Фрагмент статьи Morris H. Dislocations of the Thigh: their mode of occurrence as indicated by experiments, and the Anatomy of the Hip-joint (Вывихи бедра: способы их возникновения, выявленные экспериментально, и анатомия тазобедренного сустава, 1877, стр. 161-170). Автор отметил, что ligamentum capitis femoris (LCF) натягивается при сгибании, приведении, вращении наружу. Установлено, что LCF всегда повреждается при вывихах бедра, чаще отрывается от бедренной кости и редко разрывается. Оригинал на английском доступен по ссылке: 1877MorrisH, обсуждение смотри в статье 1877BrookeC.
ВЫВИХИ БЕДРА: СПОСОБ ИХ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ, УКАЗАННЫЙ ЭКСПЕРИМЕНТАМИ, И АНАТОМИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.
ГЕНРИ МОРРИС, МАГИСТР
АНАТОМИИ, МБ, F.R.C.S., АССИСТЕНТ ХИРУРГА И ПРЕПОДАВАТЕЛЬ АНАТОЛОГИИ В
БОЛЬНИЦЕ МИДЛСЕКСА. Получено 9 января - прочитано 13 февраля 1877 г.
НЕДАВНО, во время проведения
различных вскрытий тазобедренного сустава, общепринятая доктрина о том, что
дорсальные и седалищные вывихи бедренной кости происходят, когда бедро
находится в положении приведения, показалась мне крайне маловероятной, исходя
только из анатомических соображений, и поэтому я решил проверить ее истинность
с помощью экспериментов на мертвом теле.
Я предлагаю в следующих
замечаниях доказать с помощью анатомии, экспериментальных результатов и
клинических фактов: (I) что все виды
вывихов в тазобедренном суставе могут иметь место, когда бедро отведено; (2)
привести основания полагать, что отведение является положением, в котором
происходят все вывихи бедра; и (3) показать, что в любом данном случае вывих
будет назад, вниз или вперед, в зависимости от того, связано ли сгибание с
вращением внутрь или разгибание или разгибание с вращением наружу с отведением
в момент несчастного случая; или вызвано тем же насилием, которое производит
смещение.
Сначала я кратко изложу
анатомические особенности, которые имеют отношение к вопросу.
Вертлужная впадина смотрит
вперед, а также наружу и вниз и принимает головку бедренной кости, которая
также смотрит вперед. Самая толстая и прочная часть безымянной кости — это та,
которая образует верхнюю и заднюю стенку вертлужной впадины; именно эта часть
кости входит в формирование несущих вес дуг таза, а именно тазового края, по
которому вес передается на головки бедренных костей в вертикальном и наклонном
положениях, и вертикальной или седалищной дуги, по которой вес передается на
бугристость седалищной кости в сидячем положении. Эта же часть безымянной кости
образует самую глубокую часть вертлужной впадины, суставная поверхность которой
имеет ширину в подвздошной части в полный дюйм и почти такую же ширину в
седалищной части. С другой стороны, вдоль нижней части вертлужной впадины
суставная фасетка, насколько она вообще существует, очень узкая; в то время как
вертлужная выемка пересекает край почти на один дюйм.
Головка бедренной кости
представляет собой гораздо большую суставную поверхность над поперечной
плоскостью, проходящей через ее центр, чем под ней. Измерение (в горизонтальной
плоскости) от вертикальной линии, огибающей ямку для круглой связки, до
внешнего предела суставной поверхности на верхней стороне средней бедренной
кости составляет один дюйм и две трети; тогда как до внешнего края суставной
поверхности внизу — всего три восьмых дюйма. Выемка для круглой связки
находится в нижней и задней четверти головки; самая выступающая точка в головке
находится под этой выемкой, в то время как часть выше скошена изнутри наружу.
Вследствие всего этого, когда бедро согнуто и приведено, наиболее выступающая
часть головки проходит в самую глубокую часть вертлужной впадины и давит на
самую широкую и прочную часть ее стенки; тогда как при отведении эта
выступающая часть головки бедренной кости выступает за пределы нижней части
гнезда у вертлужной выемки.
СВЯЗКИ. Необходимо упомянуть
только две из четырех связок сустава, а именно капсульную и круглую связку.
Капсулярная связка большая и
свободная, так что в каждом положении конечности некоторая ее часть
расслаблена. По толщине и прочности она сильно различается в разных частях;
так, если провести две линии, одну от передней нижней подвздошной ости до
внутреннего края бедренной кости около малого вертела (таблица VIII, рис. 1),
другую от верхнего края седалищного бугра до пальцевой ямки (таблица VIII, рис.
2), связка выше и позади этих линий очень прочная; тогда как все ниже, за
исключением узкой гребенчато-бедренной полосы, очень тонкая и слабая, иногда
сквозь нее можно увидеть головку кости. Существуют три полосы, вспомогательные
к капсуле, или, правильнее говоря, три части капсулы, которые получили
отдельные названия и которые для описания называются связками, хотя было бы
ошибочно полагать, что любая из этих полос или связок является структурой,
отдельной от капсулы. Наиболее известной из них является подвздошно-бедренная
связка, большая треугольная масса грубых, хорошо выраженных волокон, самый
широкий конец которой находится на бедренной кости (таблица VIII, рис. 3). Ее
волокна несколько скапливаются как вдоль внешней, так и внутренней сторон
бедренного прикрепления, в то время как несколько изогнутых межколонных
волокон, которые исходят из центра капсулы, переходят на бедренную кость с
внутренней стороны.
Такое расположение волокон
привело к тому, что некоторые называют связку «перевернутой Y-образной
связкой», и в соответствии с этим названием были нарисованы ее преувеличенные
изображения. Таковы, например, схемы связки в работе Бигелоу и в работах тех,
кто ее копировал. Название, однако, неуместно, поскольку, хотя двойное
накопление волокон может быть сделано путем рассечения, чтобы в некоторой
степени показать вид перевернутой Y, между двумя воображаемыми порциями связки
нет никакого естественного интервала за исключением небольшого отверстия для
входа ветви наружной огибающей артерии в сустав. За исключением этого
небольшого отверстия, сильные центральные волокна, которые идут по прямой к
бедренной кости, не прерываются и имеют значительную толщину. Ошибка возникла,
как я полагаю, из-за наличия двух хорошо заметных полос, соединенных с
поверхностью капсулы вдоль верхнего и внешнего края подвздошно-бедренной связки.
Один из них, более короткий и задний, переходит в сухожилие малой ягодичной
мышцы от середины капсулы; другой, до сих пор не описанный, но в целом хорошо
обозначенный, простирается от широкой наружной мышцы бедра до длинной головки
прямой мышцы бедра и движется вместе с обоими этими сухожилиями (таблица VIII,
рис. 3). Последний особенно придает вид надстроенной внешней порции
подвздошно-бедренной связки, в то время как более косое направление внутренних
волокон завершает предполагаемый Y-образный контур.
Седалищно-бедренная связка
простирается от седалищного края вертлужной впадины до верхней и задней части
шейки бедренной кости, как раз внутри самой высокой части пальцевой ямки. Когда
бедро согнуто, волокна этой связки проходят почти прямо к их бедренному прикреплению
и равномерно распределяются по головке бедренной кости, но при разгибании они
извиваются вверх и наружу к бедренной кости в зональной манере (таблица VIII,
рис. 2) и образуют довольно толстый валик вдоль их нижней границы. Верхняя и
задняя часть капсулы между подвздошно-бедренной и седалищно-бедренной связками
очень прочная и толстая, хотя не такая прочная и толстая, как сама
подвздошно-бедренная. Последняя такая же крепкая, как ахиллово сухожилие, и
часто имеет толщину более четверти дюйма; остальная часть прочной части капсулы
варьируется до одной восьмой дюйма или немного меньше по толщине.
Третья вспомогательная
связка — это гребенчато-бедренная связка (таблица VIII, рис. 3), отчетливый, но
узкий набор волокон, простирающийся от лобковой кости и лобкового края
вертлужной вырезки до нижней и задней части шейки бедренной кости, чуть выше
малого вертела.
Влияние этих связок на
движения тазобедренного сустава следующее: подвздошно-бедренная связка
поддерживает туловище в вертикальном положении, ограничивая разгибание; она
напряжена в каждом положении разгибания, за исключением случаев, когда
разгибание сочетается с отведением, и тогда внешние волокна расслаблены.
Седалищно-бедренная связка
не ограничивает простое сгибание, но натянута во время сгибания в сочетании с
приведением и сгибания в сочетании с вращением внутрь. При разгибании, сгибании
с вращением наружу и при отведении она довольно свободна. Часть капсулы между
подвздошно- и седалищно-бедренными связками помогает первой в ограничении простого
разгибания; она также натянута при разгибании с приведением, но наиболее
напряжена при приведении в сочетании с небольшим сгибанием, в положении стоя в
непринужденной позе.
Гребенчато-бедренная связка
растянута в каждом положении сгибания и разгибания, когда оно связано с
отведением. Это структура, которая ограничивает отведение, и особенно тугая во
время отведения в сочетании с небольшим сгибанием, а также когда выраженное
сгибание с вращением наружу сопровождает отведение.
Связка ligamentum teres, что
касается ее прикреплений, не нуждается здесь в упоминании, но ее действие и
использование требуют нескольких слов. Не обсуждая различия во мнениях, которые
были высказаны по этим пунктам, будет достаточно заявить, как результат
нескольких обследований, что связка наиболее тугая во время сгибания в
сочетании с приведением и вращением наружу, но что она также тугая, хотя и в
меньшей степени, во время сгибания с вращением наружу, а также во время
сгибания с приведением. По мере того, как бедро переходит из положения
приведения со сгибанием в положение приведения с разгибанием, она становится
все менее и менее напряженным и становится совершенно расслаблена при
достижении полного разгибания. В каждом положении отведения она свободна, в то
время как при отведении, связанном с простым сгибанием, она свободна в
наибольшей степени, и связка затем складывается сама на себя настолько полно,
что ее бедренные и вертлужные прикрепления находятся на одном уровне и друг
напротив друга.
Из рассмотрения этих
анатомических фактов очевидно, что никакие состояния сустава не могут быть
более благоприятными для разрыва капсулы и вывиха бедра, чем при отведении. При
отведении головка бедренной кости более чем наполовину выходит из вертлужной
впадины, выпячиваясь над поперечной связкой; вертлужная выемка, заполненная
мягким сжимаемым жиром, позволяет связке немного прогибаться, когда головка
кости надавливает на нее; и наиболее выступающая часть головки бедренной кости
жестко упирается в тонкую часть капсулы. Эта часть капсулы несколько укреплена
гребенчато-бедренной связкой, это правда, но она не получает заметной поддержки
от мышц, как остальная часть капсулы. Круглая связка, будучи довольно
свободной, абсолютно бессильна противостоять силе, но расположена наиболее
благоприятно, чтобы порваться при внезапном рывке. Наконец, при отведении вся
сильная часть капсулы расслаблена, за исключением периода полного разгибания,
когда самые внутренние волокна подвздошно-бедренной связки становятся
напряженными. Фактически, можно предположить, что существует естественная
тенденция к смещению головки бедренной кости во время отведения бедра.
Нет и другого положения,
столь благоприятного для вывиха, как отведение. Совершенно излишне обсуждать
невероятность вывиха в положениях простого разгибания, когда
подвздошно-бедренная связка является сопротивляющейся структурой; только в
самых редких, т. е. так называемых нерегулярных вывихах, эта часть капсулы
когда-либо разрывается, и даже тогда только за счет расширения разрыва,
начатого в другом месте, и отслоения связки от ее костных соединений.
Однако существует довольно
распространенное мнение, что дорсальные вывихи происходят во время приведения
через разрыв в верхней и задней части капсулы, и что роль круглой связки
заключается в сопротивлении силам, которые стремятся вытолкнуть кость в этом
направлении. Теперь, поскольку дорсальные вывихи встречаются чаще, чем все
остальные вместе взятые, наиболее вероятно, что они происходят из-за некоторой
нагрузки на слабую часть капсулы, и необходимо указать анатомические положения,
препятствующие их возникновению во время приведения. Только во время сгибания с
выраженным приведением и сгибания с вращением внутрь головка бедренной кости
плотно прижимается к верхней и задней части капсулы, и даже в этих положениях
наиболее выступающая часть головки находится напротив самой прочной и глубокой
стороны вертлужной впадины. При смелом сгибании с приведением круглая связка натягивается
и, следовательно, противостоит смещающим силам, насколько это возможно. Часть
капсулы, против которой выпячивается головка кости, укрепляется различными
мышцами, и эти мышцы во время приведения и вращения внутрь растягиваются над
ней; наиболее важной из них является внутренняя запирательная мышца, которая
при растяжении действует во многом как связка из-за нескольких сухожилий, в
которые вставляется мышечная ткань, и соединения некоторых конечных волокон
этих сухожилий с костным началом мышцы; сила сопротивления этой мышцы также
увеличивается за счет игры сухожилий блоковой борозды седалищной кости,
благодаря чему нагрузка на мышцу уменьшается. Наконец, тесная связь между
внешними вращательными мышцами, когда они переходят к своим прикреплениям, а
также малой ягодичной мышцей с капсулой, должна укреплять и поддерживать
верхнюю и заднюю часть этой связки.
Таким образом, анатомия
сустава, как мне кажется, указывает на отведение как на единственное положение,
в котором может произойти вывих бедра. Эксперименты на мертвом теле
подтверждают вывод, предложенный анатомией. Они также устанавливают тот факт,
что все регулярные разновидности вывиха бедра могут быть произведены и
вправлены после смещения головки бедренной кости при отведении. Лучше всего
сразу заявить, что единственный способ, которым мне удалось вывихнуть бедро, —
это принудительное его отведение. Я пытался, стоя над телом, таз которого был
прочно зафиксирован двумя мужчинами, вытолкнуть кость из вертлужной впадины
через заднюю часть капсулы; я удалил все мышцы и пытался сделать то же самое,
когда только капсула и стенка вертлужной впадины оставались для сопротивления,
и когда, предварительно сгибая и приводя, или сгибая и вращая внутрь бедро,
напряжение на капсулу было максимальным. Я также пытался, сводя ноги друг с
другом и дергая, и заставляя бедро всем рычагом конечности, чтобы помочь мне, а
также ударяя тяжелым блоком по передней и внешней стороне колена, вывихнуть
согнутое и приведенное бедро; но ни одним из этих способов мне ни разу не
удалось.
Однако, как только
конечность отведена и к ней приложено рывковое усилие в этом положении, головка
бедренной кости прорывает капсулу, и под кожей промежности можно почувствовать
углубление для круглой связки. После того, как головка покинула вертлужную
впадину, ее можно заставить пройти либо к dorsum ilii, либо к седалищной
вырезке, сгибая и вращая конечность внутрь больше или меньше; или к лобку,
вытягивая и вращая ее наружу.
Следующие утверждения
основаны на пятнадцати экспериментах:
Результаты во всех этих
случаях были настолько похожи, что, казалось, не нужно было записывать заметки
о большем количестве. За исключением случаев, когда специально оговаривалось
обратное, все вывихи были произведены до начала любого рассечения.
1. Разрыв в капсуле
варьировался в зависимости от степени, в которой смещения вверх были
осуществлены до рассечения, но он всегда был ограничен тонкой частью капсулы.
Ни в одном случае он не затрагивал подвздошно-бедренную или седалищно-бедренную
связку или прочную часть капсулы между ними. В большинстве случаев он начинался
у лобка, шел косо вниз и назад к шейке бедренной кости, а затем распространялся
вверх на большее или меньшее расстояние к пальцевой ямке, либо отслаивая
капсулу от задней части шейки бедренной кости, либо разрывая ее на коротком
расстоянии от ее прикрепления к этой кости (таблица VIII, фиг. 1, 2). В
некоторых случаях надкостница была оторвана вместе со связкой от лобковой части
вертлужной впадины, а в одном вся нижняя и внутренняя сторона капсулы была
отделена от вертлужного края; но во всех случаях разрыв проходил по одному и
тому же общему пути вдоль бедренного прикрепления капсулы.
2. Круглая связка была
разорвана в каждом случае вывихивающей силой, а не последующими движениями,
посредством которых были получены дорсальные или другие положения. Это было
установлено путем ощупывания углубления на головке через промежность. Во всех
случаях, кроме трех, связка была отделена от бедренной кости, а вместе с ней, в
некоторых случаях, и чешуйка суставного хряща. В трех случаях она была
разорвана на части, один раз около бедренной кости и дважды около ее середины.
3. Гребенчатая, квадратная
бедра и наружная запирательная мышцы были разорваны, первые две в каждом
случае, последняя каждый раз при осмотре. Нижняя близнецовая мышца, как
правило, была разорвана на части.
4. Внутренняя запирательная
мышца была разорвана в двух случаях, а длинная и короткая приводящие мышцы в
одном и том же случае. Ни в одном случае шейка бедренной кости не была охвачена
малыми вращательными мышцами (а именно, близнецовыми, внутренней запирательной
и грушевидной); головку кости также нельзя было заставить пройти вверх под
сухожилием внутренней запирательной мышцы, т. е. между ним и капсулой сустава,
но ее можно было с силой поднять вверх на тыльную поверхность над задней
поверхностью мышцы.
5. Ни в одном случае не было
разрыва подвздошно-поясничной или малой ягодичной мышцы. В одном из случаев,
когда была разорвана внутренняя запирательная мышца, грушевидная мышца и нижний
край средней ягодичной мышцы также были разорваны.
6. В трех случаях большой
седалищный нерв лежал перед шейкой кости и не был виден при рассечении
ягодичной области, пока не была устранена дислокация. В одном случае нерв был
проведен перед шейкой и сохранен там после устранения.
7. В трех случаях вывих был
«сложным», так что головка бедренной кости выступала через кожу промежности.
…
Внешние ссылки
Morris H. Dislocations of the Thigh: their mode of occurrence as indicated by experiments, and the Anatomy of the Hip-joint. Medico-Chirurgical Transactions. 1877;60:161-186.1. [pmc.ncbi.nlm.nih.gov]
Brooke C. Dislocations of the Thigh: their mode of occurrence as indicated by experiments, and the Anatomy of the Hip-joint. By Henry Morris. M.A., M.B. Reports of Societies. Br Med J. 1877Feb17;1(842):203. [pmc.ncbi.nlm.nih.gov]
Авторы и принадлежность
Henry Morris (Генри Моррис, 1844-1926) британский врач, хирург. [wikipedia.org]
 |
| Sir Henry Morris (до 1915 г.) Автор Anton Mansch, опубликовано A. Eckstein, Berlin A.; оригинал в коллекции wikimedia.org (CC0 – общественное достояние, без изменений). |
Ключевые слова
ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, связка головки бедра, роль, значение, вывих бедра, повреждение,
NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.