4.5.2 Размеры
В одной и той же возрастной группе
габариты ТБС приблизительно одинаковы. Вместе с тем размеры СГБ могут
отличаться в относительно широких пределах.
У
плодов второй половины беременности В.Ф.Юрчак, В.А.Евтушенко (1972) наблюдали
длину СГБ как меньше, так и больше 5.5 мм. Л.П.Николаев (1922) отмечал, что у
новорожденных ширина СГБ является наибольшей по отношению к диаметру ГБК. По
данным Е.Е.Цыганковой, М.Н.Никитина (1993) у новорожденного толщина СГБ
варьирует от 0.4 до 1.0 см, а длина от 1.1 до 1.8 см. Согласно данным
пневмоартрографии ТБС, приводимым И.Р.Кузиной и соавт., (1986), у детей, в
норме, СГБ имеет длину 15 мм ширину 2 мм и идет от ГБК в низ к седалищной
кости. О.И.Васильева (1977) считает, что длина ее у детей не превышает 10 мм.
По данным З.И.Шнейдерова (1958) центральный
конец СГБ шире периферического. У новорожденных ширина центрального конца
0.4-1.0 см, ширина периферического конца 0.3-0.7 см, толщина 0.1-0.15 см.
Ширина центрального конца у плодов 0.2-0.6 см, ширина периферического 0.15-0.4
см, толщина 0.02-0.08 см. Длина СГБ у новорожденных и детей первых месяцев
1.1-1.8 см.
У
взрослых длина СГБ в среднем равняется 2–2.5 см (Воробьев В.П., 1932; Тонков В.
1946; Ревенко Т.А., 1968; Минеев К.П., 1995; Hempfling H., 1995). Несколько большую длину
СГБ в норме дают И.В.Шумада, И.Т.Кныш (1969), по их мнению, она колеблется от 2
до 4 см, а толщина 1–5 мм. По А.З.Амелину (1973), будучи в виде округлого тяжа,
диаметр СГБ составляет до 1 см, представляя же собой ленту, ее ширина достигает
1.5 см, а толщина 0.5 см. У В.В.Кованова, А.А.Травина (1963) находим, что длина
СГБ колеблется от 10 до 45 мм, чаще 20–25 мм, а толщина варьирует от 1 до 5 мм.
Л.И.Гаевская
(1954) различает СГБ трех видов 1) длинные толстые (длина 41–51 мм, толщина 5
мм), 2) короткие тонкие (длина 10–20 мм, толщина 1 мм), 3) длинные небольшой
толщины (длиной 43–45 мм, при толщине 3 мм и длинной 28–30 при толщине 4–5 мм).
Толщина СГБ весьма варьирует,
отмечал В.П.Воробьев (1932). Иногда она «очень слаба» писал В.Тонков (1946).
П.Г.Корнев (1959) указывал, что длина СГБ колеблется от 20 до 40 мм, а толщина
от 1 до 5 мм. Аналогичные данные приводят И.В.Шумада, И.Т.Кныш (1969).
Согласно
Ф.П.Маркизову (1939), у четырехмесячного плода длина СГБ составляет 2 мм, а
ширина 0.5 мм при диаметре ГБК 4 мм, в возрасте 9 месяцев диаметр ГБК равен
длине СГБ. У взрослых длина СГБ 20-24 мм отмечена в 20%, 25-30 мм в 60%
случаев, а 30-35 мм в 20% наблюдений, короче 20 мм отсутствовала. Размеры левой
и правой СГБ разнились, так же как и размеры самого ТБС. Более точные,
усредненные данные, размеров СГБ, полученные автором, приведены в таблице 9.
Таблица
9
Размеры
связки головки бедра (из Маркизов Ф.П., 1939)
|
Возраст |
Длина |
Ширина |
Ширина у головки |
Толщина |
|
1–4 мес. |
14 мм |
6 мм |
6 мм |
2–3 мм |
|
6–8 лет |
22 мм |
12 мм |
7 мм |
4 мм |
|
11–12 лет |
24 мм |
14 мм |
14 мм |
3 мм |
|
20–60 лет мужчины женщины |
27 мм 28 мм |
15 мм 16 мм |
12 мм 12 мм |
4 мм 5 мм |
Отдельны исследователи, не приводя цифровых данных, ограничиваются определениями СГБ – «мощная» (Свердлов Ю.М., 1978), «короткая», «утолщенная», «длинная узкая» (Барта О., 1972).
Различие
по длине и толщине СГБ в 4–5 раз, в пределах одной возрастной группы,
настораживает. При близких размерах элементов ТБС и форме сочленяющихся костей,
приводимые в литературе данные либо неточны, либо относятся одновременно как к
норме, так и к патологии.
Одна
из основных функций связок является ограничение объема движений, надо полагать,
что такая роль присуща и СГБ. Еще Н.А.Воробьев (1960) писал, что СГБ «…как
связку отрицать невозможно». При значительном различии в длине СГБ, объем
движений в ТБС ею ограничиваемый, должен также отличаться у лиц одного возраста
в несколько раз. Поэтому были проанализированы известные в литературе сведения,
касающиеся объема движений в нормальном ТБС в различных плоскостях. Анализ
показал, что отличия даже в два раза не наблюдается! Это заставило усомниться в
том, что данные о длине СГБ, приведенные отдельными авторами, относятся к
норме.
Основываясь
на собственных наблюдениях и измерениях у лиц среднего возраста, диаметр СГБ в
норме составляет приблизительно 1.0 см или немного больше, а длина около 2.5
см. Причем длина измерялась по медиальной поверхности СГБ, а диаметр в ее
средней части. У пожилых диаметр СГБ был, как правило, меньше, 0.5–1.0 см, а
длина 3.0–3.5 см и более. Увеличение длины СГБ с возрастом следует отнести за
счет смещения проксимальной области крепления на периферию вертлужного канала и
пластического, необратимого, ее растяжения. Уплощение же мы связываем, прежде
всего, с ее сжатием в вертлужном канале между ГБК и дном ЯВВ.
Расположение СГБ в особой
костно-хрящевой полости, накладывает на ее размеры определенные ограничения.
Диаметр дистального конца СГБ не может существенно превышать диаметра ЯГБК –
дистальной области крепления. Следовательно, в норме, диаметр СГБ меньше либо
равен диаметру ЯГБК. Кроме этого диаметр, СГБ не может быть существенно больше
глубины ЯВВ, а точнее глубины вертлужного канала за вычетом толщины жировой
подушки и покрывающей ее синовиальной оболочке. Рентгенометрия ТБС
свидетельствует о том, что диаметр ЯГБК в норме несколько больше глубины ЯВВ.
По нашим данным, глубина ЯВВ в среднем 8,38 мм, а средний диаметр ЯГБК 12,83 мм
(см. приложение, таблица 1). Приведенные цифры косвенно свидетельствуют, что
СГБ в норме несколько уплощена. Фронтальный ее размер оказывается больше
сагиттального и относится приблизительно как 2:3. Только в этом случае, СГБ
может функционировать длительное время, не истираясь о медиальную и латеральную
стенки вертлужного канала.
Суставные поверхности ТБС в
нормальных условиях соприкасаются между собой с минимальным щелевидным зазором
лишь в нескольких областях (Неверов В.А., Шильников В.А., 1991, 1994). СГБ в норме
не может и не должна попадать между суставных поверхностей. В противном случае
наблюдалось бы ее ущемление и истирание. Значит, длина СГБ должна быть не
больше расстояния от центрального края проксимальной области крепления до
ближайшей точки лежащей на внутреннем крае полулунной поверхности ВВ. Ближайшей
точкой к проксимальной области крепления является наиболее нижняя точка
внутреннего края полулунной поверхности. Если учесть, что центр проксимальной
области крепления находится несколько ниже центра ЯВВ, то расстояние,
лимитирующее длину СГБ приблизительно равно 1.5–2.0 см. В случае длины СГБ
больше указанных значений ее дистальный конец неизбежно должен вступать в
контакт с краем полулунной поверхности. Из сказанного следует вывод - удлинение
СГБ увеличивает вероятность ее спонтанного повреждения при обычных движениях в
ТБС, что нельзя рассматривать как норму (Рис.4.16). Думается сообщения о длине
СГБ у взрослых больше 2.5 см, относятся к описанию анатомии патологически
измененного ТБС. Удлиненные СГБ в старшей возрастной группе, не что иное, как
тому пример.
Увеличение длины СГБ за счет периферического смещения проксимальной области крепления обуславливает более выраженный ее изгиб кнаружи. Огибая ГБК, СГБ соприкасается с ней на большей площади, что увеличивает их взаимное давление. Этим можно объяснить некоторое уплощение и истончение СГБ, наблюдаемое в старшей возрастной группе. Замечено, подобные СГБ несколько отличаются по консистенции от обычных, а именно, становятся более плотные на ощупь. Думается, что замещение жировой ткани фиброзной, а также увеличение числа хрящевых клеток, обуславливающих изменение консистенции, есть не что иное, как реакция на повышенное давление со стороны стенок вертлужного канала, испытываемое СГБ.
 |
| Рис.4.16. Компьютерная томограмма пациента J.H. средних лет, с переломом левой тазовой кости, которого автору удалось наблюдать в Высшей медицинской школе Ганновера (ФРГ) в феврале 2003 г. Правый тазобедренный сустав не поврежден. Толщина рентгеновской суставной щели как минимум в три раза меньше глубины ямки вертлужной впадины, в которой визуализируется связка головки бедра. Ямка головки бедренной кости, в данном суставе находится в границах ямки вертлужной впадины. В левом тазобедренном суставе ямка головки бедренной кости на ½ заходит в пределы переднего сектора полулунной поверхности вертлужной впадины. Можно заметить, что острый внутренний край полулунной поверхности надсек дистальный конец связки головки бедра. Четко виден и больший угол супинации в поврежденном тазобедренном суставе. Приведенный скан иллюстрирует невозможность нахождения связки головки бедра в суставной щели, а также ее участие в ограничении движений. Думается, это одно из первых опубликованных в литературе рентгенологических изображений частичного повреждения связки головки бедра. |
Глубина ЯВВ (вертлужного канала) критичная величина для габаритов СГБ. Уменьшение глубины ЯВВ, происходящее с возрастом, приводит к сближению дна ЯВВ и суставной поверхности ГБК. Кроме этого, глубина вертлужного канала уменьшается и за счет уменьшения толщины гиалиновой оболочки ВВ. Уменьшение глубины вертлужного канала неизбежно сказывается на расположенных в нем структурах. СГБ, оказывается зажатой между латеральной стенкой вертлужного канала – гиалиновой оболочкой ГБК и жировой подушкой покрывающей дно ЯВВ – медиальной его стенкой.
Образно
говоря, СГБ постоянно находится «между Сциллой и Харибдой» вертлужного канала.
Продолжая аналогии, можно сказать, что СГБ, прижатая в вертлужном канале ГБК к
ЯВВ неизбежно будет раздавлена, подобно тому, как Симплегады, сталкивающиеся
скалы в греческой мифологии, разрушали проходящие между ними корабли.
Постепенное же сжатие СГБ влечет за собой сначала ее уплощение, истончение за
счет истирания, а также гистологическую трансформацию. Становясь непрочной, СГБ
может повредиться при обычной ранее для нее нагрузке…
Изменения происходят и в жировой
подушке, которая подвергается давлению со стороны СГБ. Так Е.П.Подрушняк
(1972), наряду с уменьшением глубины ЯВВ находил у лиц пожилого и старческого
возраста фиброзное перерождение жировых подушек, вплоть до исчезновения жира в
них вообще, и даже наблюдал случаи их отсутствия. Если изменения в жировой
подушке, выявленные данным автором, можно уже объяснить, то уменьшение глубины
ЯВВ только исходя из сообщенных нами сведений, истолковать, пока не
представляется возможным. Что следует считать первичным изменением в ТБС -
уменьшение глубины ЯВВ, удлинение СГБ, или нечто иное в цепи патогенетических
событий, происходящих в ТБС с возрастом? По нашему мнению, так называемые
возрастные изменения, наблюдающиеся в ТБС, есть, до сих пор не осознанная и не
понятая его патология, а не нормальный этап развития.
Автор:
Архипов С.В. – С.В. Архипов-Балтийский является псевдонимом, который использовался до начала 2006 года с целью более точной дифференцировки на научном поле.
Цитирование:
Архипов-Балтийский СВ. Рассуждение о морфомеханике. Норма. В 2 т. Т. 1. Гл. 1-4. - Испр. и доп. изд. Калининград, 2004. [aleph.rsl.ru]
Архипов-Балтийский СВ. Рассуждение о морфомеханике. Норма. В 2 т. Т. 2. Гл. 5-6. - Испр. и доп. изд. Калининград, 2004. [aleph.rsl.ru]
Примечания:
Первая крупная публикация автора, посвященная морфомеханике живых систем, биомеханике пояса нижних конечностей и связки головки бедра, ligamentum capitis femoris (LCF).
Ключевые слова
ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, связка головки бедра, анатомия, морфомеханика, биомеханика
Биомеханика и морфомеханика