Н ОВЫЕ ПУБЛИКАЦИИ РЕСУРСА в 2026 г. Начальный этап сбора сведений о LCF , накопленный до 20-го века, в целом завершен. Далее планируется анализ и синтез тематической информации, с добавлением сведений 20-21-го века. Работа будет сосредоточена прежде всего на: профилактике, диагностике, артроскопии, пластике, эндопротезировании. 05 .01.2026 2018YoussefAO . В статье описан способ укорочения LCF при врожденном вывихе бедра. 2007WengerD_OkaetR . А вторы в эксперименте показали, что прочность LCF достаточна для обеспечения ранней стабильности при реконструкции тазобедренного сустава у детей. 04 .01.2026 2008BacheCE_TorodeIP. В статье описан способ транспозиции проксимального крепления LCF при врожденном вывихе бедра. 2021PaezC_WengerDR . В статье проанал изированы результаты открытой реконструкция LCF при дисплазии. 2008DoddsMK_McCormackD . В статье описан эксперимент реконструкции LCF у свиней с формированием бедренного туннеля....
Сохранение и перемещение круглой связки в качестве стабилизатора при
открытой репозиции вывиха бедра у детей: хирургическая техника и ранние
клинические результаты
Wenger DR, Mubarak SJ, Henderson PC, Miyanji F
Содержание [i] Резюме [ii] Введение [iii] Материалы и методы [iv] Хирургическая техника [v] Результаты [vi] Обсуждение [vii] Вывод [viii] Иллюстрации [ix] Список литературы [x] Приложения |
Цель
В основном, круглая связка
рассматривалась как препятствие для репозиции у детей с врожденным вывихом
бедра (ВВБ). В ранних хирургических описаниях как медиального (Ludloff)
доступа, так и переднего (Salter) доступа к тазобедренному суставу,
общепринятым считалось, что круглая связка является препятствием для репозиции
и удаляется (аналогично удалению менисков при операциях на колене в нашей
ортопедической практике). В связи с известной склонностью к раннему повторному
вывиху после открытой репозиции, мы разработали хирургические методы сохранения
круглой связки при выполнении открытой репозиции вывиха бедра у маленьких
детей. В этом исследовании представлены хирургические методы, разработанные для
сохранения и перемещения связки, а также проанализированы ранние клинические и
рентгенологические результаты в исследуемой группе.
Методы
Были разработаны и
усовершенствованы методики открытой репозиции как с использованием медиального
доступа Ludloff, так и с использованием переднего доступа. Двадцать один
ребенок (23 тазобедренных сустава) перенес укорочение и пересадку круглой
связки в рамках медиальной репозиции по Ludloff или передней открытой репозиции
при вывихе бедра. Было проведено полное предоперационное и послеоперационное
клиническое и рентгенологическое исследование.
Результаты
У всех пациентов наблюдалась
стабильность тазобедренных суставов при последующем наблюдении. Пересаженная
круглая связка, по-видимому, обеспечивала дополнительную стабильность,
предотвращая повторные вывихи. Мы не отметили явной потери подвижности
тазобедренного сустава или других неблагоприятных событий. У одного пациента
был асептический некроз (АН).
Выводы
В этой серии из 23
тазобедренных суставов, в которых использовалась пересадка/тенодез круглой
связки, мы не обнаружили остаточного подвывиха или вывиха ни в группе
медиальной репозиции по Ludloff, ни в группе передней открытой репозиции.
Основываясь на этих ранних положительных результатах, мы рекомендуем этот метод
для детей, леченных с помощью открытой репозиции по Ludloff. Хотя у нас меньше
опыта его применения, представленная методика сохранения и пересадки круглой
связки при передней открытой репозиции может обеспечить аналогичную
дополнительную стабильность. Это предварительное исследование, и для
подтверждения окончательного развития головки бедренной кости и вертлужной
впадины потребуется более длительное наблюдение.
Ключевые слова
Дисплазия тазобедренного сустава, Круглая связка, Предотвращение повторного вывиха, Открытая репозиция, Хирургическая техника
Круглая связка, также
известная как связка головки бедренной кости, хорошо изучена как в нормальных,
так и в патологических тазобедренных суставах [1–5]. Эта связка имеет широкое
основание, начинающееся от вертлужной впадины и поперечной вертлужной связки, с
отчетливым прикреплением к ямке головки бедренной кости.
Несмотря на многочисленные исследования анатомии и гистологии круглой связки, ее роль в стабильности тазобедренного сустава остается малоизученной [4, 5]. Предыдущие исследования на животных показали более низкую частоту вывихов тазобедренного сустава при интактной круглой связке [6, 7]. Кроме того, недавнее биомеханическое исследование на животных, проведенное Wenger и др. [8], продемонстрировало прочность круглой связки, уточнив ее механические характеристики и прочность, аналогичную передней крестообразной связке коленного сустава (рис. 1). Хотя точная роль этой связки в педиатрической нестабильности тазобедренного сустава остается неизвестной, эти данные позволяют предположить, что она может быть важным стабилизатором.
При дисплазии тазобедренного сустава (ДТС) круглая связка в основном рассматривалась как потенциальное препятствие для репозиции. Многочисленные авторы описывали иссечение круглой связки как часть открытой репозиции тазобедренного сустава при ДТС [9–11]. Это может быть аналогично прежним представлениям в хирургии мениска — «проблемная» ткань отбрасывалась. Weinstein and Ponseti [11] продемонстрировали, что круглая связка при ДТС длиннее и толще, чем в норме, и действительно может служить препятствием для репозиции, особенно при медиальном подходе типа Ludloff [3]. Удаление круглой связки также описано во время открытой репозиции (в сочетании с остеотомией бедренной кости и вертлужной впадины) при вывихах бедра у пациентов с церебральным параличом (ЦП) и миеломенингоцеле [12].
Даже при использовании современных хирургических методов остаточная нестабильность и повторный вывих после открытой репозиции бедра остаются проблемой у пациентов с ДТС, которым проводится репозиция медиальным (Ludloff) доступом или передней открытой репозицией с капсулорафией [13–16]. В обзоре литературы, проведенном Тоннисом [17], сообщается, что неспособность достичь стабильной концентрической репозиции после открытой операции наблюдалась в 5–14% случаев при медиальном доступе и примерно в 3% случаев при процедурах, выполненных передним доступом. Остаточный подвывих и повторный вывих также остаются проблемой после открытой репозиции при ЦП [18].
Отмечая частоту повторных вывихов после открытой репозиции, даже в руках опытных хирургов, мы начали рассматривать круглую связку как дополнительный стабилизатор. После изучения размера и прочности круглой связки [8] мы начали клиническую серию, в которой круглая связка оставалась прикрепленной к головке бедренной кости, укорачивалась, а затем повторно прикреплялась (со стороны вертлужной впадины) в рамках реконструкции тазобедренного сустава.
Вначале мы сохраняли и переносили связку во время медиальной (Ludloff) открытой репозиции при ДТС, где сохранение связки наиболее легко [11, 19]. Отметив значительно улучшенную стабильность репозиции в этих случаях, мы затем разработали методики сохранения связки при передней открытой репозиции.
Цель данной статьи — представить хирургические методики сохранения и переноса круглой связки в рамках хирургического лечения детского вывиха тазобедренного сустава. Также описаны ранние результаты серии пациентов.
Критерии включения в это ретроспективное исследование включали всех детей, которым в нашем учреждении с 1999 по 2007 год была проведена открытая репозиция с пересадкой круглой связки при вывихе бедра.
21 ребенок (23 бедра) были классифицированы в соответствии с основной причиной нестабильности бедра, и их медицинские карты были изучены для выяснения анамнеза родов, факторов риска, лечения до открытой репозиции, оперативных данных, ранних послеоперационных осложнений и необходимости дополнительных процедур. Клинические параметры, зарегистрированные при последнем контрольном осмотре, включали боль в пораженном бедре, наличие или отсутствие хромоты и диапазон движений.
Рентгенологическая оценка включала предоперационные и послеоперационные передне-задние (AP) и боковые (лягушачьи) рентгенограммы таза, оцениваемые на предмет послеоперационного подвывиха, вывиха и асептического некроза (АН). АН классифицировался по методу Бухольца и Огдена [20].
Дополнительные рентгенологические параметры измерялись на основе основного заболевания пациента и возраста. Послеоперационный центро-краевой угол (ЦКУ), как описано Вибергом [21], измерялся у всех пациентов, которым на момент последнего наблюдения было не менее 5 лет. У пациентов с ДДГ предоперационная степень тяжести вывиха оценивалась по Тоннису [17], а также измерялся предоперационный и послеоперационный ацетабулярный индекс. Кроме того, послеоперационные верхние и латеральные центрирующие коэффициенты оценивались по методу Смита и др. [22]. Центрирующие коэффициенты Смита указывают на положение головки бедренной кости внутри вертлужной впадины и могут использоваться у младенцев и маленьких детей, у которых скелетная незрелость препятствует точному измерению центро-краевого угла.
У пациентов с вывихом или подвывихом бедра вследствие спастичности или расщепления позвоночника процент послеоперационной миграции на момент последнего наблюдения измерялся по Реймерсу [23]. Рентгенологический послеоперационный подвывих определялся в любом случае, когда 33% головки бедренной кости оставались латеральнее вертлужной впадины на рентгенограмме таза в передне-задней проекции, как это определено Реймерсом [23] и Шаррардом и др. [24].
Хирургическая техника,
использованная в этой серии, подразделяется на две категории в зависимости от
основной патологии и возраста:
1. Медиальная открытая
репозиция с пересадкой круглой связки, используемая у детей младше 24 месяцев с
вывихом вследствие ДТС, у которых лечение с помощью бандажа Павлика или
закрытая репозиция оказались неэффективными.
2. Пересадка круглой связки в
сочетании с традиционной передней открытой репозицией (плюс сопутствующие
процедуры), используемая при:
- вывихах ДТС Г у детей
старшего возраста
- вывихах вследствие
спастичности или миеломенингоцеле
Медиальная открытая
репозиция с пересадкой круглой связки
Мы впервые использовали
пересадку круглой связки как часть медиальной открытой репозиции типа Людлоффа
при ДТС [25]. Мы используем медиальный подход, аналогичный описанному Mau и др.
[19], который был модифицирован и популяризирован Weinstein and Ponseti [11].
С помощью тщательного медиального подхода сухожилие поясничной мышцы рассекается или удлиняется внутримышечно. Затем капсула вскрывается Т-образным разрезом, и идентифицируется круглая связка (рис. 2а). Для обеспечения возможности втягивания круглой связки в рану с помощью углового гемостатического зажима может потребоваться немного расширить капсулу вверх и латеральнее. Место прикрепления круглой связки к головке бедренной кости остается нетронутым (в отличие от предыдущих описаний, где она иссекается). Затем связка освобождается от места своего прикрепления к вертлужной впадине и поперечной вертлужной связке и фиксируется швом.
Поперечная связка вертлужной впадины рассечена, при этом излишки жировой ткани (подушковидной железы) удалены с основания вертлужной впадины. Затем круглая связка захватывается зажимом Kocher и используется в качестве стяжки для перемещения смещенной головки бедренной кости вниз над суставной губой в редуцированное положение, что подтверждается с помощью рентгеновского аппарата с усилителем изображения.
На этом этапе обнаруживается, что круглая связка примерно на 1–1,5 см длиннее, чем нужно, в зависимости от тяжести вывиха бедра. Наиболее медиальная часть круглой связки иссекается (рис. 2b). Нерассасывающийся шовный материал № 1–0 вплетается по Bunnell в медиальный конец укороченной связки (рис. 2c), а затем прочно пришивается к надкостнице в месте переднего начала поперечной вертлужной связки (рис. 2d). Шов завязывается при типичном положении бедра после операции Ludloff (согнутое более чем на 90°, отведенное примерно на 50°). Можно наложить один или два дополнительных капсульных шва, хотя подход Ludloff не позволяет выполнить формальную капсулорафию.
Следует отметить, что дополнительное хирургическое время, необходимое для выполнения укорочения и пересадки связки, составляет приблизительно 5–10 минут. Послеоперационное гипсование и ведение пациента идентичны тем, которые используются при медиальной открытой репозиции без пересадки круглой связки (рис. 3).
Передняя открытая репозиция
с пересадкой круглой связки.
Сохранение круглой связки в рамках передней открытой репозиции представляет собой более сложную задачу из-за плохой визуализации внутренней части нижней медиальной области вертлужной впадины. Поэтому необходим дополнительный медиальный разрез.
Передний доступ к вывиху бедра выполняется по методу Salter [9]. Капсула тазобедренного сустава вскрывается обычным Т-образным способом с тщательным определением места прикрепления круглой связки (рис. 4а). Дистальное медиальное капсульное отверстие доводится до поперечной вертлужной связки.
Вместо иссечения связки ее оставляют неповрежденной на головке бедренной кости и прослеживают до места ее прикрепления в области поперечной вертлужной связки. Связку можно либо рассечь в месте ее прикрепления к вертлужной впадине, либо оставить прикрепленной до выполнения отдельного медиального разреза. Если она отсоединена, для облегчения медиального прохождения накладывается длинный шовный фиксатор. (Следует отметить, что у некоторых детей старшего возраста с дисплазией тазобедренного сустава (часто после 3–4 лет) круглая связка может спонтанно оторваться от места прикрепления к бедренной кости, что делает пересадку невозможной).
В типичном случае (при интактном месте прикрепления связки) на этом этапе выполняется деротационная укорачивающая остеотомия бедренной кости, которая приводит головку бедренной кости в более легко репонируемое положение. Затем делается небольшой паховый разрез, аналогичный описанному для доступа Ludloff. Капсула тазобедренного сустава дополнительно вскрывается снизу, и круглая связка отделяется от места прикрепления к вертлужной впадине (или же ее можно было отделить уже при переднем доступе).
Отсоединенная связка захватывается зажимом Kocher, что позволяет оттянуть головку бедренной кости медиально и вниз в истинную вертлужную впадину. Затем связка укорачивается (часто на 1–2 см), чтобы обеспечить нормальное натяжение при новой длине (рис. 4b). На этом этапе завершаются все оставшиеся этапы переднего доступа, включая капсулорафию и, если планируется, сопутствующую остеотомию бедренной кости и/или вертлужной впадины. Таким образом, заключительным этапом стабилизации тазобедренного сустава остается повторное прикрепление круглой связки.
С помощью кусачек удаляется небольшой надрез кортикальной кости непосредственно кпереди от суставной губы на передненижнем крае вертлужной впадины (рис. 4c). Если рассматривать левую вертлужную впадину в прямой боковой проекции, то этот надрез выполняется приблизительно в положении «8 часов». Первоначально мы просто пришивали укороченную связку к надкостнице в этой области, но теперь для повторного прикрепления используем шовный якорь.
Якорный шов вводится в вертлужную кость через эту выемку, направляясь примерно на 30° к средней линии тела, чтобы избежать проникновения в вертлужную впадину (рис. 4d). Затем укороченная круглая связка прочно фиксируется с помощью якорного шва при редуцированном положении головки бедренной кости (рис. 4e, f).
По сравнению с типичной передней открытой репозицией, на укорочение и перемещение связки требуется примерно на 20 минут больше. Послеоперационное наложение гипсовой повязки и уход идентичны тем, которые используются при стандартной передней открытой репозиции.
Данные о пациентах представлены в Таблице 1. Мы пролечили 23 тазобедренных сустава (21 пациент), включая 12 суставов с дисплазией тазобедренного сустава (ДТС), которые были прооперированы в рамках изолированного медиального доступа по Ludloff. В 11 суставах была выполнена пересадка круглой связки в рамках передней открытой репозиции тазобедренного сустава, включающей остеотомию бедренной кости и/или вертлужной впадины, а также капсулорафию. В группе с передним доступом у четырех пациентов была ДТС, у четырех — церебральный паралич, у двух — миеломенингоцеле, и у одного — вывих бедра после операции по удлинению конечности при проксимальной очаговой недостаточности бедренной кости.
Таблица 1.
Пациенты,
которым была проведена операция по пересадке круглой связки.
|
Пациент |
Пол |
Диагноз |
Возраст на момент
операции |
Хирургическая сторона |
Сопутствующие процедуры |
Лечение перед операцией |
|
Медиальный подход |
||||||
|
1 |
Ж |
ДТС |
5 месяцев |
двусторонний |
Т |
О |
|
2 |
Ж |
ДТС |
4 месяца |
Левый |
А, Т |
О |
|
3 |
Ж |
ДТС |
3 месяца |
Левый |
Т |
О |
|
4 |
М |
ДТС |
6 месяцев |
Левый |
А, Т |
О |
|
5 |
М |
ДТС |
5 месяцев |
двусторонний |
А, Т |
О |
|
6 |
Ж |
ДТС |
15 месяцев |
Правый |
А, Т |
О |
|
7 |
Ж |
ДТС |
2 месяца |
Правый |
А, Т |
О |
|
8 |
Ж |
ДТС |
6 месяцев |
Правый |
А, Т |
О |
|
9 |
Ж |
ДТС |
2 месяца |
Левый |
А, Т |
О |
|
10 |
Ж |
ДТС |
21 месяц |
Левый |
А, Т, Ф |
О |
|
Передний доступ |
||||||
|
11 |
Ж |
ДТС |
22 месяца |
Левый |
Т, Ф, П, С |
Никто |
|
12 |
М |
ДТС |
3,9 года |
Левый |
Т, Ф, П, С |
П |
|
13 |
Ж |
ДТС |
2,3 года |
Правый |
Т, Ф, П, С |
Никто |
|
14 |
Ж |
ДТС |
3,1 года |
Левый |
Т, Ф, П, С |
Никто |
|
15 |
М |
ЦП |
4,5 года |
Правый |
Т, Ф, П, С |
Никто |
|
16 |
Ж |
ЦП |
6,8 лет |
Левый |
Т, Ф, П, С |
Никто |
|
17 |
Ж |
ЦП |
13,9 лет |
Левый |
Т, Ф, П, С |
Т, Ф |
|
18 |
Ж |
ЦП |
3,3 года |
Правый |
Т, Ф, П, С |
Т |
|
19 |
Ж |
Миеломенингоцеле |
2,6 года |
Левый |
Т, Ф, П, С |
Никто |
|
20 |
М |
Миеломенингоцеле |
2,2 года |
Левый |
Т, Ф, П, С |
Никто |
|
21 |
М |
ПОНБ |
8,2 года |
Левый |
Т, Ф, П, С |
Удлинение конечностей (ПОНБ) |
ПОНБ (проксимальная очаговая недостаточность бедренной кости), T (тенотомия), A (артрограмма), Ф (остеотомия бедренной кости), P (остеотомия таза), C (капсулорафия), О (ортез Павлика).
Средний возраст на момент
операции для всей группы составил 2,8 года (диапазон от 1,9 месяцев до 13,9
лет). Для пациентов с ДТС, которым проводилась только медиальная открытая
репозиция, средний возраст на момент операции составил 7,0 месяцев (диапазон от
1,9 до 20,9 месяцев). Для группы с передней репозицией средний возраст на
момент операции составил 4,8 года (диапазон от 22,2 месяцев до 13,9 лет). Все
пациенты находились под наблюдением не менее одного года. Средний
послеоперационный период наблюдения для всей группы составил 33,4 месяца
(диапазон от 1 до 9 лет).
Сопутствующие процедуры
Сопутствующие хирургические процедуры, выполненные во время открытой репозиции и пересадки связок, также перечислены в Таблице 1. Десяти из 12 тазобедренных суставов с ДТС, которым проводилась медиальная открытая репозиция, была выполнена артрография до репозиции, которая подтвердила неудачу закрытой репозиции. В двух других случаях закрытая репозиция оказалась неудачной из-за неприемлемой «безопасной зоны» (слишком большое отведение, необходимое для стабилизации тазобедренного сустава).
Всем пациентам, которым была
выполнена пересадка круглой связки в рамках передней открытой репозиции,
одновременно проводилась остеотомия бедренной кости и таза, а также
капсулорафия-. Тип остеотомии бедренной кости и таза определялся предпочтениями
хирурга и характером случая.
Клинические результаты
В данной серии не было
отмечено клинических послеоперационных осложнений, все пациенты на последнем
контрольном осмотре не испытывали боли. В группе пациентов с дисплазией
тазобедренного сустава, которым проводилась медиальная репозиция, у всех
наблюдалась отличная подвижность тазобедренного сустава без хромоты. У двух пациентов
в группе передней открытой репозиции на последнем контрольном осмотре
отмечалась легкая хромота. Один из этих пациентов перенес несколько операций по
поводу дисплазии тазобедренного сустава (#12), а другой (#14) обратился за
лечением в более старшем возрасте (3 года).
Вторичные процедуры
Один пациент с дисплазией
тазобедренного сустава, которому была проведена медиальная открытая репозиция
(#10), через два года нуждался в последующей ацетабулопластике из-за остаточной
дисплазии вертлужной впадины. Семи из 11 пациентов в комбинированной группе переднемедиального
доступа впоследствии было проведено удаление имплантата из мест остеотомии
бедренной кости или вертлужной впадины.
Рентгенологические
результаты
Рентгенологические данные представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Рентгенографические данные
|
Пациент |
Пол |
Диагноз |
Предоперационный ИИ |
Предоперационный
тонзиллит. Tonnis класса А. |
Послеоперационный ИИ |
Послеоперационное
превосходное соотношение центрирования |
Послеоперационное
соотношение латерального центрирования |
Послеоперационная
каротидная эндартеректомия |
Послеоперационный
период. МП |
Послеоперационный
асептический некроз |
|
Медиальный подход |
||||||||||
|
1 |
Ф |
ДТС |
38 (R), 33 (L) |
4 (R), 3 (L) |
24 (R), 25 (L) |
0,17 (R), 0,14 (L) |
0,80 (R), 0,81 (L) |
Н/Д |
Н/Д |
Никто |
|
2 |
Ф |
ДТС |
39 |
2 |
17 |
0,13 |
0,65 |
Н/Д |
Н/Д |
Никто |
|
3 |
Ж |
ДТС |
40 |
3 |
27 |
0,15 |
0,91 |
Н/Д |
Н/Д |
Да (тип 4) б |
|
4 |
М |
ДТС |
35 |
4 |
34 |
0.11 |
0,6 |
Н/Д |
Н/Д |
Никто |
|
5 |
М |
ДТС |
32 (R), 30 (L) |
4 (R), 3 (L) |
29 (R), 27 (L) |
0,16 (R), 0,16 (L) |
0,76 (R), 0,76 (L) |
Н/Д |
Н/Д |
Никто |
|
6 |
Ж |
ДТС |
33 |
2 |
32 |
0,18 |
0.9 |
Н/Д |
Н/Д |
Никто |
|
7 |
Ж |
ДТС |
35 |
3 |
21 |
0,21 |
0,73 |
Н/Д |
Н/Д |
Никто |
|
8 |
Ж |
ДТС |
21 |
4 |
15 |
0,19 |
0,67 |
Н/Д |
Н/Д |
Никто |
|
9 |
Ж |
ДТС |
38 |
2 |
28 |
0,22 |
0,78 |
Н/Д |
Н/Д |
Никто |
|
10 |
Ж |
ДТС |
37 |
3 |
18 |
0,21 |
0,59 |
Н/Д |
Н/Д |
Никто |
|
Передний доступ |
||||||||||
|
11 |
Ж |
ДТС- |
48 |
3 |
16 |
Н/Д |
Н/Д |
43 |
Н/Д |
Никто |
|
12 |
М |
ДТС |
21 |
2 |
15 |
Н/Д |
Н/Д |
37 |
Н/Д |
Никто |
|
13 |
Ж |
ДТС |
40 |
4 |
19 |
Н/Д |
Н/Д |
32 |
Н/Д |
Никто |
|
14 |
Ж |
ДТС |
37 |
3 |
15 |
Н/Д |
Н/Д |
38 |
Н/Д |
Никто |
|
15 |
М |
ЦП |
20 |
Н/Д |
9 |
Н/Д |
Н/Д |
36 |
0 |
Никто |
|
16 |
Ж |
ЦП |
25 |
Н/Д |
4 |
Н/Д |
Н/Д |
51 |
0 |
Никто |
|
17 |
Ж |
ЦП |
43 |
Н/Д |
19 |
Н/Д |
Н/Д |
35 |
0 |
Никто |
|
18 |
Ж |
ЦП |
33 |
Н/Д |
19 |
Н/Д |
Н/Д |
21 |
0,12 |
Никто |
|
19 |
Ж |
Миеломенингоцеле |
33 |
Н/Д |
21 |
Н/Д |
Н/Д |
43 |
0 |
Никто |
|
20 |
М |
Миеломенингоцеле |
35 |
Н/Д |
10 |
Н/Д |
Н/Д |
30 |
0 |
Никто |
|
21 |
М |
ПОНБ |
10 |
Н/Д |
7 |
Н/Д |
Н/Д |
40 |
0,15 |
Никто |
a Tonnis [17]
b Bucholz and Ogden [20]
При последнем контрольном обследовании ни у одного пациента в исследовании не было рентгенологических признаков подвывиха (определяемого по разрыву линии Шентона) или вывиха. У одного пациента (#3), которому в возрасте 6 месяцев была проведена медиальная открытая репозиция по поводу ДТС, через 25 месяцев после операции наблюдался легкий асептический некроз головки бедренной кости (тип 4 по Bucholz and Ogden) [20].
У пациентов с ДТС, которым была проведена медиальная открытая репозиция, предоперационная оценка вывиха по шкале Tonnis [17] была следующей: 2-я степень у трех тазобедренных суставов, 3-я степень у пяти тазобедренных суставов и 4-я степень у четырех тазобедренных суставов. У этих пациентов среднее послеоперационное верхнее центрирующее соотношение составляло 0,18 ± 0,04, при нормальных значениях 0,1–0,2, как описано Smith и др. [22]. Среднее послеоперационное соотношение латерального центрирования составило 0,74 ± 0,12, при нормальных значениях 0,60–0,85 [22].
У четырех пациентов с ДТС, которым была выполнена передняя операция с пересадкой круглой связки, средний ацетабулярный индекс до операции составил 36,5 ± 11,3, а после операции — 16,3 ± 1,9. Средний угол CEA при последнем контрольном осмотре составил 37,5 ± 4,5°.
Из семи пациентов, которым
была выполнена передняя операция с пересадкой круглой связки по поводу
состояний, отличных от ДТС, у двух процент миграции при последнем контрольном
осмотре был больше нуля. Ни у одного из них не было нарушения линии Шентона, и
ни одному из них не потребовались вторичные операции на тазобедренном суставе. Средний
послеоперационный угол CEA для этой группы составил 36,0 ± 10,4°.
Повторные вывихи после хирургической открытой репозиции вывиха бедра у младенцев и детей раннего возраста остаются распространенной проблемой, вызывающей сильное беспокойство как у оперирующего хирурга, так и у родителей ребенка. Доказательством их частоты является множество проведенных сразу после операции визуализационных исследований (компьютерная томография [КТ], магнитно-резонансная томография [МРТ]), предназначенных для выявления повторных вывихов. Остаточная нестабильность может вызывать особую обеспокоенность после медиальной открытой репозиции при дисплазии тазобедренного сустава, поскольку капсулорафия не проводится. Kiely и др. [13] сообщили о трех повторных вывихах из 49 тазобедренных суставов, репонированных медиальным доступом, и повторные вывихи были зарегистрированы в других аналогичных сериях [14, 26]. Хотя при передней открытой репозиции были использованы улучшенные хирургические методы стабилизации (капсулорафия, остеотомия бедренной кости и вертлужной впадины), повторные вывихи все еще могут происходить, что усиливает наш интерес к сохранению круглой связки в качестве стабилизатора.
Анатомические, гистологические и сосудистые характеристики круглой связки хорошо изучены [1–4]. На основании исследований на трупах установлено, что вертлужное начало связки имеет устойчивые прикрепления к седалищной кости с обеих сторон вертлужной впадины, а также к медиальной стороне поперечной вертлужной связки с отчетливым прикреплением к ямке головки бедренной кости [3]. Круглая связка несет артерию, которая, по-видимому, вносит минимальный вклад в кровоснабжение самой головки [1]. В нормальных условиях круглая связка имеет коническую форму и натянута при сгибании, приведении и внешней ротации бедра [27].
Предыдущие исследования на животных показали важность круглой связки в стабилизации тазобедренного сустава. Smith и др. [6] обнаружили более высокую частоту вывихов бедра у собак, у которых была удалена круглая связка. Аналогично, влияние круглой связки на стабильность тазобедренного сустава у цыплят было исследовано Li и др. [7], которые обнаружили значительно большую частоту вывихов бедра при рассечении круглой связки. В недавнем исследовании, проведенном в нашем учреждении, биомеханические исследования круглой связки свиньи показали, что связка имеет среднюю предельную нагрузку 882 ± 168 Н [8]. Это сопоставимо с предельной нагрузкой передней крестообразной связки человека, которая, как было установлено, имеет диапазон от 633 до 814 Н [28, 29]. Хотя эти данные характеризуют прочность круглой связки и ее потенциальную важность в качестве стабилизатора бедра, точная биомеханическая роль этой связки в тазобедренном суставе человека остается недостаточно изученной.
Структура и гистология круглой связки при ДТС были описаны несколькими авторами [3–5, 30, 31]. Ippolito и др. [3] исследовали круглую связку в 12 хирургических биопсиях детей с ДТС. При макроскопическом исследовании они обнаружили, что в большинстве образцов связка была длиннее и толще, чем обычно. Их гистологический анализ выявил клеточную атрофию и хрящевую метаплазию в круглой связке у детей младшего возраста с ДТС, и они предположили, что эти изменения могут привести к разрыву связки, который в некоторых случаях наблюдается во время операции. Michaels and Matles [5] также изучали круглую связку при ДТС и отметили, что она, как правило, гипертрофирована и удлинена. Однако они заявили, что круглая связка оказывает «шарико-цепное управление» на головку бедренной кости, что может спонтанно вправить врожденный вывих бедра.
Хотя эти исследования показывают, что круглая связка при ДТС является аномальной, они не исключают ее роли в повышении стабильности во время операции по открытой репозиции. В литературе, описывающей открытую репозицию тазобедренного сустава при дисплазии тазобедренного сустава, преобладающим описанием круглой связки является потенциальная препятствующая концентрической репозиции. Многие авторы рекомендовали иссечение круглой связки во время открытой репозиции, особенно если она выглядит гипертрофированной [9–11]. Salter [9] советовал иссечь гипертрофированную круглую связку при выполнении передней открытой репозиции вывихнутого тазобедренного сустава и использовать эту связку (после отсоединения от головки бедренной кости) в качестве ориентира для обнаружения поперечной вертлужной связки у основания вертлужной впадины. Затем поперечную вертлужную связку рассекали, чтобы обеспечить пространство для репозиции головки бедренной кости в глубину истинной вертлужной впадины.
В настоящее время стало почти стандартной практикой иссечение круглой связки, при этом поперечная вертлужная связка рассекается до репозиции головки бедренной кости. Morcuende и др. в своей серии тазобедренных суставов, подвергшихся медиальной открытой репозиции при ДТС, обнаружили, что круглая связка является препятствием для репозиции, и удалили ее в 87 из 93 тазобедренных суставов [26].
Ранние клинические и рентгенологические результаты в данном исследовании не выявили остаточного подвывиха или повторного вывиха, что указывает на то, что круглая связка может быть полезным дополнением для обеспечения стабильности при операциях на тазобедренном суставе у детей. В группе пациентов с ДТС, которым была выполнена медиальная открытая репозиция с пересадкой круглой связки, средние послеоперационные коэффициенты центрирования Смита указывали на хорошее послеоперационное положение головки бедренной кости. Кроме того, во всех подгруппах пациентов было отмечено среднее общее улучшение ацетабулярного индекса.
У одного из 12 тазобедренных суставов, которым была выполнена медиальная открытая репозиция с пересадкой круглой связки при ДТС, при последнем контрольном осмотре были обнаружены рентгенологические признаки асептического некроза. Этот показатель асептического некроза сопоставим с показателями, приведенными в других сериях медиальной открытой репозиции при ДТС [13, 14, 26].
Изменений формы головки или «обратного разрыва» линии Шентона не наблюдалось (что могло бы произойти, если бы связка была слишком сильно укорочена или зашита слишком туго). Для оценки этого вопроса потребуется дальнейшее наблюдение, поскольку мы не знаем, как будет расти связка (как в длину, так и в ширину) после укорочения и повторного прикрепления.
Хотя у нас нет достаточных данных для сравнения результатов этого метода с нашим предыдущим опытом, мы разработали процедуру сохранения круглой связки из-за ранних повторных вывихов (по крайней мере, одного в год), которые мы наблюдали в нашем центре, а также из-за многочисленных случаев ранних повторных вывихов «в гипсе», направленных к нам из других центров.
Хотя относительно эволюционно обусловленной стабилизирующей роли круглой связки в тазобедренном суставе человека остаются споры, ее размер и прочность позволяют предположить, что ее следует сохранять при хирургической реконструкции, проводимой для стабилизации тазобедренного сустава в детском возрасте. В данной серии из 23 тазобедренных суставов с минимальным периодом наблюдения в один год мы не обнаружили остаточных подвывихов или вывихов ни в группе с переднемедиальным доступом по Ludloff, ни в тех случаях, когда репозиция проводилась с помощью передней открытой репозиции.
Основываясь на этих ранних положительных результатах, мы рекомендуем использовать представленную методику у детей, леченных с помощью медиальной (Ludloff) открытой репозиции. Разрабатываются методики, позволяющие также пересаживать связки в рамках передней открытой репозиции. Мы не отметили никаких негативных последствий от процедуры; однако для подтверждения окончательного развития головки бедренной кости и вертлужной впадины потребуется длительное наблюдение.
 |
| Рис. 1. Боковой вид модели правого тазобедренного сустава свиньи, используемой для биомеханических испытаний. Размер, прочность и ориентация волокон в этой модели аналогичны тем, которые наблюдаются у младенцев человека, и предполагают функциональную роль. |
 |
| Рис. 2. Последовательность рисунков, демонстрирующих технику укорочения и повторного прикрепления круглой связки при выполнении медиальной открытой репозиции по Ludloff. а) Левая головка бедренной кости в вывихнутом положении с удлиненной круглой связкой. b. Круглая связка отделена от места прикрепления к нижней части вертлужной впадины, при этом сегмент резецирован для нормализации длины круглой связки (резецировано приблизительно 1 см). c. Нерассасывающийся шов наложен на круглую связку (шов типа Bunnell). Стрелкой указано планируемое место повторного прикрепления связки. d. Укороченная круглая связка пришита к передненижнему краю вертлужной впадины. |
 |
| Рис. 3. Серия рентгеновских снимков, демонстрирующих успешное применение пересадки круглой связки/тенодеза для коррекции вывиха бедра у 4-месячного ребенка, у которого лечение с помощью бандажа Павлика и закрытая репозиция оказались неэффективными. a Вывих левого бедра. b Снимок, сделанный через 6 месяцев после переднего доступа по Ludloff с пересадкой круглой связки. c Передний-задний (AP) снимок таза, сделанный через 3 года наблюдения (возраст 3,6 года). |
 |
| Рис. 4. Серия рисунков и рентгенограмм, демонстрирующих технику пересадки/тенодеза круглой связки через передний доступ к тазобедренному суставу. а) Тазобедренный сустав в вывихнутом положении с удлиненной круглой связкой. б) Отделение удлиненной круглой связки изнутри нижней части вертлужной впадины (через отдельный медиальный аддукторный разрез — подход, аналогичный процедуре Ludloff). Иссекается соответствующий сегмент круглой связки (часто размером 1,5 см). Бедренная кость укорочена и деротирована. в) Использование кусачек для создания участка декортикированной кости на передненижней границе вертлужной впадины (стрелка указывает предполагаемое место повторного прикрепления). d. В передненижнюю часть вертлужной впадины, непосредственно кпереди и медиальнее места прикрепления поперечной вертлужной связки, установлен шовный якорь. e. Укороченная круглая связка прикреплена к шовному якорю при репозиции головки бедренной кости. f. Фотография интраоперационного рентгеновского снимка в типичном случае с установленным шовным якорем (стрелка). |
1.Trueta J, Harrison MHM. The normal vascular anatomy of the femoral head in adult man. J Bone Joint Surg Br. 1953;35:442–461. doi: 10.1302/0301-620X.35B3.442.
2.Chen HH, Li AFY, Li KC, Wu JJ, Chen TS, Lee MC. Adaptations of ligamentum teres in ischemic necrosis of human femoral head. Clin Orthop Relat Res. 1996;328:268–275. doi: 10.1097/00003086-199607000-00041.
3.Ippolito E, Ishi Y, Ponseti IV. Histologic, histochemical, and ultrastructural studies of the hip joint capsule and ligamentum teres in congenital dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1980;146:246–258.
4.Calandriello B, Mignani G. The role of the ligamentum teres in congenital dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1962;22:60–72.
5.Michaels G, Matles AL. The role of the ligamentum teres in congenital dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1970;71:199–201.
6.Smith WS, Coleman CR, Olix ML, Slager RF. Etiology of congenital dislocation of the hip: an experimental approach to the problem using young dogs. J Bone Joint Surg Am. 1963;45:491–500.
7.Li AFY, Li KC, Chen HH, Chen TC, Wu JJ, Hsu HC, Lo WH (1993) Biomechanical functions of ligamentum teres. In: Proceedings of the 14th International Society of Biomechanics (ISB) Congress, Paris, France, July 1993
8.Wenger D, Miyanji F, Mahar A, Oka R. The mechanical properties of the ligamentum teres: a pilot study to assess its potential for improving stability in children’s hip surgery. J Pediatr Orthop. 2007;27(4):408–410. doi: 10.1097/01.bpb.0000271332.66019.15.
9.Salter RB. Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1961;43:518–539.
10.Galpin RD, Roach JW, Wenger DR, Herring JA, Birch JG. One-stage treatment of congenital dislocation of the hip in older children, including femoral shortening. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:734–741.
11.Weinstein SL, Ponseti IV. Congenital dislocation of the hip. Open reduction through a medial approach. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:119–124.
12.Mubarak SJ, Valencia FG, Wenger DR. One-stage correction of the spastic dislocated hip. Use of pericapsular acetabuloplasty to improve coverage. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:1347–1357.
13.Kiely N, Younis U, Day JB, Meadows TM. The Ferguson medial approach for open reduction of developmental dysplasia of the hip. A clinical and radiological review of 49 hips. J Bone Joint Surg Br. 2004;86:430–433. doi: 10.1302/0301-620X.86B3.14064.
14.Konigsberg DE, Karol LA, Colby S, O’Brien S. Results of medial open reduction of the hip in infants with developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop. 2003;23:1–9.
15.Weinstein SL. Congenital hip dislocation. Long-range problems, residual signs, and symptoms after successful treatment. Clin Orthop Relat Res. 1992;281:69–74.
16.McCluskey WP, Basset GS, Mora-Garcia G, MacEwen GD. Treatment of failed open reduction for congenital dislocation of the hip. J Pediatr Orthop. 1989;9:633–639. doi: 10.1097/01241398-198911000-00001.
17.Tonnis D. Congenital dysplasia and dislocation of the hip in children and adults. Berlin: Springer; 1987.
18.McNerney NP, Mubarak SJ, Wenger DR. One-stage correction of the dysplastic hip in cerebral palsy with the San Diego acetabuloplasty: results and complications in 104 hips. J Pediatr Orthop. 2000;20:93–103.
19.Mau H, Dörr WM, Henkel L, Lutsche J. Open reduction of congenital dislocation of the hip by Ludloff’s method. J Bone Joint Surg Am. 1971;53:1281–1288.
20.Bucholz R, Ogden J (1978) Patterns of ischemic necrosis of the proximal femur in nonoperatively treated congenital hip diseases. In: Nelson CL (ed) The hip: Proceedings of the 6th Open Scientific Meeting of the Hip Society. CV Mosby, St. Louis p 43
21.Wiberg G. Studies on dysplastic acetabular and congenital subluxation of the hip joint with special reference to the complication of osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am. 1933;15:6.
22.Smith WS, Badgley CE, Orwig JB, Harper JM. Correlation of postreduction roentgenograms and thirty-one-year follow-up in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1968;50(6):1081–1098.
23.Reimers J. The stability of the hip in children. A radiological study of the results of muscle surgery in cerebral palsy. Acta Orthop Scand Suppl. 1980;184:1–100. doi: 10.3109/ort.1980.51.suppl-184.01.
24.Sharrard WJ, Allen JM, Heaney SH. Surgical prophylaxis of subluxation and dislocation of the hip in cerebral palsy. J Bone Joint Surg Br. 1975;57(2):160–166.
25.Ludloff K. The open reduction of the congenital hip dislocation by an anterior incision. Am J Orthop Surg. 1913;10:438–454.
26.Morcuende JA, Meyer MD, Dolan LA, Weinstein SL. Long-term outcome after open reduction through an anteromedial approach for congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(6):810–817. doi: 10.2106/00004623-199706000-00002.
27.Gray AJR, Villar RN. The ligamentum teres of the hip: an arthroscopic classification of its pathology. Arthroscopy. 1997;13:575–578. doi: 10.1016/S0749-8063(97)90182-1.
28.Kennedy JC, Hawkins RJ, Willis RB, Danylchuck KD. Tension studies of human knee ligaments. Yield point, ultimate failure, and disruption of the cruciate and tibial collateral ligaments. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:350–355.
29.Trent PS, Walker PS, Wolf B. Ligament length patterns, strength, and rotational axes of the knee joint. Clin Orthop Relat Res. 1976;117:263–270.
30.McKibbin B. Anatomical factors in the stability of the hip joint in the newborn. J Bone Joint Surg Br. 1970;52:148–159.
31.Sarban S, Baba F, Kocabey Y, Cengiz M, Isikan UE. Free nerve endings and morphological features of the ligamentum capitis femoris in developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop B. 2007;16(5):351–356. doi: 10.1097/01.bpb.0000243830.99681.3e.
Источник и ссылки
Wenger DR, Mubarak SJ, Henderson PC, Miyanji F. Ligamentum teres maintenance and transfer as a stabilizer in open reduction for pediatric hip dislocation: surgical technique and early clinical results. Journal of children's orthopaedics. 2008;2(3)177-85. Doi: 10.1007/s11832-008-0103-3 pmc.ncbi.nlm.nih.gov , journals.sagepub.com
Примечание
Лицензия: Данная статья находится в открытом доступе.
Конфликт интересов: Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.
Авторы и принадлежность
Dennis R Wenger – Детская больница
Рэди — Сан-Диего, 3030 Children’s Way, офис 410, Сан-Диего, Калифорния 92123, США;
Калифорнийский университет — Сан-Диего, Сан-Диего, США
Scott J Mubarak – Детская больница
Рэди — Сан-Диего, 3030 Children’s Way, офис 410, Сан-Диего, Калифорния 92123, США;
Калифорнийский университет — Сан-Диего, Сан-Диего, США
Patrick C Henderson – Детская
больница Рэди — Сан-Диего, 3030 Children’s Way, офис 410, Сан-Диего, Калифорния
92123, США; Калифорнийский университет — Сан-Диего, Сан-Диего, США
Firoz Miyanji – Детская
больница Британской Колумбии, Университет Британской Колумбии, Ванкувер,
Британская Колумбия, Канада
Ключевые слова
ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, связка головки бедра, круглая связка, связка головки бедренной кости, пластика, реконструкция, открытая пластика, дисплазия, врожденный вывих
NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.