2002МалаховОА_КосоваИА

   

Интернет-версия статьи Малахов ОА, Морозов АК, Огарев ЕВ, Косова ИА. Развитие тазобедренного сустава у детей и подростков (2002). Авторами показано, что двойное контрастирование тазобедренного сустава позволяет хорошо визуализировать LCF при компьютерной томографии.

---

Развитие тазобедренного сустава у детей и подростков (экспериментальное анатомо-рентгенологическое исследование)

Малахов О.А., Морозов А.К., Огарев Е.В., Косова И.А. 

Содержание [i] Аннотация [ii] Введение [iii] Материал и методы [iv] Результаты и обсуждение [v] Заключение [vi] Список литературы [vii] Приложение

---

[i] Аннотация

С целью изучения процесса формирования тазобедренного сустава проведено исследование 48 секционных комплексов тазобедренных суставов детей и подростков в возрасте от 0 до 18 лет. На первом этапе выполнялись полипозиционное рентгенологическое исследование и компьютерная томография с применением различных методик искусственного контрастирования полости сустава и без контрастирования. Затем проводилось изучение анатомических препаратов с приготовлением серий пироговских срезов. Полученные данные позволили уточнить динамику анатомических изменений в процессе роста тазобедренного сустава, определить метод выбора их диагностики и альтернативную методику лучевых исследований, что имеет важное значение для раннего выявления патологических изменений и построения лечебно-диагностической тактики.

---

[ii] Материал и методы

До настоящего времени сведения об анатомическом строении тазобедренного сустава (ТБС) у детей и подростков и сроках оссификации его элементов разноречивы. Семиотика ТБС по данным лучевых методов исследования в разные периоды развития разработана недостаточно. Описание процесса формирования сустава в возрастном аспекте сводится, как правило, к перечислению сроков появления основных и дополнительных ядер (точек, центров) окостенения тех или иных его отделов по результатам рентгенологического исследования [4, 5, 8].

Наиболее подробно особенности строения ТБС в норме и при патологии изучены у новорожденных [7]. По данным Р.Я. Османова [6], в этой возрастной группе не выявляется корреляционной связи между ацетабулярным индексом и величиной угла вертикального наклона вертлужной впадины, измеренного при проведении артрографии на секционном материале. Работы по изучению возрастных особенностей ТБС у детей более старших возрастных групп базируются чаще всего на крайне ограниченном (единичном) секционном материале [13]. Наибольший интерес представляют исследования ЕС. Тихоненкова [10], который на основе изучения 138 секционных комплексов описал процесс развития ТБС у детей до 12-летнего возраста. Однако эти исследования касаются главным образом линейных и угловых параметров вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, а также их пространственных взаимоотношений.

Для выяснения состояния хрящевых и мягкотканных структур в настоящее время используется искусственное контрастирование ТБС. По сведениям Е.С. Тихоненкова [10], впервые газовую артрографию ТБС на трупе произвел Gogcht (1908), позднее Sievers и Brauner (1927) применили ее у детей с врожденным вывихом бедра. Много лет спустя этот метод был внедрен в широкую практику и получил освещение как в отечественной, так и в зарубежной литературе [1^_3, 9, 11]. Однако, на наш взгляд, данные, полученные при артрографии, иногда трактуются неверно из-за отсутствия четкого представления о состоянии анатомических структур на разных этапах формирования ТБС. П.Я. Фищенко и соавт. в своей работе [11] не разграничивают такие анатомические образования, как лимбус и хрящевая крыша вертлужной впадины, считая их взаимозаменяемыми. А.А. Капитанаки и соавт. [2], проводя артрографию при болезни Легга—Кальве—Пертеса, отмечают утолщение хряща головки бедра в стадии некроза и его истончение в стадии восстановления. На наш взгляд, описание хрящевой части головки относительно ядра окостенения последней ошибочно, так как первичной является хрящевая головка бедренной кости, которая в процессе своего роста подвергается оссификации.

Современные методы исследования, обладающие высокой разрешающей способностью (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, артроскопия), дают возможность визуализировать структуры ТБС, не выявляемые при стандартном рентгенологическом исследовании. По данным зарубежной литературы [12], компьютерная и магнитно-резонансная томография с искусственным контрастированием полости ТБС позволяют дифференцировать наличие дополнительных ядер окостенения в области Y-образного хряща с рассекающим остеохондритом и посттравматическими внутрисуставными телами. Однако работ, посвященных изучению особенностей ТБС у детей и подростков в различные возрастные периоды с помощью современных лучевых методов исследования, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе практически нет. Вместе с тем очевидно, что неправильная оценка состояния ТБС при тех или иных заболеваниях ведет к ошибкам в диагностике и тактике лечения.

С целью изучения динамики развития ТБС и оценки возможностей лучевых методов в выявлении отдельных анатомических структур нами проведено сопоставление результатов анатомических (пироговские срезы ТБС) и лучевых методов исследования.

---

[iii] Материалы и методы 

Исследовано 48 секционных комплексов ТБС детей и подростков в возрасте от 0 до 18 лет. На первом этапе выполняли полипозиционное рентгенологическое исследование и компьютерную томографию с применением различных методик искусственного контрастирования и без контрастирования. Для контрастного усиления вводили в полость сустава контрастное вещество (омнипак), кислород или использовали методику двойного контрастирования. Пункцию ТБС осуществляли из переднего доступа. При двойном контрастировании вводили в сустав 0,5—3 мл омнипака (в зависимости от возраста), и равномерно распределяли его в полости сустава, выполняя ряд пассивных движений в нем. Далее контрастное вещество максимально удаляли через пункционную иглу и вводили через нее кислород до тугого заполнения полости ТБС. Критерием тугого заполнения являлось непроизвольное отведение в тазобедренном суставе на 10-15° и сгибание на 15-20°. Пункционную иглу удаляли сразу после введения кислорода. Рентгенологическое исследование выполняли на аппарате «Bucky diagnost», при этом использовали стандартную и аксиальную проекции. Полученные данные обрабатывались с помощью рентгенометрии, при этом линейные и угловые величины определяли как по костным, так и по хрящевым структурам. Компьютерную томографию проводили на аппарате «Toshiba Xpeed» в режиме аксиальных срезов шагом 2~5 мм, толщиной 5 мм с последующей мультипланарной реконструкцией изображения. В процессе КТ-исследований для визуализации некоторых анатомических структур ТБС (собственная связка головки бедра [редкий синоним ligamentum capitis femoris (LCF)], Y-образный хрящ и др.) использовали дополнительные косые укладки.

На втором этапе секционный материал фиксировали в 10% растворе формалина в течение 30 суток. Затем готовили серии пироговских срезов при замораживании секционных комплексов до —75°С. Измеряли линейные и угловые параметры проксимального отдела бедра и вертлужной впадины, определяли их пространственные взаимоотношения. Изучали возрастные особенности строения костных, хрящевых и мягкотканных структур ТБС. Далее проводили сопоставления анатомической картины с данными лучевых методов исследований.

---

[iv] Результаты и обсуждение

Анатомические исследования показали, что у новорожденных краевые отделы вертлужной впадины, головка бедра и значительная часть его шейки, а также апофизы представлены хрящевой тканью (рис. 1). В дальнейшем происходит рост хрящевых моделей костей, образующих ТБС, которые затем подвергаются оссификации. При этом оссификация происходит по типу прямого остеогенеза, т.е. за счет появления основных и дополнительных ядер окостенения в хрящевых отдела костей в разные возрастные периоды в определенной последовательности.

 

Рис. 1. Анатомический препарат. Тазобедренный сустав новорожденного: а — фронтальная, б — горизонтальная плоскость.

 

Рис. 2. Анатомический препарат. Тазобедренный сустав ребенка 1 года, фронтальная плоскость.

  

Рис. 3. Анатомический препарат. Тазобедренный сустав ребенка 5 лет: a — фронтальная, б — горизонтальная плоскость.

 

В 3^_6 мес появляется ядро окостенения в центре головки бедренной кости, которое к 1 году достигает 5~6 мм в диаметре (рис. 2). На первом году жизни оссификации подвергается практически вся шейка бедренной кости, исключение составляют ее незначительные по величине верхний и задний отделы, в которых прослойка хрящевой ткани сохраняется до подросткового периода. До 4-5 лет степень оссификации головки бедренной кости прогрессивно возрастает и к концу этого периода составляет 70—80%. При этом с 1,5- летнего возраста нижний полюс зоны окостенения головки всегда располагается кзади от зоны окостенения шейки бедренной кости. Оссификация большого вертела начинается в 3-4 года с появления одного или нескольких ядер окостенения в его основании. К 5 годам проксимальная метафизарная зона роста бедренной кости и зона роста большого вертела приобретают вид вид извилистых линий толщиной не более 1-1,2 мм (рис. 3). В 7-8 лет появляется ядро окостенения в малом вертеле. В возрастном периоде 10-13 лет толщина хряща головки составляет вверху 1,5 мм, по центру 3~3,2 мм и внизу 2- 2,2 мм (рис. 4). В то же время появляются дополнительные центры окостенения вертлужной впадины, ossa acetabula, которые располагаются как в области Y-образного хряща (в его центре или по периферии), так и в хрящевых краях вертлужной впадины (рис. 5, а). Наличие дополнительного ядра окостенения в области крыши вертлужной впадины (именуемое в литературе «os coxae quartum») может быть принято за неслившийся апофиз или краевой перелом крыши вертлужной впадины. К 15-16 годам отмечается закрытие ростковых зон, а также слияние ядер окостенения апофизов и дополнительных центров оссификации с основными зонами окостенения костей.

  

Рис. 4. Анатомический препарат. Тазобедренный сустав ребенка 10 лет: a — фронтальная, б — горизонтальная плоскость.

  

Рис. 5. Тазобедренный сустав ребенка 12 лет. a -— анатомический препарат, косая плоскость: наличие дополнительных ядер оссификации в Y-образном хряще; б — компьютерная томограмма, косой срез: определяются дополнительные центры окостенения в Y-образном хряще.

  

Y-образный хрящ является достаточно обширной структурой, так как формируется слиянием хрящевых прослоек, расположенных между основными зонами оссификации подвздошной, лобковой и седалищной костей. Однако при рентгенографии в прямой проекции он определяется в виде промежутка между зоной оссификации тела подвздошной кости и накладывающимися друг на друга зонами оссификации тел лобковой и седалищных костей, что соответствует его центральному отделу. Визуализировать все отделы Y-образного хряща можно с помощью компьютерной томографии при использовании дополнительной косой укладки, когда плоскость срезов проходит параллельно плоскости входа в вертлужную впадину (рис. 5, б). При этом хорошо выявляются дополнительные ядра окостенения, которые могут располагаться как в центре, так и по периферии Y-образного хряща, ближе к краям вертлужной впадины.

Рост вертлужной впадины происходит как за счет ее хрящевых краев, так и за счет Y-образного хряща. При этом Y-образный хрящ является зоной роста тазовой кости, аналогичной метаэпифизарной ростковой зоне длинной кости. Поражение Y-образного хряща при гематогенном остеомиелите приводит к грубому недоразвитию у детей в процессе роста как вертлужной впадины, так и самой тазовой кости.

Ацетабулярная губа (labrum acetabuli) относится к внутрисуставным структурам, поскольку является продолжением хрящевых краев вертлужной впадины. Капсула сустава фиксируется по наружной поверхности хрящевых краев вертлужной впадины таким образом, что между лимбусом и последней формируется карман, именуемый в литературе «recessus glenoidalis». Наружные отделы labrum acetabuli, сливаясь с капсулой сустава, переходят в надкостницу тазовой кости.

Поскольку у детей значительные отделы тазобедренного сустава выполнены хрящевой тканью, которая проницаема для рентгеновских лучей, имеется грубое несоответствие между анатомической картиной и данными лучевых методов исследования (рис. б, а). В связи с этим для визуализации хрящевых и внутрисуставных структур, а также капсульно-связочного аппарата сустава мы использовали различные методики контрастирования ТБС.

При артрографии с тугим заполнением полости сустава контрастным веществом хорошо визуализируются хрящевая часть крыши и верхний отдел ацетабулярной губы, а также все наружные завороты сустава, такие как recessus colli, recessus supraorbicularis и infraorbicularis (рис. 6, б). Однако при этом хрящевая поверхность головки бедренной кости определяется не совсем отчетливо. Компьютерная томография с использованием данной методики контрастирования позволяет визуализировать передний и задний отделы хрящевых краев вертлужной впадины и лимбуса, хрящевую часть головки бедренной кости. Однако при тугом заполнении полости сустава контрастным веществом возникает эффект затемнения хрящевых структур, и размеры головки, определяемые с помощью компьютерного томографа, оказываются на 20% меньше истинных.

Контрастирование полости ТБС кислородом также позволяет хорошо визуализировать суставные поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, завороты полости сустава, но при этом плохо контурируются такие внутрисуставные структуры, как собственная связка головки бедра [LCF].

Методика двойного контрастирования является наиболее информативной как при артрографии, так и при компьютерной томографии, поскольку при данной методике головка бедра отходит от вертлужной впадины на 4-8 мм, что позволяет хорошо визуализировать суставные поверхности, лимбус, суставную капсулу, жировую подушку и собственную связку головки бедра [LCF] (рис. 6, в). Последняя при рентгенографии в прямой проекции определяется в виде контурированного тяжа между ямкой головки бедренной кости и вырезкой вертлужной впадины, проходящего практически параллельно плоскости входа в вертлужную впадину и расширяющегося книзу. При компьютерной томографии на горизонтальных срезах собственная связка головки бедра [LCF] выявляется как овоидное образование, располагающееся между головкой бедра и вертлужной впадиной в передненижнем отделе сустава (рис. 6, г). Использование при КТ косой укладки, когда плоскость срезов проходит параллельно плоскости входа в вертлужную впадину, позволяет визуализировать собственную связку головки бедра [LCF] на всем протяжении от ямки головки до вырезки вертлужной впадины (рис. 6, б). Такую же возможность дает мультипланарная реконструкция изображения при стандартной методике исследования.

  

Рис. 6. Тазобедренный сустав ребенка 1,5 лет. a — обзорная рентгенограмма; б — артрограмма; в — артропневмограмма: хорошо визуализируется собственная связка головки бедра [LCF]; г — компьютерная томограмма, аксиальный срез; д — компьютерная томограмма, косой срез.

 

---

[v] Заключение

Проведенные исследования показали, что в раннем выявлении основных и дополнительных центров оссификации и структурных изменений ТБС методом выбора является компьютерная томография. Для выявления рентгеноанатомических соотношений ТБС и характеристики зоны роста головки бедра наиболее информативна классическая рентгенография. Магнитно-резонансная томография является методом выбора в визуализации суставных поверхностей хрящевых структур ТБС, а также собственной связки головки бедра [LCF], капсулы ТБС, поперечной связки, жировой подушки вертлужной впадины. Контрастирование полости сустава с последующей рентгенографией или компьютерной томографией может служить альтернативой магнитно-резонансной томографии. Контрастирование полости ТБС позволяет визуализировать головку бедренной кости, края вертлужной впадины, лимбус и т.д. Двойное контрастирование расширяет возможности детальной визуализации суставных поверхностей, внутрисуставных структур, капсулы и связочного аппарата ТБС. Уточнение динамики анатомических изменений в процессе роста ТБС и определение метода выбора их диагностики или альтернативной методики лучевых исследований имеют важное значение для раннего выявления патологических изменений и построения лечебно-диагностической тактики.

---

[vi] Список литературы

1. Власенко В.Е., Ясъкив Б.И. //Ортопед, травматол. — 1972. — N 8. — С. 14-18.
2. Капитанаки А.А., Кречмар А.Н., Чепиков В.М. //Там же. — 1975. — N 8. — С. 39-43.
3. Курбанов А. //Там же. — 1972. — N 8. — С. 19-24.
4. Лагунова И.Г. Рентгеноанатомия скелета. — М., 1981.
5. Майкова-Строганова В.С., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. — М., 1957.
6. Османов Р.Ю. Патогенетическое обоснование лечения врожденного вывиха бедра с первых дней жизни ребенка: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1988.
7. Осьминина А.Т. Клиническая анатомия тазобедренных суставов новорожденных (анатомо-рентгенологическое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1968.
8. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей. — Л., 1990.
9. Сипухин Я.М., Базлова Э.С., Чеберяк Н.В. //Вести, рентгенол. — 1992. — N 2. — С. 25~28.
10. Тихоненков Е.С. Остаточные подвывихи бедра у детей и их оперативное лечение: Дис. ... д-ра мед. наук. — Л., 1981.
11. Фищенко П.Я., Садофьева В.И., Стельмах П.К. //Ортопед. травматол. — 1976. — N 3. — С. 8~14.
12. Hergan К., Oser W., Moriggl В. //Eur. Radiol. — 2000. — N 10. — P. 624-628.
13. Ponseti I.V. //J. Bone Jt Surg. — 1978. — Vol. 60A. — P. 575-585

---

[vii] Приложение

Авторы статьи

Малахов О.А., Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 

Морозов А.К., Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 

Огарев Е.В., Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 

Косова И.А., Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Адрес для переписки:  info@eco-vector.com

 

История статьи

Статья получена в журнале: 31.01.2022

Статья одобрена в журнале: 31.01.2022

Статья опубликована в журнале: 02.02.2022

Статья размещена на данном ресурсе: 15.11.2025

 

Рекомендуемое цитирование

Малахов ОА, Морозов АК, Огарев ЕВ, Косова ИА. Развитие тазобедренного сустава у детей и подростков (экспериментальное анатомо-рентгенологическое исследование). Вестн. травматол. и ортопед. 2002;9(3)70-5. https://doi.org/10.17816/vto99952 journals.eco-vector.com

 

Примечание

Публикация открытого доступа исправлена по PDF-версии и дополнена пояснениями.

 

Ключевые слова

ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, связка головки бедра, круглая связка, связка головки бедренной кости, диагностика, томография, артрография, анатомия, обследование, анатомическое строение тазобедренного сустава, хрящевые и мягкотканные структуры 

---

NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.

СОДЕРЖАНИЕ РЕСУРСА

ДИАГНОСТИКА И ОБСЛЕДОВАНИЕ