Доклад Ashhurst J. Tuberculosis of the hip joint (Туберкулез тазобедренного сустава, 1898). Автор обсуждает роль ligamentum capitis femoris (LCF) в развитии деформации и деструкции головки бедра. Наиболее примечательные цитаты:
«Конечно, не весь вес тела поддерживается этой связкой, а в основном головкой бедренной кости в более или менее тесном контакте с вертлужной впадиной; но эта связка, я полагаю, служит для уменьшения давления таза на головку кости и для уменьшения напряжения. Положение ligamentum teres похоже на положение старомодных кожаных пружин, которые раньше встречались в почтовых каретах, корпус кареты уравновешивался двумя широкими прочными полосами кожи. Таз в определенной степени подобным образом уравновешивается этими связками с обеих сторон, которые прикреплены к головкам бедренных костей, а затем спускаются к нижним краям вертлужных впадин. Я полагаю, что их функция заключается в том, чтобы смягчить и предотвратить внезапные сотрясения, которые в противном случае испытывались бы при каждом нашем шаге.» (см. 1836-1840PartridgeR).
«В результате нагрузки на связку при различных движениях части она ослабевает и, таким образом, становится местом с меньшим сопротивлением; следует отложение бугорка; и связка, размягченная и частично распавшаяся, перестает защищать сустав, другие составляющие которого затем страдают от последствий сотрясения и других легких травм и, в свою очередь, становятся туберкулезными, это первичное поражение круглой связки, таким образом, являясь распространенной причиной заболеваний тазобедренного сустава.»
«Хотя общепринято считать, что круглая связка является неважной связкой тазобедренного сустава, кажется более рациональным полагать, что она имеет большое значение, особенно если учесть ее топографическую анатомию.»
«Таким образом, вместо того, чтобы быть незначительной связкой, круглая
связка играет активную роль в механизме тазобедренного сустава, помогая, так
сказать, подвешивать таз и органы, содержащиеся внутри и над этой костной дугой
на каркасе, в котором стержни бедренных костей выступают в качестве основной
опоры. Рассматривая функцию круглой связки с этой точки зрения, сразу же
становится ясно, что она помогает предотвратить сотрясение в суставе и помогает
предотвратить вдавливание головки кости в вертлужную впадину». (см. 1879TillauxPJ ,
Оригинал на английском доступен по ссылке: 1898AshhurstJ.
Туберкулез тазобедренного сустава.
Устное сообщение ДЖОНА ЭШХЕРСТА, МЛ., д-ра медицины, доктора права, с описанием образцов ДЖОЗЕФА П. ТУНИСА, д-ра медицины
Когда ваш президент попросил меня сделать несколько замечаний сегодня вечером по некоторым вопросам хирургической патологии, после консультации с доктором Тунисом, который любезно согласился мне помочь, мы подумали, что было бы интересно выдвинуть тему туберкулеза тазобедренного сустава, хотя не так давно общество провело собрание, посвященное в основном общей теме туберкулеза костей и суставов. В замечаниях, которые я имел честь сделать на том собрании, я больше остановился на общей теме костного туберкулеза, и сегодня вечером я предлагаю ограничиться болезнью, поражающей тазобедренный сустав, которая не всегда получала то внимание, которого она заслуживает. Во-первых, я думаю, мы можем классифицировать случаи заболеваний тазобедренного сустава на три разновидности: ревматические, простые травматические и туберкулезные. Первые два иногда называют случаями артритной коксалгии, что не совсем удачное название для применения в этой связи, потому что все формы коксалгии, которые затрагивают ткани суставов в отличие от костей, можно правильно назвать артритными. Существует нередкая форма коксалгии, или заболевания тазобедренного сустава, которая на самом деле является ревматическим синовитом. В этих случаях у нас есть история того, что ребенок подвергался воздействию холода или влаги, садился на холодный камень или на мокрую траву, например, и часто впоследствии развиваются симптомы заболевания тазобедренного сустава. Эти пациенты выздоравливают при тщательном лечении, и в конечном итоге ребенок чувствует себя так же хорошо, как и прежде. Их можно правильно назвать случаями ревматического синовита тазобедренного сустава, и можно ожидать, что пациент выздоровеет, как и при подобном состоянии любой другой части. Затем есть случаи, в которых иногда легкая форма синовита тазобедренного сустава, по-видимому, следует за травмой. Это не очень распространено, потому что тазобедренный сустав расположен так глубоко, что в большинстве случаев ускользает; но мы видим случаи, в которых дети сталкивались с сомнительными травмами до развития коксалгических симптомов. Например, родитель думает, что ребенок мог упасть с коляски или с табурета на землю, и хотя история очень неясна, и хотя нет внешних следов травмы, у ребенка вскоре развиваются симптомы, указывающие на заболевание тазобедренного сустава, которые длятся в течение различного периода, в конечном итоге проходя, и ребенок выздоравливает. Возможно, что в таких случаях мог быть простой синовит, результат ушиба тазобедренного сустава точно так же, как у нас может быть синовит, результат ушиба колена. Однако подавляющее большинство случаев заболеваний тазобедренного сустава имеют в качестве основного поражения наличие туберкулеза в некоторых тканях вокруг сустава, и во многих случаях к предыдущему наличию туберкулезной палочки в какой-то части тела добавляется легкая травма, которая, по-видимому, определяет место, в котором будет развиваться болезнь. Часто ребенок может иметь несколько легких падений, возможно, падений на льду или даже в доме, и ребенок, который от природы неуклюж, конечно, более предрасположен к падению, чем другие. Опять же, мальчики из-за более грубых игр, в которых они участвуют, падают больше, чем девочки, и мы обнаруживаем, что заболевание тазобедренного сустава встречается почти в два раза чаще у мужчин, чем у женщин. Заболевание тазобедренного сустава следует за этими падениями, но у ребенка ранее был туберкулез в какой-то части тела. Современные патологи полагают, что туберкулезные палочки очень широко распространены и могут накапливаться, так сказать, в какой-то части тела, вероятно, в бронхиальных железах. В результате травмы развивается то, что немцы называют местом с меньшим сопротивлением, и затем начинается туберкулезное действие. Таким образом, в случае туберкулезного ребенка мы имеем историю падения или последовательность легких падений, которые создают место с меньшим сопротивлением в некоторых тканях, связанных с тазобедренным суставом. Бугорок устанавливается в этой точке и переходит к образованию болезни тазобедренного сустава. Травмы, связанные с образованием болезни тазобедренного сустава, обычно незначительны. Человек, получивший серьезную травму бедра, может иметь перелом или вывих, но не склонен стать субъектом болезни тазобедренного сустава.
 |
| РИС. 1. Полная потеря головки кости вплоть до анатомической шейки. По-видимому, нет заболевания самой шейки кости, и, следовательно, нет изменения нормального угла между шейкой и стержнем кости. |
Это состояние, которое приводит к этому поражению, возникает из-за последовательности легких ушибов, а не из-за какого-либо сильного насилия. Поражения туберкулезного заболевания тазобедренного сустава могут начаться в любой из составных частей сустава. Я не считаю, что какая-либо часть сустава является исключением в этом отношении. Туберкулез может сначала существовать в головке кости, представляя собой форму заболевания тазобедренного сустава, образцы которого у нас здесь есть. (Рис. 1 и 2).
 |
| РИС. 2. Полная потеря головки и обширное заболевание шейки кости, связанное с изменением угла, уменьшая последний до 110°. Пунктирные линии указывают на потерю вещества, которая распространилась вниз ниже хирургической шейки. |
У нас есть другие случаи, в которых болезнь проявляется сначала в шейке кости (рис. 3), головка остается непораженной даже в очень поздний период.
 |
РИС. 3. Результаты разреженного остеита, вероятно туберкулезного, поражающего в основном шейку кости. Показано, что головка бедренной кости в основном свободна от болезни, и только та часть, которая находится в районе анатомической шейки, была поражена. В этом случае произошло выраженное укорочение и большая потеря костной ткани в результате продолжающегося нагноения. Головка кости была найдена прочно зафиксированной в вертлужной впадине и была удалена отдельно. РИС. 4. Обширное заболевание шейки кости от анатомической шейки до хирургической шейки бедренной кости. Пунктирные линии схематически представляют количество потерянной ткани. |
Разрушение шейки иногда приводит к отделению головки (рис. 4), которая остается как секвестр в суставной полости. Затем есть другие случаи, хотя и не очень распространенные, в которых болезнь начинается в вертлужной впадине. Частой классификацией случаев заболеваний тазобедренного сустава является артрит (затрагивающий только мягкие ткани), бедренный и вертлужный, и были сделаны попытки дифференцировать последние по положению синусов, которые образуются в ходе болезни. В случаях бедренной коксалгии синусы находятся на внешней части конечности, тогда как при вертлужной коксалгии они находятся на внутренней стороне, а в случаях, когда вертлужная впадина перфорирована, они могут открываться в паху над связкой Пупарта. Однако эти диагностические признаки не очень удовлетворительны, потому что в запущенных случаях мы обычно имеем обе части, вовлеченные в процесс. Хотя я не отрицаю, что вертлужная впадина может быть первичным очагом заболевания, это, безусловно, случается гораздо реже, чем головка или шейка бедренной кости, о чем свидетельствует тот факт, что в большинстве случаев вертлужная впадина лишь слегка вовлечена, даже когда заболевание бедренной кости далеко зашло. У нас также может быть заболевание тазобедренного сустава, возникающее в мягких тканях сустава, не только в легких формах синовита, которые излечиваются простым лечением, но у нас может быть бугорок, впервые появляющийся в некоторых мягких тканях, и особенно, как я полагаю, в круглой связке. Моменты, на которые я хочу обратить особое внимание общества сегодня вечером, это функция круглой связки, как объяснение обстоятельств, при которых она вовлекается в заболевание тазобедренного сустава, и я считаю, что заболевание тазобедренного сустава начинается здесь чаще, чем обычно предполагается, и весьма выраженные изменения, наблюдаемые в головке и шейке бедренной кости, и объяснения, которые можно разумно дать относительно их возникновения.
Если сначала рассмотреть изменения костей, то в одном случае головка остается, а шейка частично поглощается или, возможно, полностью исчезает, в то время как в других случаях сохраняется шейка бедренной кости, хотя головка кости может быть уменьшена до простого костного выступа. Изменения в головке кости могут быть вызваны несколькими причинами. Часто бугорок откладывается в первую очередь в головке бедренной кости, и легко понять, что с распространением заболевания кость станет размягченной, и что ее части могут быть отброшены в сустав в результате кариозного процесса, таким образом, головка постепенно разрушается. Затем есть еще одна причина, на которую обратил внимание доктор Ловетт (Lovett) из Бостона, который считает, что причиной исчезновения головки кости в некоторых случаях является ее истирание о вертлужную впадину, постепенно вызывающее ее разрушение. Доктор Ловетт выступает за лечение заболеваний тазобедренного сустава с помощью сильного вытяжения или того, что он называет дистракцией, и он приводит одну иллюстрацию, показывающую верхний конец бедренной кости у пациента, которого лечили таким образом, и вторую, представляющую образец из случая примерно такой же тяжести, в котором пациента лечили без вытяжения. В первом случае головка кости была лишь слегка стерта, тогда как в другом случае она почти исчезла. Я не сомневаюсь, что доктор Ловетт прав в своих взглядах на этот предмет. Затем есть случаи, в которых суставной хрящ отделяется, кость подвергается длительной мацерации в гнойном содержимом сустава и становится шероховатой и, наконец, исчезает, в определенной степени, вследствие этой мацерации. Мы видим то же самое в случаях эмпиемы, когда гной выводится через разрез, ребро иногда становится кариозным или некротизируется мацерацией, и следует частичный распад. То же самое наблюдается при вторичном заболевании позвонков, которое иногда следует за таким заболеванием, как перинефральный абсцесс. Сосуществование позвоночного кариеса и поясничного абсцесса не обязательно доказывает, что абсцесс имеет спинальное происхождение. У нас может быть перинефральный абсцесс, вызывающий поверхностный кариес позвонков из-за длительного контакта кости с гноем полости абсцесса, и аналогичным образом может быть мацерация головки бедренной кости гноем в тазобедренном суставе. Исчезновение caput femoris при тазобедренном заболевании может, таким образом, быть вызвано комбинацией трех причин: 1) наличием бугорка; 2) истиранием головки кости о вертлужную впадину; и 3) мацерацией кости гнойным содержимым сустава.
Что касается изменений шейки кости, то у нас есть очень интересное изменение в форме шейки и в угле, который она образует с бедренной костью. Это очень хорошо показано на некоторых из этих образцов. Головка кости в нормальном положении (рис. 5) занимает положение значительно выше уровня вертела, а шейка соединяется с диафизом под углом около 140 градусов. Это варьируется у индивидуума в разные периоды жизни, но в нормальной кости шейка всегда образует тупой угол с диафизом. Вот образец (рис. 6), в котором болезнь, по-видимому, затронула в основном мягкие ткани, и все же есть изменение в кости, шейка укоротилась, а угол ее прикрепления уменьшился примерно до 130 градусов. В другом образце наблюдалось обширное заболевание самой кости, и головка отделилась от шейки, которая занимает положение под прямым углом к диафизу. Вот еще один образец (рис. 2), показывающий случай, в котором головка и шейка кости почти полностью исчезли, но то, что осталось, шейка, занимает положение под прямым углом к стержню. Это изменение шейки кости очень поразительно и вызвано формой остеита, о котором часто говорят как о разрежающем остеите, но который не обязательно является туберкулезным поражением. Он встречается очень часто как результат обычного травматизма. Это изменение также знакомо нам у пожилых людей, и о нем обычно говорят как о старческом изменении. Считалось, что старость сама по себе приводит к этому изменению угла кости, и его возникновение приводится как одна из причин, почему пожилые люди более подвержены переломам этой части, чем молодые. Однако сэр Джордж Хамфри из Кембриджа (Англия), которого я считаю одним из самых выдающихся авторитетов в области патологии костей, опроверг эту точку зрения и установил, что это изменение угла не является собственно старческим изменением, а представляет собой изменение давления.
 |
РИС. 5. Совершенно здоровая головка бедренной кости, удаленная посмертно у ребенка, у которого противоположная головка бедренной кости была удалена путем иссечения шесть лет назад, что привело к заметному улучшению. Угол шейки с диафизом составляет около 140°. Круглая связка представлена в своем нормальном положении. РИС. 6. Значительное укорочение шейки бедренной кости и уменьшение угла между шейкой и диафизом. Угол уменьшен в этом образце до 130°. Положение круглой связки хорошо видно. Деформация возникла в результате разрежающего остеита шейки бедренной кости. Головка кости не поражена. |
Он утверждает, что изменение постепенно происходит в течение долгой жизни из-за веса тела, который поддерживается шейками бедренных костей, таким образом постепенно придавливая головки костей. Следовательно, это результат давления от ходьбы в течение длительного периода лет, а не результат возраста. Сэр Джордж Хамфри продемонстрировал это сравнительными наблюдениями за людьми, которые в молодости были подвергнуты ампутации одной из нижних конечностей. В случаях, например, когда была ампутирована правая нога, так что она была обязательно освобождена от давления, вызванного ходьбой в течение оставшейся части жизни пациента, вес тела переносился на левую ногу, он обнаружил, что в конечности, которая таким образом была освобождена от давления, хотя человек мог дожить до глубокой старости, шейка бедренной кости сохраняла свой нормальный угол, тогда как в конечности, которая подвергалась давлению, не будучи ампутированной и, следовательно, продолжая выдерживать вес тела, так называемое старческое изменение было полностью установлено, и, в некоторых случаях, даже более выражено, чем обычно. Таким образом, он ясно дал понять, что это изменение, которое обычно наблюдается в преклонном возрасте, на самом деле не зависит от старости, а является просто результатом давления. У нас может быть разрежающий остеит, который, размягчая кость, ускоряет это изменение, и зарегистрированы случаи, в которых это состояние, обычно встречающееся только в преклонном возрасте, было вызвано в течение нескольких месяцев в результате травмы. Были иски о врачебной ошибке при таких обстоятельствах, обвинение было выдвинуто в том, что хирург не распознал перелом шейки кости, потому что, когда пациента выписали с лечения, конечность оказалась укороченной. Я считаю, однако, общеизвестным фактом, что в результате травмы может возникнуть это состояние разрежающего остеита, и так называемое старческое изменение может быть вызвано в короткое время в результате давления на размягченную кость. То же самое происходит в этих случаях заболевания тазобедренного сустава. Кость становится размягченной из-за наличия бугорка, а затем угол шеи изменяется в результате давления, оказываемого ребенком, идущим по конечности. Изменение, таким образом, является результатом давления на размягченную кость, а не обязательно из-за наличия бугорка или остеита, которые не дали бы эффекта, если бы давления можно было избежать. Клинически мы находим много случаев, в которых это изменение произошло. Шейка кости, вместо того чтобы занимать свое нормальное положение под тупым углом с диафизом, образует с последним прямой угол или даже острый угол. Это главная причина укорочения на поздних стадиях заболевания тазобедренного сустава. Предполагалось, что в этих случаях головка кости была вывихнута, и в некоторых случаях вывих действительно происходит. Я обнаружил, что при операции иссечения головка кости опирается на подвздошную кость над вертлужной впадиной. Но в большинстве случаев, когда предполагается вывих, на самом деле нет смещения головки, но угол шейки кости изменяется таким образом, что вертел как бы выскальзывает за пределы головки, которая все еще остается в своей впадине. Это может произойти в связи с кариесом или с тем состоянием, которое сэр Джеймс Пейджет называет интерстициальной абсорбцией, когда нагноение может полностью отсутствовать. Это интерстициальная абсорбция часто встречается в позвонках, где оно вызывает большую деформацию, и реже в длинных костях. У нас есть такая же интерстициальная абсорбция, произошедшая при заболевании тазобедренного сустава, и мы видим его последствия во многих излеченных случаях, пациент выздоравливает при тщательном лечении без образования какого-либо абсцесса, но с заметным укорочением из-за того, что головка и шейка кости частично абсорбируется, и ее угол изменяется. В других случаях, конечно, абсцессы образуются в связи с обычным кариесом, который очень часто является туберкулезным, хотя и не обязательно. Головка кости затем может быть отделена и может быть обнаружена полностью свободной в суставе. Заболевание вертлужной впадины встречается сравнительно редко, и я не знаю, чтобы я когда-либо при иссечении тазобедренного сустава обнаружил, что вертлужная впадина сильно вовлечена, в то время как бедренная кость осталась. С другой стороны, очень часто можно обнаружить, что бедренная кость сильно поражена, а вертлужная впадина поражена лишь слегка. Обычно она поражена в незначительной степени, но только в запущенных случаях заболевания тазобедренного сустава она сильно поражена. Она редко поражается в той же степени, что и бедренная кость, а в вертлужной впадине некроз часто заменяет кариес.
Заболевание тазобедренного сустава может также начаться в мягких тканях сустава, в частности, как я уже сказал, в круглой связке. Большинство хирургов, я думаю, находятся под впечатлением, что эта связка не имеет функции, и эта точка зрения поддерживается мнением многих анатомов, которые утверждают, что она почти постоянно находится в состоянии расслабления. Я не могу не верить, однако, что круглая связка действительно имеет важную функцию, и что именно в связи с этой функцией возникает ее подверженность травмам — и, как следствие, становится местом расположения бугорка, — так же, как мы обнаруживаем в других областях тела, что части, которые функционально активны, особенно подвержены травматизму. Нижняя челюсть, например, гораздо более подвержена переломам, чем верхняя челюсть, а ключица травмируется гораздо чаще, чем лопатка. Другое распространенное впечатление заключается в том, что круглая связка проходит примерно от центра вертлужной впадины прямо через сустав к головке бедренной кости, но это неверно. Рисунки, которые доктор Тунис поместил на доске, взятые из Testut 1 (рис. 9 и 10), иллюстрируют, каково на самом деле нормальное положение ligamentum teres.
1 E. Testut, Traité d'Anatomie, tome i. , pp. 435, 436. Deuxième edition . Paris. 1893.
Вы заметите, что это широкая лента, прикрепленная к нижнему краю вертлужной впадины, разделенная внизу на две ветви и проходящая вверх в контакте с бедренной костью, с которой она соединяется в углублении в головке кости. Вы заметите, что когда пациент стоит прямо, это почти вертикальная связка. Теперь я считаю, и я думаю, что эта точка зрения подкреплена доказательствами, полученными из исследования заболеваний тазобедренного сустава, что, как давно указали Тернер и Сэвори 2, круглая связка действительно имеет важную функцию и может быть правильно описана как поддерживающая связка туловища.
2 Journal of Anatomy and Physiology, vol. viii.
Конечно, весь вес тела поддерживается не этой связкой, а в основном головкой бедренной кости в более или менее тесном контакте с вертлужной впадиной; но эта связка, я считаю, служит для уменьшения давления таза на головку кости и для уменьшения напряжения. Положение круглой связки похоже на положение старомодных кожаных пружин, которые раньше использовались в почтовых каретах, корпус кареты уравновешивался двумя широкими прочными полосками кожи. Таз в определенной степени также сбалансирован этими связками с обеих сторон, которые прикреплены к головкам бедренных костей, а затем спускаются к нижним краям вертлужных впадин. Я считаю, что их функция заключается в том, чтобы смягчать, так сказать, и предотвращать внезапные сотрясения, которые в противном случае испытывались бы на каждом шагу. Если бы эти связки отсутствовали, случаи, в которых мы имеем заболевание в результате сотрясения или легкого ушиба тазобедренного сустава, были бы гораздо более распространены, чем сейчас. То, что анатомические отношения ligamentum teres являются такими, как я описал, показано этими образцами, в которых часть связки все еще прикреплена. (Рис. 5 и 6.)
 |
РИС. 7. Передняя сторона головки бедренной кости, в которой в основном был задействован суставной хрящ. Шейка кости укорочена, а угол шейки с диафизом уменьшен до 128°. Хорошо видны отслоение суставного хряща головки бедренной кости и эрозия губчатой кости. РИС. 8. Задняя сторона той же кости. Хорошо видны изменение угла до 128°, укорочение шейки и некроз суставного хряща. Также имеется карман пораженной кости на анатомической шейке бедренной кости. |
Вот один, где шейка кости почти полностью исчезла, в то время как головка почти не задействована. Круглая связка видна проходящей вниз, как бы обнимающей головку кости, пока она не достигнет точки прикрепления в нижней части вертлужной впадины. В результате нагрузки на связку при различных движениях части она ослабевает и, таким образом, становится местом с меньшим сопротивлением; следует отложение бугорка; и связка, размягченная и частично распавшаяся, перестает защищать сустав, другие составляющие которого затем страдают от последствий сотрясения и других легких травм и, в свою очередь, становятся туберкулезными, это первичное поражение круглой связки, таким образом, являясь распространенной причиной заболеваний тазобедренного сустава. Старые авторы утверждали важность круглой связки в развитии заболеваний тазобедренного сустава, и я думаю, не без оснований. Поэтому я считаю, что у нас может быть туберкулез, поражающий головку и шейку бедренной кости в первую очередь, а вертлужную впадину вторично; или, реже, в первую очередь вертлужную впадину, а другие части вторично. В других случаях болезнь сначала поражает мягкие ткани, и, в частности, круглую связку. В некоторых случаях шейка кости укорачивается и ее угол изменяется, или она может быть настолько дезинтегрирована, что головка отделяется, сама по себе, но мало затронута.
 |
| РИС. 9. Происхождение и окончание ligamentum teres. (POIRIER). |
В других случаях головка кости может почти исчезнуть, и то, что от нее осталось, может все еще быть прикреплено к почти неизмененной шейке. В других случаях болезнь, начинающаяся в ligamentum teres, может сильно поражать мягкие ткани сустава, а caput femoris лишаться своего суставного хряща, в то время как в других отношениях кость мало затронута. (Рис. 7 и 8). Доктор Тунис сделал рисунки с этих образцов, иллюстрирующие различные моменты, на которые я обратил ваше внимание, и теперь он представит их вам для изучения.
 |
| РИС. 10. Положение ligamentum teres в вертикальном положении. |
Описание образцов.
Прежде чем подробно рассмотреть интересную серию образцов, которые были отобраны из большого количества головок бедренных костей, удаленных путем иссечения в разное время в Детской больнице, было бы неплохо кратко рассмотреть некоторые из наиболее важных моментов анатомии тазобедренного сустава. (См. рис. 9 и 10).
В дополнение к мышцам, которые окружают и поддерживают головку бедренной кости в точке, где она входит в os innominatum, существует ряд связок, характерных для этого сустава, а именно: подвздошно-бедренная, круглая связка, вертлужная и поперечная. Вертлужная связка занимает край вертлужной впадины и помогает углубить эту полость. Ссылка на прилагаемую иллюстрацию (рис. 10) покажет относительное положение составных частей этого сустава. Мы хотим особенно обратить внимание на круглую связку.
В «Анатомии Морриса» 1 ее происхождение и крепление рассматриваются наиболее тщательно, и шесть различных пластин используются для иллюстрации способа, с помощью которого она может быть натянута. «Это внутрисуставная плоская лента, которая простирается от вертлужной впадины до головки бедренной кости и обычно имеет длину около полутора дюймов. У нее есть два костных прикрепления, по одному с каждой стороны вертлужной впадины сразу под суставным хрящом, в то время как промежуточные волокна исходят из нижней поверхности поперечной связки. Седалищная часть более прочная, и несколько ее волокон выходят за пределы полости, ниже и в связи с поперечной связкой, где она также продолжается капсулой и надкостницей седалищной кости. На бедренной кости она прикреплена к передней части углубления на головке, а также к хрящу вокруг краев углубления».
1 Morris's Anatomy, p. 266, ed. 1893, P. Blakiston , Son & Co. , Phila.
«Связка имеет очень мало пользы в сопротивлении насилию или придании прочности суставу. Она помогает контролировать вращение наружу и отведение во время сгибания. Связка может быть полезна только тогда, когда она тугая, и было обнаружено путем трепанации дна вертлужной впадины, удаления жира и завязывания куска шнура вокруг связки, что связка была слабой при простом сгибании и очень слабой при полном разгибании, но что ее наиболее слабым состоянием было при отведении. Она сильнее всего натянута при сгибании в сочетании с отведением [приведением???] и вращением наружу и почти так же туга при сгибании только с вращением наружу и при сгибании только с отведением [приведением???]» 2.
2 Morris's Anatomy, p. 266, ed. 1893, P. Blakiston, Son & Co., Phila. P. 270.
Также интересно с практической точки зрения, что угол, который образует линия, проведенная через ось шейки, встречающаяся с линией, проведенной через ось тела кости, колеблется от 110° до 140°. Согласно «Анатомии» Куэйна, у женщин и детей этот угол меньше. 3
3 Quain's Anatomy, Part I., vol. ii., 1890, p. 123. See also Humphry's Journal of Anatomy vol. xxiii., p. 273; and W. Braune's monograph in German.
Хотя общепринято считать, что круглая связка является неважной связкой тазобедренного сустава, кажется более рациональным полагать, что она имеет большое значение, особенно если учесть ее топографическую анатомию. Хотя обычно считается, что круглая связка тянется от вертлужной впадины прямо к головке бедренной кости, на самом деле это не так; связка, напротив, проходит от углубления в головке бедренной кости к нижнему краю вертлужной впадины, как хорошо показано на рис. 10. Таким образом, вместо того, чтобы быть неважной связкой, круглая связка играет активную роль в механизме тазобедренного сустава, помогая, так сказать, подвешивать таз и органы, содержащиеся внутри и над этой костной дугой на каркасе, в котором стержни бедренных костей выступают в качестве основной опоры. Рассматривая функцию круглой связки с этой точки зрения, сразу же становится ясно, что она помогает предотвратить сотрясение в суставе и помогает предотвратить вдавливание головки кости в вертлужную впадину.
В образцах, которые будут описаны, положение круглой связки хорошо показано на рис. 5 и 6. Эти образцы особенно иллюстрируют излюбленные места туберкулезного заболевания, и, поскольку они взяты из большого числа образцов, их можно считать довольно репрезентативными.
Gray 1 говорит: «Тазобедренный сустав редко становится местом острого синовита из-за травмы из-за его глубокого расположения и толстого покрытия мягкими частями. Острое воспаление может и часто возникает в результате конституционных состояний, таких как ревматизм, пиемия и т. д. … Заболевание тазобедренного сустава гораздо чаще носит хронический характер и обычно имеет туберкулезное происхождение. Оно начинается либо в костях, либо в синовиальной оболочке, чаще в первой, и, вероятно, в большинстве случаев в растущей, высоковаскуляризированной ткани в районе эпифизарного хряща. В этом отношении оно очень существенно отличается от туберкулезного артрита колена, при котором заболевание обычно начинается в синовиальной оболочке.
1 Gray's Anatomy, p. 369, ed. 1893, Lea Brothers & Co., Philadelphia.
Изучение рисунков 1, 2, 7 и 8 покажет одно из наиболее распространенных мест туберкулезного заболевания тазобедренного сустава, а именно головку бедренной кости. Это может быть связано или не связано с заболеванием шейки, как показано на рис. 1. Или, опять же, заболевание может начаться в самой шейке и не поражать головку кости и вертлужную впадину, хотя эти два состояния обычно идут рука об руку. Это заболевание шейки кости может дойти до такой степени, что произойдет полное отделение головки от диафиза. Это хорошо показано на рис. 3 и 4.
При удалении головки бедренной кости при этом заболевании, операции, которая часто практикуется в детской больнице, иногда случается, что головка кости с ее суставным хрящом остается в вертлужной впадине, и требуется отделение круглой связки и некоторое дополнительное рассечение, прежде чем ее можно будет удалить.
На рис. 2 показан случай, в котором произошло полная абсорбция и исчезновение не только головки, но и шейки.
Укорочение шейки бедренной кости является частым результатом туберкулезного заболевания. Это хорошо показано на рис. 3, 6 и 7 как результат остеита и некроза кости. Это почти неизменное дополнение к заболеванию тазобедренного сустава и приводит на определенных стадиях к состоянию неравенства длины двух конечностей, связанному, как это и есть, с наклоном таза и наружным вращением головки кости.
Часто происходит изменение угла, который образует диафиз с шейкой бедренной кости. Это хорошо показано на рис. 6 и 7 и является результатом распространения туберкулезного процесса либо вверх, либо вниз по диафизу. Образцы 7 и 8 показывают, как нормальный угол в 140°, который шейка образует с диафизом в здоровой бедренной кости (см. рис. 5), может быть изменен на угол в 128° или даже 110° (рис. 2). Этот туберкулезный процесс является одним из видов разрежающего остеита и связан с образованием гноя и выделением костных солей.
В этой связи интересно описать типичный случай излеченной коксалгии, который наблюдался в течение последних девяти месяцев. История случая такова:
Эдна К., девяти лет, с отрицательным семейным анамнезом, за исключением того, что тетя по материнской линии умерла от чахотки, всегда отличалась хорошим здоровьем до шести лет, когда она одновременно заболела скарлатиной и дифтерией. Затем последовал коклюш, и ребенок был настолько отчаянно болен, что ее жизнь была безнадежной. В феврале 1895 года ее мать впервые заметила, что она жалуется на боль в левом колене. Это по-разному объяснялось разными врачами, к которым водили ребенка, как боли роста, ревматизм и невралгия. Эти боли продолжались, и в апреле она начала хромать. Затем она стала беспокойной ночью и часто кричала от боли во сне.
 |
| РИС. 11. Случай излеченной коксалгии с больной конечностью в положении сгибания через девять месяцев после начала лечения. |
Она была осмотрена в детском госпитале 8 апреля 1895 года, и был поставлен диагноз начинающейся коксалгии. Ей рекомендовали полный покой в постели с вытяжением больной ноги, и соответственно ее поместили в методистскую епископальную больницу 26 апреля. Там она оставалась в постели в течение четырех месяцев, с мешками с песком по обе стороны левой ноги и вытяжением в четыре фунта веса. При поступлении в больницу она была в очень плохом физическом состоянии и чрезвычайно бледной. За четыре месяца, проведенных в постели, ее цвет лица значительно улучшился, а сила значительно возросла. По истечении четырех месяцев вместо вытяжения и отдыха в постели ей наложили гипсовую повязку, и ей разрешили передвигаться в высоком ботинке на здоровой ноге и на костылях.
СОСТОЯНИЕ БЕДРА. В апреле 1895 года было невозможно сделать ни малейшего движения левым бедром, не вызвав боли. Четыре месяца спустя появилась небольшая боль при свободном движении, особенно когда колено было согнуто к животу. В ноябре, или через восемь месяцев после начала лечения, была очень легкая фиксация при крайнем сгибании, и никакой боли. Это хорошо показано на рис. 11, на котором ребенок стоит на правой ноге, а левая поднята таким образом, что колено на пораженной стороне почти касается брюшной стенки. Для этого ребенка будет сделана фиксирующая шина, и ей будет разрешено ходить на костылях, пока все воспалительные симптомы не исчезнут, в течение шести месяцев, когда будет разрешено осторожное использование ее конечности. Сейчас она в отличном общем состоянии. Она, по-видимому, на пути к полному выздоровлению, и ее случай, кажется, является одним из тех обнадеживающих, в которых возможно излечение коксалгии. Вероятно, в ее случае болезнь была быстро остановлена назначенным лечением, и, поскольку не было серьезного конституционального дефекта, обычное лечение было успешным. Только время решит, была ли болезнь успешно остановлена. Если так, то, вероятно, болезнь была ограничена суставным хрящом головки кости, и воспалительный процесс был остановлен до развития какого-либо разрежающего остеита.
Мы признательны г-ну Клиффорду Б. Паркеру, студенту второго курса медицинского факультета Пенсильванского университета, за превосходные иллюстрации, из которых были взяты рисунки с 1 по 10 включительно.
ВЫВОДЫ.
1. Туберкулезное заболевание тазобедренного сустава поражает либо головку бедренной кости, либо шейку этой кости, либо мягкие ткани в районе суставного хряща, особенно склонно поражать в первую очередь круглую связку. Оно редко появляется первым в вертлужной впадине.
2. Разрежающий остеит шейки бедренной кости вскоре приводит к укорочению этой части кости.
3. Разрежающий остеит шейки бедренной кости допускает изменение угла от давления от 10° до 30° или даже больше.
4. Головка бедренной кости может избежать заболевания и отделиться от диафиза, если заболевание шейки не будет остановлено.
ОБСУЖДЕНИЕ.
Д-Р Г. Г. ДЭВИС: Тема туберкулеза суставов очень интересна. Я считаю, что история болезни, как правило, покажет, что некоторая травма предшествовала развитию заболевания. Посмертная травма не может вызвать туберкулез.
Туберкулез вызывается туберкулезом. Травма может вызвать простое воспаление, и эта травма у нездорового человека — человека с туберкулезным отложением — может вызвать туберкулез. Таким образом, я считаю, что туберкулез часто начинается в суставах. Нет сомнений, что в коленном суставе туберкулез часто поражает синовиальную оболочку. Основная причина находится в оболочке, и вы можете обнаружить, что оболочка увеличена, а кости практически нетронуты. В тазобедренном суставе, по-видимому, меньше возможностей для мембранозного заболевания, но костное заболевание более выражено, хотя почему туберкулез должен начинаться в первую очередь в костях, крайне трудно увидеть. Можно понять, почему круглая связка, капсульная связка и все мягкие структуры, входящие в сустав и окружающие его, должны быть повреждены травмой сустава, и почему эта травма должна вызвать туберкулезное воспаление, однако очень часто, если не в большинстве случаев, туберкулезное заболевание начинается в кости, а не в оболочках. Нередко туберкулезный процесс чаще встречается в самой кости, чем в поверхностной части сустава, где происходит отслоение, и это, усеянное бугорками, откладывается в поврежденной части из-за того, что действует как locus minoris resistentiæ, но почему это должно быть так, я не вижу.
Исходя из фактов и относительной важности мягких частей при заболеваниях бедра и колена, я склонен считать мягкие части более подверженными заболеванию в колене, а кость — больше при заболевании бедра. Кость чаще является первичным местом поражения, чем связка. Замечания доктора Эшхерста о функции ligamentum teres очень интересны, но я определенно думаю, что это открытый вопрос относительно функции этой связки. Некоторые считают, что это ретроградная часть, и что она похожа на червеобразный отросток, по-видимому, находящийся в процессе исчезновения, и вполне возможно, что, как и в случае с червеобразным отростком, его функция в настоящее время неизвестна. Сходство с рессорой кареты, безусловно, очень хорошее, и с механической точки зрения он, похоже, действует именно так. Когда мы видим детей с заболеванием тазобедренного сустава, сгибающих бедро к животу и отводящих его, потому что отведение и сгибание являются двумя деформациями, наиболее распространенными при заболевании тазобедренного сустава; когда мы видим жертв заболевания тазобедренного сустава, принимающих такое положение, и положение, которое имеет тенденцию растягивать круглую связку, это заставляет меня сомневаться в том, играет ли она ту важную роль, которую ей иногда приписывают. Мне кажется, что в таких случаях ребенок скорее склонен расслаблять связку, а не растягивать ее.
Д-Р ЭШХЕРСТ закончил, сказав: Есть один момент, о котором я забыл упомянуть, и который напомнил мне доктор Тунис, читая отрывок из «Анатомии» Морриса. Моррис придерживается своего взгляда на связку, исходя из того факта, что он обнаружил ее расслабленной почти во всех случаях при трепанации вертлужной впадины. Я не думаю, что мы всегда можем утверждать на основе наших наблюдений за мертвым телом, что подобное состояние присутствует при жизни. Мы знаем, что около 2000 лет анатомы утверждали, что артерии содержат воздух. Я не хочу здесь вдаваться в историю этого факта. Только спустя почти 2000 лет после описания артерий было сделано открытие, что они содержат кровь. За эти 2000 лет анатомы описывали артерии только у мертвого человека. Со времен Гарвея артерии описывались как содержащие кровь вместо воздуха. Что касается мнения доктора Дэвиса, то, хотя верно, что туберкулез проявляется в первую очередь в суставах, все же, в то же время, я считаю неправдой, что туберкулез или туберкулезная палочка действительно распространяется на эти суставы в первую очередь. Я не могу себе представить, как бацилла туберкулеза может попасть в здоровый коленный сустав или тазобедренный сустав с внешней поверхности, и единственный способ, которым я могу объяснить это явление, заключается в том факте, который, как я думаю, общепринят среди патологов, что очень большое количество людей — некоторые говорят, что почти у всех — имеют туберкулезные палочки где-то в своем теле, вероятно, в своих тканях, что заснули, так сказать, в железах или в других частях, откуда они пробуждаются. Травматизм обычно происходит в местах наименьшего сопротивления. Хотя первичные проявления туберкулеза часто возникают в суставах, я не верю, что бацилла появляется в суставах в первую очередь. Она должна попасть через легкие, или через пищеварительный тракт, или, возможно, через случайную рану. Она должна попасть каким-то образом, прежде чем она сможет попасть в кость или сустав. Что касается влияния травматизма на возникновение места наименьшего сопротивления, и того факта, что туберкулезные отложения могут возникать в местах, не контактирующих с мягкими тканями, в настоящее время я наблюдаю очень интересный случай мужчины, который является олицетворением крепкого здоровья (хирург), и у которого в то же время очень тяжелая и серьезная туберкулезная язва брюшной стенки. Во время поездки на машине, когда он осматривал своих пациентов, произошел несчастный случай, в результате которого он был отброшен вперед, ударившись о брюшную стенку. Появилась опухоль, которая постепенно поддалась лечению, и он выздоровел. Он попал во вторую аварию и снова получил ушиб той же части. После этого образовалась шишка, которая медленно размягчалась и, наконец, открылась, и она стала местом большой туберкулезной язвы. Ему выскоблили и прижгли язву, и после длительного и тщательного лечения его туберкулезная язва заживает. Я считаю, что все туберкулезные вещества были удалены из него. Я не сомневаюсь, что в этом случае где-то в его теле был туберкулезный осадок, хотя вряд ли возможно, что он мог получить его на брюшной стенке во время травмы. Бацилла могла попасть туда, но также вероятно, что она была у него и раньше. В результате этого ушиба последовало воспаление, и там бациллы воспользовались возможностью имплантироваться.
Что касается того, что сказал доктор Дэвис относительно аналогии с аппендиксом, я должен признаться, что я настолько неортодоксален, что считаю, что червеобразный аппендикс имеет функцию. Покойный доктор Харви учил, что у него есть функция, которая кажется вполне вероятной. Доктор Харви считал, что функция заключается в секреции определенного количества слизи, которая капает на фекальную массу и служит для ее смазки, как масленка смазывает любой механизм, к которому она применяется. Мне кажется, это разумная точка зрения. Я всегда люблю находить функцию для органов, если могу. В случае аппендикса мы не можем абсолютно точно сказать, что он полностью лишен функции, и, конечно, я считаю, что круглая связка имеет функцию, которая объясняется описанным мной способом. Доктор Дэвис сказал очень верно, что ребенок с болезнью тазобедренного сустава может сгибать конечность к животу, не вызывая сильной боли. Это те случаи, в которых круглая связка не задействована. Мы указали и показали с помощью образцов, что в некоторых случаях может быть запущенное заболевание тазобедренного сустава без вовлечения круглой связки. Ребенок с запущенным заболеванием тазобедренного сустава без вовлечения круглой связки, без сомнения, может сгибать конечность без страданий. Вероятно, так обстоит дело в тех случаях, на которые ссылается доктор Дэвис. Я по-прежнему считаю, что выдвинутая мной точка зрения относительно функции круглой связки является наилучшей и не опровергается клиническим фактом, о котором нам рассказал доктор Дэвис.
14 ноября 1895 г.
Внешние ссылки
Ashhurst J.Jr. Tuberculosis of the hip joint. Transactions of the Pathological Society of Philadelphia. Philadelphia, 1898;18:2-21. [books.google]
Авторы и принадлежность
John Ashhurst, Jr. (Джон Эшхерст младший, 1839-1900) американский хирург, работал в больнице протестантской епископальной церкви в Филадельфии, а также в больнице Пенсильванского университета. [findingaids.library.upenn.edu ; photo: ancestors.familysearch.org]
Ключевые слова
ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, связка головки бедра, функция, патогенез, артроз, туберкулез
NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.
Комментарии
Отправить комментарий