

Архипов С.В. – С.В. Архипов-Балтийский является псевдонимом, который использовался до начала 2006 года с целью более точной дифференцировки на научном поле. 

Цитирование:

Архипов-Балтийский СВ. Ligamentum capitis femoris - ligamentum incognita. Калининград, 2004. [primo.nlr.ru , aleph.rsl.ru]

Ключевые слова

ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, связка головки бедра, свойства, анатомия, эксперимент, гистология, синонимы

СОДЕРЖАНИЕ РЕСУРСА

Морфология и свойства