2024ParkCJ_ParkKS

 

Перевод обзорной публикации корейских врачей, посвященной современному состоянию исследований ligamentum capitis femoris (LCF). В отдельных случаях мы не солидарны с авторами и цитированными ими источниками. Первое упоминание LCF нами обнаружено в трактате «О рычаге», который приписывается Гиппократу (род. 460 г. до совр. эры) (см. 2020АрхиповСВ_ПролыгинаИВ). По нашим сведениями, самое раннее сообщение об артроскопическом восстановлении LCF сделал M.J. Philippon в 2006 г. (Philippon MJ. Ligamentum teres reconstruction. Advances in hip Arthroscopy Meeting. Paris, France. 22-23rd May 2006. [slideshare.net]). Впервые более полный спектр возможных способов визуализации и диагностики повреждения LCF мы привели в монографии «Рассуждение о морфомеханике», написанной в 2004 г. (см. раздел 4.8 Визуализация связки головки бедра). Несмотря на указанное предлагаемая вашему вниманию статья оставляет положительное и оптимистичное ощущение. Мы выражаем искреннюю благодарность авторам за возможность изучения и использования их работы на основе лицензии CC BY-NC 4.0 DEED. 

 

Травмы круглой связки бедра: современные знания в области анатомии, биомеханики, диагностики и лечения.

Чан-Джин Пак , Чан-Янг Ли , Кюнг-Сун Пак

Отделение ортопедической хирургии, Центр заболеваний суставов, Больница Хвасун Национального университета Чоннам, Хвасун, Корея 

Резюме

В прошлом круглая связка тазобедренного сустава считалась рудиментарной структурой, и ее удаление во время хирургического вмешательства считалось допустимым. Однако с недавними достижениями в артроскопии тазобедренного сустава возрос интерес к повреждениям круглой связки. Это привело к проведению различных исследований, раскрывающих примечательные характеристики этой связки. Цель обзорной статьи — описать роль круглой связки как стабилизирующего фактора тазобедренного сустава, уделив особое внимание ее анатомо-биомеханическим характеристикам. Кроме того, выявляя причины повреждений круглой связки, мы стремимся представить соответствующие методы диагностики и подходы к лечению. В конечном итоге мы намерены предоставить исчерпывающие рекомендации по травмам круглой связки. 

Введение

Круглая связка тазобедренного сустава представляет собой структуру под названием «Ligamentum teres (LT)» или «Ligamentum capitis femoris» и впервые была описана египетским хирургом Гегетором около 100 г. до н.э. согласно Savory, 1874 (1). С момента публикации исследования функции круглой связки ее точная биомеханическая функция стала предметом дискуссий. В прошлом хирурги-ортопеды считали круглую связку рудиментарной структурой и рекомендовали ее удаление во время операции по поводу дисплазии тазобедренного сустава и вывиха бедра (2, 3). В последние десятилетия интерес к роли круглой связки возрос в связи с развитием артроскопии тазобедренного сустава, а примечательные характеристики круглой связки выявляются посредством анатомических, биомеханических и клинических исследований.

В этом обзоре мы стремимся представить рекомендации по лечению будущих повреждений круглой связки, описав причины, классификацию, симптомы и результаты лечения повреждений круглой связки, основанные на анатомии и биомеханической роли круглой связки тазобедренного сустава.

 

1. Анатомия круглой связки

Круглая связка представляет собой плоскую пирамидальную структуру длиной в среднем 36 мм (30-45 мм), которая начинается от поперечной вертлужной связки (TAL) и вертлужной ямки и прикрепляется к ямке головки бедра (4). Круглая связка состоит из двух-шести пучков, поэтому при артроскопии ее называют «многопучковой» или «двупучковой» (5, 6). Широкое начало у вертлужной впадины окружено слоем синовиальной оболочки, придающей ей пирамидальную форму, а по мере приближения к головке бедренной кости она становится более цилиндрической. Известно, что средний длина составляет от 30,6 мм до 59 мм (6, 7). Наиболее толстой и прочной частью начала является задний пучок, берущий начало от седалищного конца поперечной связки вертлужной впадины (8). Конечная часть прикрепляется к бедренной кости в ямке головки бедренной кости, расположенной несколько кзади и ниже анатомической верхушки головки бедренной кости и имеющая средний диаметр 13,9×18,1 мм. Круглая связка прикрепляется к передней и верхней части головки бедренной кости, а гладкая оголенная область ниже головки бедренной кости служит приемной зоной для дистального конца круглой связки при максимальном напряжении (5). Tan и Wong (9) в 1990 году опубликовали результаты исследования 40 трупов. Установлено, что круглая связка отсутствовала с одной стороны в 10% случаев, а с двух сторон отсутствовала в 2,5% случаев. Однако отсутствие и деформация круглых связок зависели от различий в характеристиках исследуемой группы, в том числе расовой. Существуют разные мнения, поэтому необходимы дополнительные исследования.

Круглая связка кровоснабжается в основном из задней ветви запирательной артерии (obturator artery), но иногда она также кровоснабжается медиальной огибающей бедренной артерии (medial circumflex femoral artery). Эти кровеносные сосуды входят в тазобедренный сустав через нижний медиальный квадрант вертлужной впадины, прилегающий к поперечной связке вертлужной впадины, и обычно проходят вместе со связкой под синовиальным слоем, окружающим круглую связку. У большинства взрослых вклад этих кровеносных сосудов в кровоснабжение незначителен, и даже при их исчезновении частота остеонекроза головки бедренной кости не увеличивается, однако известно, что они могут вызывать частичный некроз в области ямки головки бедренной кости (10).

Запирательный нерв имеет бедренную ветвь, иннервирующую круглую связку. Механорецепторы и свободные нервные окончания (тип Iva), окружающие круглую связку на ее протяжении, играют роль в рецепции, проприоцепции и ноцицепции (10). Leunig et al. (11) сообщили, что плотность свободных нервных окончаний внутри связки была выше, чем у передней крестообразной связки или подвздошно-большеберцовой связки, что указывает на важную роль круглой связки в функции стабилизации тазобедренного сустава. Свободные нервные окончания — это чувствительные нервные приборы, которые включены в рефлекторную дугу и передают болевые сигналы в ответ на механическое раздражение. Когда тазобедренный сустав достигает крайней точки нормального движения, круглая связка растягивается и активирует рефлекторный механизм стабилизации мышц вокруг тазобедренного сустава. Это может помочь предотвратить вывих тазобедренного сустава и вызванное этим повреждение хряща и вертлужной губы (12).

Круглая связка состоит из коллагенового матрикса, фиброзной ткани и жировой ткани, а соотношение ее состава аналогично передней крестообразной связке коленного сустава (12). Коллагеновый матрикс в основном состоит из коллагена 1-го и 3-го типа, а коллаген 2-го типа присутствует в местах крепления круглой связки к кости. Область костного прикрепления связки (enthesis) состоит из волокнистого хряща, а от поверхности до глубины - из кальцинированного фиброзного хряща (calcified fibrocartilage), пограничного слоя (tidemark), некальцинированного фиброзного хряща (uncalcified fibrocartilage) и субхондральной кости (subchondral bone). Когда связка разрывается или дегенерирует, например, при остеоартрите, структура выравнивания области прикрепления кости к кости повреждается, а в середине связки образуется фиброзный хрящ, что снижает ее способность реагировать на механическое воздействие (13). 

2. Биомеханическая роль круглой связки.

Важно понимать биомеханическую роль круглой связки и стабильность тазобедренного сустава для выбора подходящего лечения повреждений связок. Тазобедренный сустав — это часть, на которую при ходьбе и физической активности приходится большая нагрузка. При беге прикладывается сила, в 10 раз превышающая вес тела, а также возникает большая нагрузка при таких видах деятельности, как ходьба (14). Раньше тазобедренный сустав считался стабильным суставом, поскольку он представлял собой костную структуру с высокой силой сцепления, окруженную прочными мягкими тканями, но в последнее время возрастает интерес к влиянию микронестабильности на поддержание стабильности тазобедренного сустава. В то время как общая нестабильность бедра вызывается высокоэнергетической травмой, приводящей к выраженным вывихам или подвывихам, микронестабильность проявляется в виде боли или податливости. При микронестабильности тазобедренного сустава, при наличии дефектов костных факторов, таких как дисплазия тазобедренного сустава, бедренно-вертлужный импинджмент-синдром и переломы, а таже мягкотканных факторов, таких как слабость связок, заболевания соединительной ткани и травмы вертлужной губы, круглая связка играет более важную роль в качестве стабилизирующего элемента тазобедренного сустава (15).

Стабилизация тазобедренного сустава представляет собой сочетание статических и динамических факторов. К статическим стабилизирующим элементам относятся сферические костные структуры сустава, вертлужная губа, круглая связка, околосуставные связки и капсула сустава. В частности, известно, что подвздошно-бедренная связка играет ведущую роль в контроле внешней ротации при сгибании, а также внутренней и наружной ротации при разгибании (16). В качестве динамических стабилизирующих факторов выступают средняя и малая ягодичные мышцы контролируя пространство между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной. Сокращаясь, они фиксирует головку бедренной кости к тазу и способствует общей стабилизации тазобедренного сустава. Другим важным механизмом динамической стабилизации является отрицательное давление присасывающего уплотнения, образуемого вертлужной губой охватывающей головку бедренной кости, что может привести к микронестабильности при повреждении вертлужной губы (17).

Раньше считалось, что роль круглой связки в стабилизации тазобедренного сустава заключается в ограничении приведения бедренной кости, но недавние исследования трупной анатомии показали, что приведение бедренной кости ограничивается контактом малого вертела и седалищно-лобковой ветвью, которые соприкасаются до того, как круглая связка достигнет своего предела натяжения, а конечные точки движений в тазобедренном суставе, ограниченные круглой связкой, составили 73° отведения, 64° внутренней ротации и в среднем 58° (18). Martin и др. (19) и Jo и др. (20) подтвердили, что круглая связка действует как главный стабилизирующий фактор тазобедренного сустава вместо латеральной подвздошно-бедренной связки, которая становится ненатянутой в положении приседа, которое представляет собой положение сгибания и наружной ротации тазобедренного сустава. Кроме того, по данным Ли и др. (4), во время приседания к круглой связке прикладывалось усилие, и ее напряжение увеличивалось, чтобы противостоять вывиху. Однако в случае разгибания тазобедренного сустава, наружной ротации, сгибания и внутренней ротации наблюдалось нейтральное напряжение, а также напряжение ослабевало при разгибании и внутренней ротации, и круглая связка расслаблялась. Martin с соавт. (19) заявили, что круглая связка стабилизирует тазобедренный сустав в крайней точке амплитуды движений изгибаясь относительно головки бедренной кости. При сгибании и отведении тазобедренного сустава круглая связка действует как колыбель, предотвращая подвывих бедренной кости вниз. При внутренней ротации круговая связка, расположенная сзади, предотвращает подвывих назад, а при наружной ротации предотвращает подвывиха вперед располагаясь впереди. Между тем, Jo и др. (20) изучали трупы с нормальными суставными капсулами и обнаружили, что, хотя сгибание на 90° и наружная ротация, то есть приседание, является позой, которая обеспечивает максимальное напряжение круглой связки, при нормальных нагрузках сустава, капсула выступает в качестве основного стабилизирующего фактора тазобедренного сустава, противодействуя чрезмерной нагрузки. Было показано, что круглая связка отвечает за ограничение некоторого внешнего вращения только при ее приложении. Другими словами, роль круглой связки как стабилизирующего фактора может быть несколько подчеркнута во время экстремальных движений, таких как вывих или чрезмерная нагрузка, но в обычное время мышцы и суставная капсула вокруг сустава ограничивают роль круглой связки как стабилизирующего фактора. С другой стороны, при гипермобильности сустава, т. е. при ослаблении связок капсулы сустава, круглая связка играет более важную роль как стабилизирующий фактор тазобедренного сустава (18).

Wenger и др. (21) в исследовании прочности круглой связки, проведенном с использованием модели свиньи, оценили разрушающую нагрузка круглой связки в 882 Н, что аналогично прочности передней крестообразной связки у человека. Philippon и др. (7) в исследовании на трупе человека установили, что нагрузка для разрушение круглой связки составила 204 Н, что было относительно низким по сравнению с экспериментами на животных. Однако, хотя круглая связка не может выдерживать такую большую нагрузку, как передняя крестообразная связка, она может противостоять определенному уровню нагрузки на тазобедренный сустав. Это говорит о том, что роль круглой связки может быть значительной в обеспечении стабильности тазобедренного сустава. 

3. Причины повреждения круглой связки

Среди факторов риска повреждения круглой связки модифицируемые факторы включают занятия спортом, требующие экстремального диапазона движений бедра, такие как балет, гимнастика и боевые искусства. Согласно исследованию на трупе, проведенному Martin и соавт. (22), дополнительная внутренняя ротация бедренной кости может произойти за пределами точки столкновения вертлужной впадины и головки, и возникающее в результате аномальное движение головки бедренной кости вниз может вызвать напряжение из-за принципа рычага в круговой связке, которая пытается расположить головку внутри вертлужной впадины, что может вызвать напряжение и привести к разрыву. Это говорит о том, что спортсмены, которым требуются движения сгибания и внутренней ротации за пределами точки соударения головки вертлужной впадины, подвергаются высокому риску повреждения круглой связки.

К некорректируемым факторам относятся женский пол, пожилой возраст, отсутствие или избыток эластичности связок или аномалии костных структур, такие как дисплазия вертлужной впадины или бедренно-вертлужные поражения (17). Гиперслабость капсулы сустава может вызвать перерастяжение и разрыв круглой связки, причем сообщалось, что разрыв круглой связки особенно часто встречается в месте прикрепления головки бедренной кости (23). Известно, что в случае генетических заболеваний, таких как синдром Элерса-Данлоса (Ehlers-Danlos syndrome), эластичность и гипермобильность связок превышают структурную прочность коллагена, что может вызвать повреждение круглой связки (24). Недостаточное покрытие вертлужной впадины, например дисплазия вертлужной впадины, свидетельствует о дефекте костного стабилизирующего фактора тазобедренного сустава, и в этом случае может возникнуть повреждение круглой связки, играющей роль вторичного стабилизирующего фактора тазобедренного сустава. Domb и др. (25) изучали взаимосвязь между нетравматическим повреждением круглой связки и формой вертлужной впадины на основе рентгенологических измерений и обнаружили, что разрыв круглой связки уменьшался по мере увеличения индекса латерального покрытия (lateral coverage index) и ретроверсии (retroversion). Park и соавт. (26) сообщили, что нетравматическое повреждение круглой связки связано с уменьшением степени покрытия вертлужной впадины, что может быть подтверждено с помощью магнитно-резонансной томографии, то есть уменьшением угла латерального центрального края (lateral center edge angle, LCEA), увеличением угла антеверсии вертлужной впадины (acetabular anteversion angle, AAA) и глубина вертлужной впадины (acetabular depth, AD). Считается, что это связано с морфологическими характеристиками тазобедренного сустава, такими как увеличение глубины вертлужной впадины. У пациентов с бедренно-ацетабулярным импинджмент-синдромом, особенно с кулачковыми поражениями, внутренняя ротация тазобедренного сустава ограничена из-за поражения, поэтому предпринимается попытки обеспечить диапазон движений путем вращения тазобедренного сустава наружу при сгибании, то есть посредством движения, вызывающего напряжение круглой связки, что может предотвратить повреждение [других структур] (27). Lodhia и др. (28) заявили, что пациенты с остеофитами в центральной части вертлужной впадины имеют очень высокий риск повреждения бедренного хряща и разрыва круглой связки по сравнению с группой без остеофитов. 

4. Клиническая оценка

Клиническая оценка должна включать анамнез заболеваний тазобедренного сустава в детстве, историю травм и историю занятий высокоинтенсивными видами спорта. Тупую, глубокую боль в области паха, можно спутать с болью во внутренней части бедра или колене, поэтому требуется осторожность. Неспецифические симптомы могут включать «блокаду» или «хруст», которые могут быть вызваны полностью разорванной круглой связкой, превращающейся в поражение циклопа, но также могут быть вызваны другими внутрисуставными поражениями, такими как разрыв вертлужной губы, поэтому требуется дифференциация. Микронестабильность проявляется по-разному, например, ощущением разболтанности тазобедренного сустава, болью, вызванной определенными позами, гиперактивностью мышц-стабилизаторов вокруг тазобедренного сустава и тендинитом, оно проявляется по-разному, но такое определение неясно (17).

 

5. Физический осмотр

Требуется полная оценка тазобедренного сустава, включая изучение походки, диапазона движений и стабильности сустава (17). В целом эластичность связок измеряется по шкале Бейтона (Beighton scoring system, 29), а оценка 4 и более из 0–9 баллов считается признаком гипермобильности суставов. Кроме того, для оценки передней и задней стабильности (Shuck) можно использовать тесты на переднюю и заднюю стабильность соответственно.

Тест на переднюю стабильность (Shuck) считают положительным, если возникает боль или нестабильность путем приложения силы, направленной вперед непосредственно к задней части большого вертела, когда колено согнуто на 90°, а тазобедренный сустав разогнут и повернут наружу в положении лежа. Тест задней стабильности (Shuck) проводится в положении лежа, колени и бедра согнуты на 90°, а бедра повернуты наружу. Если при приложении силы, направленной назад непосредственно к коленям, возникает боль или нестабильность, эта проба считается положительной (17).

O’Donnell и соавт. (30) выяснили, что если боль возникает при сгибании коленного сустава на 90° и тазобедренного сустава на 70° и максимально возможной ротации в тазобедренном суставе кнаружи или внутрь при отведении примерно на 30 градусов, а боль уменьшается при повороте в противоположную сторону, то это означает повреждение круглой связки. Это было описано как указание на повреждение связок. Цель этого теста — свести к минимуму столкновение, расположив головку бедренной кости в центре вертлужной впадины и в то же время привести круглую связку в состояние максимального напряжения, вызывающего боль в круглой связке. Авторы провели тест на 75 пациентах, перенесших артроскопию тазобедренного сустава, и подтвердили чувствительность 90% и специфичность 85%. 

6. Визуализирующее обследование

1) Простое радиологическое исследование

Простая рентгенография является самым основным и важным тестом в диагностике заболеваний тазобедренного сустава и может предоставить много информации при выявлении аномалий в костных структурах, связанных с повреждением круглой связки. Как правило, изображения тазобедренного сустава спереди и сзади, боковые изображения, изображения Данна (Dunn), изображения ложного профиля (False-profile) и т. д. делаются для определения степени покрытия вертлужной впадины, угла латерального центрального края (Center-edge, CE), угла переднего центрального края (Center-edge), глубины вертлужной впадины, поворот вертлужной впадины (version), и т. д. Вы можете проверить форму, смещение (offset) и угол (α-angle) соединения головки и шейки бедренной кости. Благодаря этому форма вертлужной впадины может быть идентифицирована как фактор риска повреждения круглой связки путем выявления внутривертлужных поражений, таких как остеофиты, кулачковые поражения головки бедренной кости и дисплазия вертлужной впадины.

2) Магнитно-резонансная томография

Несмотря на значительный прогресс в диагностике повреждений круглой связки перед операцией, благодаря недавнему развитию технологий визуализации, ее точность ниже, чем у диагностики других внутрисуставных поражений, таких как разрыв вертлужной губы в тазобедренном суставе или разрыв передней крестообразной связки в коленном суставе. Devitt и соавт. (31) подтвердили точность 64%, чувствительность 9% и специфичность 91% при диагностике частичного разрыва круглой связки с использованием неартроскопической магнитно-резонансной томографии (3 Тесла). Chang и др. (32) подтвердили точность 95% диагностики разрыва круглой связки с помощью артрографической магнитно-резонансной томографии (1,5 Тесла). Диагностические показатели артрографической магнитно-резонансной томографии в исследованиях, выявленных в результате систематического обзора литературы, были разными, но средняя чувствительность и специфичность составляли 82,2% и 88,6% соответственно (33). Cerezal и др. (34) выяснили, что из-за особенностей тазобедренного сустава, который расположен глубже других суставов, катушка аппарата магнитно-резонансной томографии не может быть расположена близко к центру сустава, а сам сустав туго сжат, поэтому структуры внутри него расположены близко друг к другу, что затрудняет точное наблюдение границ структур. В настоящее время, когда используется внутрисуставное контрастное вещество, точность артрографической МРТ считается выше, поскольку сустав расширяется и контрастное вещество растекается вдоль границ раздела и поверхностей каждой структуры, что облегчает наблюдение микроскопических поражений.

Круглая связка, которую можно идентифицировать с помощью магнитно-резонансной томографии, обычно имеет гладкие края, однородные сигналы низкой интенсивности на Т1- и Т2-взвешенных изображениях и имеет вид плоской полосы толщиной 2–4 мм в нижних двух третях, но по мере продвижения к месту прикрепления с головкой бедра принимает округлую или овальную форму. Характеристики аномальных круглых связок включают утолщение и изнашивание, прерывистость и повышенную интенсивность сигнала. В случае острого разрыва круглую связку можно определить по прерывистому или извилистому, расслабленному интерфейсу. Обычно на Т2-взвешенных изображениях появляется разрыв круглой связки с высокой интенсивностью сигнала, а в месте разрыва можно увидеть отечное образование мягких тканей. Кроме того, при интерстициальном разрыве круглая связка обычно расширена за счет отека и кровоизлияния, а также могут наблюдаться отек и синовит вертлужной впадины или головки бедренной кости, увеличение внутрисуставного выпота (рис. 1). 

Рис. 1. Отрывной перелом круглой связки у мужчины, 47 лет, в анамнезе которого имелся вывих тазобедренного сустава и перелом задней стенки вертлужной впадины, произошедший 2 месяца назад. (А) Корональные и (B) аксиальные Т2-взвешенные МР-изображения с жировым подавлением показывают отрывной перелом прикрепления круглой связки от головки бедра, увеличение суставного выпота и легкий отек в головке бедренной кости в области ямки головки бедра. Артроскопическое изображение (С) показывает отрывной перелом со смещением в месте прикрепления круглой связки.

Частичный разрыв (рис. 2) или полный разрыв (рис. 3) круглой связки чаще всего находится у места прикрепления связки к головке бедра, поэтому при его возникновении необходимо пристальное наблюдение за областью полного смещения костных фрагментов. Они могут быть легко подтверждены с помощью магнитно-резонансной томографии, но в случае отрывных переломов без смещения или частичного смещения их легко не заметить, поэтому необходима детальная оценка изменений интенсивности сигнала в костном мозге головки бедренной кости на Т2-взвешенных изображениях (34).

Рис. 2. Частичный разрыв круглой связки у пациента 21 года с болью в паху. (A) Аксиальная, (B) аксиальная косая, (C) корональная Т2-взвешенная МР-артрограмма показывает частичный разрыв круглой связки в месте ее прикрепления к ямке головки бедра.

 

Рис. 3. Полный разрыв круглой связки у пациентки 54 лет с болью в паху и неустойчивостью / блокированием (catching). (A) Аксиальная, (B) аксиальная косая, (C) корональная Т2-взвешенная МР-артрограмма показывает полный разрыв круглой связки в месте ее прикрепления к ямке головки бедра.

 

Отек круглой связки, который можно подтвердить с помощью магнитно-резонансной томографии, также может быть важным маркером при диагностике патологии круглой связки. Alam и соавт. (35) заявили, что отек круглой связки может быть важным ранним маркером в диагностике заболеваний тазобедренного сустава, особенно когда вызывает такие симптомы, как бедренно-вертлужный импинджмент-синдром. Кроме того, хотя у некоторых пациентов синдром бедренно-ацетабулярного импинджмента может протекать бессимптомно, пациенты с отеком круглой связки, подтвержденным при магнитно-резонансной томографии, почти во всех случаях жалуются на боль.

При оценке круглой связки с помощью магнитно-резонансной томографии наличие или степень разрыва связки может быть неверно истолковано в зависимости от межсрезового промежутка или направления плоскости изображения, поэтому горизонтальная (осевая), косая горизонтальная (важность комплексной оценки аксиальной косой и корональной плоскости, 34). Среди них аксиальная косая плоскость является плоскостью изображения с наибольшей специфичностью для оценки разрыва круглой связки и имеет важное значение для диагностики разрыва круглой связки. При диагностике повреждения круглой связки с помощью магнитно-резонансной томографии, если круглая связка состоит из двух и более пучков, следует соблюдать осторожность, поскольку нормальную структуру можно принять за частичный разрыв (36). При проведении артрографической магнитно-резонансной томографии следует учитывать, что контрастное вещество гадолиний оказывает мешающее воздействие на структуры внутри сустава, которое затрудняет оценку отека круглой связки (34). 

7. Артроскопическая классификация повреждений круглой связки.

Несмотря на развитие методов визуализации, таких как магнитно-резонансная томография, оптимальным стандартным диагностическим методом диагностики повреждений круглых связок является артроскопия тазобедренного сустава. Кроме того, для уточнения патологии сложных повреждений круглой связки были предложены различные системы классификации с использованием артроскопии. Gray и Villar (37) предложил первую систему классификации повреждений круглых связок в 1997 году, основанную на механизме повреждения и патологоанатомических данных. Впоследствии Botser и др. (38) подтвердил посредством артроскопии 558 случаев тазобедренных суставов, что частичные разрывы составляют 83% разрывов круглых связок, а дегенеративные разрывы - только 9%, и разработали новый метод классификации, который подразделяет частичные разрывы, на долю которых приходится большинство разрывов, в зависимости от степени излома. Porthos Salas и O’Donnell (39) опубликовали третий метод классификации, основанный на двух существующих классификационных системах, чтобы предложить патологический механизм повреждения круглой связки и соответствующие методы лечения. С появлением концепции микронестабильности тазобедренного сустава значение капсулярной слабости при повреждениях круглой связки возросло. O’Donnell и Arora (40) предложили альтернативный метод классификации, учитывающий не только форму круглой связки, но и ее слабость (табл. 1).

 Таблица. 1. Обобщенные системы классификации разрывов круглой связки 

Несмотря на классификации (37, 38, 39, 40), оценка состояния круглой связки посредством артроскопии, особенно оценка частичного разрыва, весьма затруднительна, поэтому заключения хирурга о степени разрыва часто бывают противоречивыми. Это связано со структурными характеристиками круглой связки. Круглая связка обычно окружена синовиальной оболочкой, а складки синовиальной оболочки могут имитировать частичный разрыв круглой связки или закрывать частично разорванную область. Поэтому необходимо внимательно обследовать синовиальную оболочку и нижнюю круглую связку [нижний пучок] с помощью зонда. В некоторых случаях наблюдать передний пучок круглой связки может быть затруднительно, поэтому путем манипуляций можно сместить как передний, так и задний пучок посредством внешнего и внутреннего вращения бедренной кости во время операции (41). 

8. Лечение повреждений круглой связки

При большинстве повреждений круглых связок достаточного улучшения симптомов можно добиться с помощью нехирургического консервативного лечения. Удовлетворительного функционального улучшения можно достичь за счет уменьшения боли за счет контроля объема активности, укрепления мышц тела и динамических мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, применения анальгетиков и противовоспалительных препаратов, а также внутрисуставных инъекций, но в случаях, когда консервативное лечение неэффективно или комплексное лечение тазобедренного сустава, может потребоваться хирургическое лечение (17).

1) Санация

dE SA и др. (42), пациентам с частичным разрывом круглой связки, которые продолжают испытывать боль в бедре, несмотря на консервативное лечение, рекомендуют санационную обработку для кратковременного облегчения боли. Достаточный эффект лечения можно получить при санации разрыва по ходу синовита вокруг круглой связки с помощью радиочастотной абляции (radio frequency ablation, RFA) и обработкой шейвером с изогнутым лезвием (curved-blade shaver) в вертлужной вырезке и в центре вертлужной впадины при возникшем дегенеративном разрыве круглой связки. В результате столкновения, вызванного остеофитом, необходимо иссечь остеофит (28). При наличии микронестабильности следует провести тщательную санацию, чтобы уменьшить вероятность дополнительной ятрогенной нестабильности, а также необходимо восстановление капсулы или хирургическое перекрытие. Кроме того, следует устранить костное ущемление посредством цефалопластики или ацетабулопластики, а также исправить мышечные дефекты, такие как разрыв средней ягодичной мышцы (17).

В 2004 Byrd и Jones (43) в ходе этого проспективного исследования впервые показали эффективность артроскопической обработки. Артроскопическая обработка была проведена у 23 пациентов с травматическими повреждениями круглой связки, которые наблюдалась в среднем в течение 29,2 месяцев, при этом у большинства пациентов наблюдалось значительное уменьшение боли. Эффект подтвердили в 2011 г. Haviv и O’Donnell (44) их 29 пациентов наблюдались в среднем в течение 30 месяцев, эффект уменьшения боли наблюдался более чем у 80% пациентов. Аналогичным образом, в 2017 г. Pergaminelis и др. (45) получили положительные результаты в отношении боли и функционального улучшения, проведя санации с использованием радиочастотной терапии разрыва у 37 пациентов с частичным разрывом круглой связки. 

2) Реконструкция круглой связки

После того, как Simpson и соавт. (46) впервые сообщили о реконструкции круглой связки в 2011 году, было проведено несколько исследований, но на сегодняшний день стандартизированные процедуры и критерии выбора имплантата четко не установлены, кроме этого, это технически очень сложно, поэтому выполняется только в небольшом числе учреждений. Показаниями к реконструкции круглой связки являются случаи, когда боль сохраняется, несмотря на предыдущую артроскопическую обработку, или когда имеются жалобы на стойкую нестабильность, несмотря на стабилизирующие процедуры, такие как артроскопическая дубликатура капсулы или реконструкция (47). Это касается пациентов с разрывом круглой связки более 50%, которые жалуются на боль и разнонаправленную нестабильность, или пациенты с тяжелой нестабильностью суставов, такой как при синдроме Элерса-Данлоса, симптомы котором сохраняются, несмотря на консервативное лечение в течение более 3 месяцев (48). Если по рентгенологическим данным суставная щель составляет менее 2 мм или если по данным артроскопии дегенеративный артрит значительно прогрессирует, реконструкция круглой связки не показана (49). Когда реконструктивная операция выполняется у пациентов с пограничной дисплазией вертлужной впадины или чрезмерным углом наклона бедренной кости, существует высокая вероятность того, что она приведет к повторной операции и полной замене тазобедренного сустава, поэтому это является противопоказанием к хирургическому лечению (48).

При большинстве хирургических вмешательств рекомендуется формирование бедренного туннеля через наружную кортикальную кость бедренной кости. Поскольку хрящевые поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости расположены очень близко, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить противоположную поверхность при сверлении каждого туннеля. Brady и др. (50) опираясь на трупное исследование сообщили, что, когда вертлужная впадина сверлится через бедренную кость с нижней конечностью, повернутой внутрь на 15° и отведением на 15°, окклюзии кровеносных сосудов можно избежать с вероятностью 100%.

Заднюю и нижнюю часть вертлужной вырезки обычно рекомендуют в качестве точки фиксации при реконструкции. Это точка, где находится более сильный задний пучок круглой связки, а в вертлужной вырезке, расположенной в передненижнем квадранте вертлужной впадины, находится относительно тонкий участок (6–12 мм), он имеет определенную ширину и имеет свойство прилегать к запирательному сосудисто-нервному пучку (17). В целом для фиксации к вертлужной впадине рекомендуется использовать анкер, а не внутритазовую кнопку, из-за возможности сосудисто-нервного повреждения на внутренней поверхности вертлужной впадины, вызванного кнопкой (51). Это связано с тем, что использование биосовместимых анкеров более выгодно с точки зрения физиологического взаимодействия с вертлужной впадиной и обеспечивает большую силу фиксации (47).

Ношение корсета вальгизирующего бедро и частичная нагрузка на сустав рекомендуется в течение 4–6 недель после реконструкции круглой связки, при этом важно ограничить наружную ротацию в этот период, чтобы минимизировать нагрузку на имплантат. Кроме того, рекомендуются соответствующие упражнения для суставов для предотвращения спаек внутри сустава и прием нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 2 недель для предотвращения эктопического образования кости (17).

Клинические результаты операции по реконструкции круглой связки незначительно различаются в разных исследованиях, но в целом прогноз хороший. В 2012 году Philippon и др. (49) в первом опубликованном клиническом исследовании обобщили проводство четырем пациентам артроскопической реконструкции круглой связки с использованием аутотрансплантата подвздошно-большеберцовой кости. Хорошие клинические результаты были подтверждены у трех из них, но оставшийся пациент, у которого были предоперационные признаки дисплазии тазобедренного сустава и артрита, несмотря на это, был прооперирован, уменьшение боли и улучшение функции через 1 год не последовало, что потребовало проведение операция по полной замене тазобедренного сустава. Rosinsky и соавт (48), при наблюдении 5 пациентов с синдромом Элерса-Данлоса и вмешательстве на 7 тазобедренных суставах, отмечали в течение не менее 2 лет после реконструкции круглой связки улучшение симптоматики. Это было подтверждено в 4 тазобедренных суставах, а в 2, в среднем через 21,1 мес., выполнено тотальное эндопротезирование. В оставшемся случае существенного улучшения симптомов не было подтверждено. O’Donnell и др. (52) сообщили, что 9 пациентов, перенесших реконструкцию круглой связки, наблюдались в течение как минимум 1 года и испытывали (не?)значительную боль и функциональное улучшение, и не отмечено случаев, когда операция по полной замене тазобедренного сустава выполнялась в среднем в течение 4 лет после реконструкции.

Ожидается, что в будущем будет выполнено большее количество операций по реконструкции круглой связки, и для получения отличных клинических результатов потребуется оценка большого количества случаев и многоцентровых исследований. 

Заключение

В последнее время интерес к круглой связке возрастает в связи с развитием методов визуализации и методов артроскопии тазобедренного сустава. Кроме того, с появлением концепции микронестабильности тазобедренного сустава выявилась роль круглой связки как стабилизирующего фактора тазобедренного сустава, а также было проведено множество анатомических, биомеханических исследований и различных клинических исследований. Выяснено, что круглая связка выполняет роль проприоцептивной чувствительности и ноцицепции через механорецепторы и свободные нервные окончания, способствует предотвращению вывиха тазобедренного сустава и повреждению окружающих структур посредством рефлекторных механизмов. В частности, роль круглой связки как стабилизирующего фактора становится важной при приседании или дефекте других стабилизирующих факторов тазобедренного сустава, а также при гипермобильности сустава. Таким образом, повреждение круглой связки необходимо диагностировать посредством правильной клинической оценки, физикального обследования и визуализационного обследования. Повреждение круглой связки часто встречается у спортсменов, которым требуется экстремальный диапазон движений тазобедренного сустава, у пациентов с дисплазией вертлужной впадины и пациентов с синдромом бедренно-вертлужного импиджмента. Если консервативное лечение неэффективно, артроскопическая санация может быть хорошим хирургическим способом лечения, но, если это неэффективно или симптомы нестабильности сохраняются, можно рассмотреть возможность реконструкции круглой связки.

Список литературы

1. 1. Savory WS. The use of the ligamentum teres of the hip-joint. J Anat Physiol 1874;8(Pt 2):291–296.

      • PubMed
2. 1. Salter RB, Harris WR. Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg Am 1963;45:587–622.

      • CrossRef
3. 1. Weinstein SL, Ponseti IV. Congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am 1979;61:119–124.

      • PubMed
      • CrossRef
4. 1. Lee WY, Kim EC, Kang C, Hwang DS, Lee KY. Ligamentum teres injuries of the hip. J Korean Orthop Assoc 2015;50:474–482.

      • CrossRef
5. 1. Perumal V, Techataweewan N, Woodley SJ, Nicholson HD. Clinical anatomy of the ligament of the head of femur. Clin Anat 2019;32:90–98.

      • PubMed
      • CrossRef
6. 1. Mikula JD, Slette EL, Chahla J, et al. Quantitative anatomic analysis of the native ligamentum teres. Orthop J Sports Med 2017;5:2325967117691480

      • PubMed
      • CrossRef
7. 1. Philippon MJ, Rasmussen MT, Turnbull TL, et al. Structural properties of the native ligamentum teres. Orthop J Sports Med 2014;2:2325967114561962

      • PubMed
8. 1. Perez-Carro L, Golano P, Vega J, Escajadillo NF, Rubin CG, Cerezal L. The ligamentum capitis femoris: anatomic, magnetic resonance and computed tomography study. Hip Int 2011;21:367–372.

      • PubMed
      • CrossRef
9. 1. Tan CK, Wong WC. Absence of the ligament of head of femur in the human hip joint. Singapore Med J 1990;31:360–363.

      • PubMed
10. 1. Perumal V, Woodley SJ, Nicholson HD. Neurovascular structures of the ligament of the head of femur. J Anat 2019;234:778–786.

       • PubMed
       • CrossRef
11. 1. Leunig M, Beck M, Stauffer E, Hertel R, Ganz R. Free nerve endings in the ligamentum capitis femoris. Acta Orthop Scand 2000;71:452–454.

       • PubMed
       • CrossRef
12. 1. Dehao BW, Bing TK, Young JL. Understanding the ligamentum teres of the hip: a histological study. Acta Ortop Bras 2015;23:29–33.

       • PubMed
       • CrossRef
13. 1. Shinohara Y, Kumai T, Higashiyama I, et al. Histological and molecular characterization of the femoral attachment of the human ligamentum capitis femoris. Scand J Med Sci Sports 2014;24:e245–e253.

       • PubMed
       • CrossRef
14. 1. Giarmatzis G, Jonkers I, Wesseling M, Van Rossom S, Verschueren S. Loading of hip measured by hip contact forces at different speeds of walking and running. J Bone Miner Res 2015;30:1431–1440.

       • PubMed
       • CrossRef
15. 1. Safran MR. Microinstability of the hip-gaining acceptance. J Am Acad Orthop Surg 2019;27:12–22.

       • PubMed
       • CrossRef
16. 1. Hewitt JD, Glisson RR, Guilak F, Vail TP. The mechanical properties of the human hip capsule ligaments. J Arthroplasty 2002;17:82–89.

       • PubMed
       • CrossRef
17. 1. Rosinsky PJ, Shapira J, Lall AC, Domb BG. All about the ligamentum teres: from biomechanical role to surgical reconstruction. J Am Acad Orthop Surg 2020;28:e328–e339.

       • PubMed
       • CrossRef
18. 1. Martin RL, Kivlan BR, Clemente FR. A cadaveric model for ligamentum teres function: a pilot study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013;21:1689–1693.

       • PubMed
       • CrossRef
19. 1. Martin HD, Hatem MA, Kivlan BR, Martin RL. Function of the ligamentum teres in limiting hip rotation: a cadaveric study. Arthroscopy 2014;30:1085–1091.

       • PubMed
       • CrossRef
20. 1. Jo S, Hooke AW, An KN, Trousdale RT, Sierra RJ. Contribution of the ligamentum teres to hip stability in the presence of an intact capsule: a cadaveric study. Arthroscopy 2018;34:1480–1487.

       • PubMed
       • CrossRef
21. 1. Wenger D, Miyanji F, Mahar A, Oka R. The mechanical properties of the ligamentum teres: a pilot study to assess its potential for improving stability in children's hip surgery. J Pediatr Orthop 2007;27:408–410.

       • PubMed
       • CrossRef
22. 1. Martin RL, McGovern RP, Martin HD, Kivlan BR. A mechanism for ligamentum teres injuries in femoroacetabular impingement: an anatomical study. Int J Sports Phys Ther 2018;13:208–213.

       • PubMed
       • CrossRef
23. 1. Devitt B. A prospective study exploring the relationship between hip capsular thickness and joint hypermobility: forewarned is forearmed. J Hip Preserv Surg 2016;3 Suppl 1:hnw030.070
24. 1. Knapik DM, Farivar D, Kunze KN, Gilat R, Nho SJ, Chahla J. Indications and outcomes after ligamentum teres reconstruction: a systematic review. Arthrosc Sports Med Rehabil 2021;3:e939–e949.

       • PubMed
       • CrossRef
25. 1. Domb BG, Martin DE, Botser IB. Risk factors for ligamentum teres tears. Arthroscopy 2013;29:64–73.

       • PubMed
       • CrossRef
26. 1. Park J, Kang Y, Ahn JM, Lee E, Lee JW, Kang HS. Non-traumatic ligamentum teres tears: association with MRI morphometry of the hip. Acta Radiol 2019;60:615–622.

       • PubMed
       • CrossRef
27. 1. O'Donnell JM, Devitt BM, Arora M. The role of the ligamentum teres in the adult hip: redundant or relevant? A review. J Hip Preserv Surg 2018;5:15–22.
28. 1. Lodhia P, Gui C, Martin TJ, Chandrasekaran S, Suarez-Ahedo C, Domb BG. Central acetabular impingement is associated with femoral head and ligamentum teres damage: a cross-sectional matched-pair analysis of patients undergoing hip arthroscopy for acetabular labral tears. Arthroscopy 2018;34:135–143.

       • PubMed
       • CrossRef
29. 1. Beighton P, Solomon L, Soskolne CL. Articular mobility in an African population. Ann Rheum Dis 1973;32:413–418.

       • PubMed
       • CrossRef
30. 1. O'Donnell J, Economopoulos K, Singh P, Bates D, Pritchard M. The ligamentum teres test: a novel and effective test in diagnosing tears of the ligamentum teres. Am J Sports Med 2014;42:138–143.
31. 1. Devitt BM, Philippon MJ, Goljan P, Peixoto LP, Briggs KK, Ho CP. Preoperative diagnosis of pathologic conditions of the ligamentum teres: is MRI a valuable imaging modality? Arthroscopy 2014;30:568–574.

       • PubMed
       • CrossRef
32. 1. Chang CY, Gill CM, Huang AJ, et al. Use of MR arthrography in detecting tears of the ligamentum teres with arthroscopic correlation. Skeletal Radiol 2015;44:361–367.

       • PubMed
       • CrossRef
33. 1. Shakoor D, Farahani SJ, Hafezi-Nejad N, et al. Lesions of ligamentum teres: diagnostic performance of MRI and MR arthrography-a systematic review and meta-analysis. AJR Am J Roentgenol 2018;211:W52–W63.

       • PubMed
       • CrossRef
34. 1. Cerezal L, Kassarjian A, Canga A, et al. Anatomy, biomechanics, imaging, and management of ligamentum teres injuries. Radiographics 2010;30:1637–1651.

       • PubMed
       • CrossRef
35. 1. Alam S, Yousaf A, Alborno Y, et al. Edema of the ligamentum teres as a novel MRI marker for non-traumatic painful hip pathology: a retrospective observational study. Cureus 2022;14:e23388

       • PubMed
36. 1. Blankenbaker DG, De Smet AA, Keene JS, Del Rio AM. Imaging appearance of the normal and partially torn ligamentum teres on hip MR arthrography. AJR Am J Roentgenol 2012;199:1093–1098.

       • PubMed
       • CrossRef
37. 1. Gray AJ, Villar RN. The ligamentum teres of the hip: an arthroscopic classification of its pathology. Arthroscopy 1997;13:575–578.

       • PubMed
       • CrossRef
38. 1. Botser IB, Martin DE, Stout CE, Domb BG. Tears of the ligamentum teres: prevalence in hip arthroscopy using 2 classification systems. Am J Sports Med 2011;39 Suppl:117S–125S.

       • PubMed
       • CrossRef
39. 1. Porthos Salas A, O'Donnell JM. Ligamentum teres injuries - an observational study of a proposed new arthroscopic classification. J Hip Preserv Surg 2015;2:258–264.

       • PubMed
       • CrossRef
40. 1. O'Donnell JM, Arora M. A novel and simple classification for ligamentum teres pathology based on joint hypermobility. J Hip Preserv Surg 2017;5:113–118.
41. 1. Devitt BM, Smith B, Stapf R, Jo S, O'Donnell JM. The reliability of commonly used arthroscopic classifications of ligamentum teres pathology. J Hip Preserv Surg 2017;4:187–193.

       • PubMed
       • CrossRef
42. 1. de SA D, Phillips M, Philippon MJ, Letkemann S, Simunovic N, Ayeni OR. Ligamentum teres injuries of the hip: a systematic review examining surgical indications, treatment options, and outcomes. Arthroscopy 2014;30:1634–1641.

       • PubMed
       • CrossRef
43. 1. Byrd JW, Jones KS. Traumatic rupture of the ligamentum teres as a source of hip pain. Arthroscopy 2004;20:385–391.

       • PubMed
       • CrossRef
44. 1. Haviv B, O'Donnell J. Arthroscopic debridement of the isolated Ligamentum Teres rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:1510–1513.

       • PubMed
       • CrossRef
45. 1. Pergaminelis N, Renouf J, Fary C, Tirosh O, Tran P. Outcomes of arthroscopic debridement of isolated Ligamentum Teres tears using the iHOT-33. BMC Musculoskelet Disord 2017;18:554

       • PubMed
       • CrossRef
46. 1. Simpson JM, Field RE, Villar RN. Arthroscopic reconstruction of the ligamentum teres. Arthroscopy 2011;27:436–441.

       • PubMed
       • CrossRef
47. 1. Menge TJ, Mitchell JJ, Briggs KK, Philippon MJ. Anatomic arthroscopic ligamentum teres reconstruction for hip instability. Arthrosc Tech 2016;5:e737–e742.

       • PubMed
       • CrossRef
48. 1. Rosinsky PJ, Annin S, Maldonado DR, et al. Arthroscopic ligamentum teres reconstruction: minimum 2-year patient-reported outcomes with subanalysis of patients with Ehlers-Danlos syndrome. Arthroscopy 2020;36:2170–2182.

       • PubMed
       • CrossRef
49. 1. Philippon MJ, Pennock A, Gaskill TR. Arthroscopic reconstruction of the ligamentum teres: technique and early outcomes. J Bone Joint Surg Br 2012;94:1494–1498.

       • PubMed
       • CrossRef
50. 1. Brady AW, Chahla J, Locks R, et al. Arthroscopic reconstruction of the ligamentum teres: a guide to safe tunnel placement. Arthroscopy 2018;34:144–151.

       • PubMed
       • CrossRef
51. 1. Amenabar T, O'Donnell J. Arthroscopic ligamentum teres reconstruction using semitendinosus tendon: surgical technique and an unusual outcome. Arthrosc Tech 2012;1:e169–e174.

       • PubMed
       • CrossRef
52. 1. O'Donnell J, Klaber I, Takla A. Ligamentum teres reconstruction: indications, technique and minimum 1-year results in nine patients. J Hip Preserv Surg 2020;7:140–146. 

       [academic.oup.com]

                                                                      

Внешние ссылки

Park CJ, Lee CY, Park KS. Ligamentum Teres Injury: Anatomy, Biomechanics, Diagnosis and Treatment. Journal of the Korean Orthopaedic Association. 2024;59(2)101-10.  doi.org/10.4055/jkoa.2024.59.2.101.  [jkoa.org] 

Примечание

Это статья открытого доступа, распространяемая на условиях некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0 DEED), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Работа поступила в редакцию 30 июня 2023 г.; пересмотрена 10 сентября 2023 г.; принята 11 сентября 2023 г. 

Авторы и организация

Чан-Джин Пак / Chan-Jin Park, M.D.

Чан-Янг Ли / Chan-Young Lee, M.D. доктор медицинских наук

Кюнг-Сун Пак / Kyung-Soon Park, M.D., Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, Center for Joint Disease, Chonnam National University Hwasun Hospital [cnuhh.com], 322 Seoyang-ro, Hwasun-eup, Hwasun 58128, Korea. 

Ключевые слова

ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, связка головки бедра, обзор, анатомия, биомеханика, диагноз, лечение

                                                                     

NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.

СОДЕРЖАНИЕ РЕСУРСА

 Обзоры и классификации