Нижний портал

  

Нижний портал для артроскопии тазобедренного сустава: пилотное исследование

Архипов С.В., независимый исследователь, Йоенсуу, Финляндия

Введение

Артроскопия тазобедренного сустава считается сложной и требующей больших затрат хирургической процедурой (2015SalasAP). Вместе с тем она обеспечивает динамическую и точную оценку тазобедренного сустава, и признается золотым стандартом диагностики (2018JamilM_WittJ). Артроскопия тазобедренного сустава, возможно, является одним из последних рубежей в спортивной медицине (2019MaldonadoDR_DombBG).

Рис. 1. Отсеки тазобедренного сустава (схематично); красным выделен центральный отсек, синим выделен периферический отсек (из 1892PoirierPJ, без изменений).

Традиционно в тазобедренном суставе артроскопические хирурги выделяют три отсека: центральный, периферический, а снаружи сустава – латеральный, также называемый перитрохантерный (2008RobertsonWJ_KellyBT). В центральном отсеке тазобедренного сустава расположены значимые структурные элементы: 1/2 головки бедренной кости, ямка, вырезка и полулунная поверхность вертлужной впадины, синовиальные складки, жировая клетчатка, поперечная связка вертлужной впадины, внутренняя поверхность вертлужной губы, связка головки бедренной кости, чаще обозначаемая на латыни ligamentum capitis femoris (LCF) и ligamentum teres (Рис. 1). Для артроскопического подхода к вышеуказанному пространству используют следующие порталы: передний, переднебоковой, среднепередний, дистальный переднебоковой и заднебоковой (2016ApratoA_MasseA; 2020TangHC_DienstM) (Рис. 2).

Рис. 2. Порталы при артроскопии тазобедренного сустава; вверху: AL — переднебоковой портал; MA — среднепередний портал; PSP — перитрохантерный пространственный портал; PL — заднебоковой портал (из 2023SalasAP_Velasco-VazquezH; без изменений, лицензия CC BY-NC-ND, https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/); внизу: Порты для периферического отсека (А) и центрального отсека (B) тазобедренного сустава (из 2020TangHC_DienstM; без изменений, лицензия CC BY 4.0, https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 

Главным условием проникновения в центральный отсек является частичное смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины в латеральном направлении. Замечено, что обычно достаточно растяжения 8-10 мм (2024GursoyS_ChahlaJ). Иногда средняя дистракция составляет 13-15 мм (2011BadylakJS_KeeneJS). С целью ятрогенного подвывиха бедра используют операционный дистрактор, а также вытяжение на операционном столе с усилием от 25 до 200 фунтов (~11.3-90.7 кг), что соответствует от 112 до 900 Н (1995McCarthyJC_BusconiB). При этом «тяга и средства для дистракции остаются мощным источником проблем для неосторожных» (2010SimpsonJ_VillarR).

Литература об осложнениях обсуждаемого хирургического вмешательства обширна и детально иллюстрирует опасности, связанные с вытяжением ноги, компрессией в области промежности и наружного расположения порталов (2009MatsudaDK; 2013ChanK_AyeniOR; 2013KowalczukM_AyeniOR; 2014DippmannC_HölmichP; 2014GuptaA_DombBG; 2016DuplantierNL_HarrisJD; 2016NakanoN_KhandujaV; 2017FrandsenL_LindM; 2017StoneAV_StubbsAJ; 2017DegenRM_LymanS; 2017SeijasR_CugatR; 2018SalasAP_GarciaJM; 2019AyeniOR_KellyBT; 2019BaileyTL_MaakTG). В отдельных исследованиях отмечается, что негативные явления, обусловленные тракцией при артроскопии тазобедренного сустава, обнаруживаются у 74% пациентов (2017FrandsenL_LindM). Основные проблемы после лечения патологии центрального отсека тазобедренного сустава с дистракцией:

- травмы мягких тканей промежности от воздействия противоупора (промежностного поста), вызывающего повреждение наружных половых органов: отеки, гематомы, ссадины, разрывы мошонки, влагалища, малых половых губ, некрозы кожи;

- нейропраксия: полового, бедренного, седалищного, малоберцового нерва вследствие сжатия или избыточного удлинения, а также латерального кожного нерва бедра от тракции или от воздействия инструментом;

- эректильная дисфункция;

- патология дистальных отделов нижней конечности в виде локальной гиперкомпрессии кожи, длительной боли и гипестезии в области стопы, коленного и голеностопного сустава;

- повреждения суставного хряща головки бедра и вертлужной губы инструментами;

- ущемление инструмента между головкой бедра и вертлужной впадиной;

- асептический некроз головки бедренной кости;

- возможно, послеоперационный подвывих и вывих бедра;

- вероятно, перелом шейки бедра без смещения, описываемый как «стрессовый».

Перечисленное заставляет задуматься об оправданности вытяжения. В норме внутреннее отверстие вертлужной губы меньше, чем диаметр головки. Вертлужная губа эластично охватывает головку бедренной кости, удерживая ее во впадине, и герметизирует центральный отсек. Согласно S. Garbe (1998), ширина вертлужной губы составляет 10-12 мм. Во время открытых операций на тазобедренном суставе мы неоднократно наблюдали у молодых субъектов широкую вертлужную губу, напоминающую полузакрытую диафрагму оптических приборов. Соответственно, предпринимая попытку осмотра центрального отсека стандартными подходами повреждение вертлужной губы ожидаемо. Острая спица или игла может ее перфорировать, а тупоконечный инструмент в лучшем случае отогнет эластичный край. Травмы вертлужной губы есть показание к хирургическому лечению (1999FarjoLA_SampsonTG; 2006BharamS; 2009ParviziJ_PetersC). Однако сама артроскопия в нынешнем виде явно несет риск нарушения целостности структуры, которую мы стремимся сохранить либо восстановить. Непреднамеренная пункция вертлужной губы при артроскопии отмечена в 25% случаев (2011BadylakJS_KeeneJS).

Ортопедическим хирургам известно, сколь трудно бывает осуществить интраоперационный вывих в тазобедренном суставе, например, при удалении головки бедра во время эндопротезирования или при экзартикуляции. Одно из первых ярких описаний сложностей извлечения головки бедра из вертлужной впадины при вычленении бедра нам встретилось в монографии К. Грума (1837). Первыми подробно исследовали этот феномен W. Weber и E. Weber, показав, что причина в герметизации (1836WeberW_WeberE). В вертлужной впадине отсутствуют открытые отверстия, а зазор между полулунной поверхностью и головкой бедра заполнен синовиальной жидкостью. В эксперименте и при операции, пытаясь извлечь головку из вертлужной впадины, мы тем самым спонтанно повышаем противодействующее гидростатическое давление в центральном отсеке. По сути, хирург создает разряжение и стремится растянуть синовиальную жидкость. При попадании в центральный отсек воздуха, отрицательное гидростатическое давление внутри сменяется на атмосферное и перестает нам препятствовать. Головка начинает поддаваться тракции. Теперь мы должны преодолеть силу поверхностного натяжения синовиальной жидкости и адгезии, которые связаны с межмолекулярным взаимодействием. Далее необходимо «победить» силу упруго-эластического прижатия головки вертлужной губой и пересечь LCF. Множество сил, одновременно препятствующих деятельности хирурга, объясняет сложности при операции экзартикуляции бедра. Если удается их превозмочь, то воздух с шумом устремляется в вертлужную впадину, демонстрируя присасывающий эффект (1820PallettaGB; 1836WeberW_WeberE).

Для удержания головки бедра в состоянии подвывиха нам нужно постоянно поддерживать растяжение суставной капсулы и наружных связок, имеющих высокий модуль упругости. Согласно А.С. Обысову (1971), модуль Юнга для разных связок варьирует от 9.8 Н/мм² до 120.0 Н/мм² (~1.0-12.2 кг/мм). Причем отведенное бедро оказывается сонаправлено натянутой, практически нерастяжимой подвздошно-бедренной связке. Как известно, она выдерживает нагрузку 350 кг (1932ВоробьевВП; 1995МинеевКП). По В.Н. Воробьеву (1972), подвздошно-бедренная связка начинается тяжом, достигающим в ширину 5 см и толщиной до 1-1.5 см. Поэтому не удивительно, что разрыв связочного аппарата наблюдается при тяге 408-1343 кг в среднем 850 кг (1947НиколаевЛП).

Следует помнить, что при латеральном смещении головки бедра натягивается и LCF. Самая оптимистичная прочность LCF у человека по H.H. Chen и соавт. (1996) – 234±168 Н; в наблюдениях С.О. Малаховой (2001) – 310 Н; в исследованиях F. Gao и соавт. (2008) – 216,15±20,00 Н; согласно M.J. Philippon и соавт. (2014) – 204±128 Н; в экспериментах Е.П. Подрушняка (1972) у молодых лиц – 56.4±14.0 кг (или 552.72±137.2 Н). Таким образом, тракция свыше 690 H c высочайшей вероятностью частично нарушит целостность упомянутой анатомической структуры. Ослабление LCF, с нашей точки зрения, одна из предпосылок вывиха бедра после артроскопии тазобедренного сустава (2009MatsudaDK; 2016DuplantierNL_HarrisJD).

Рис. 3. Полимерная модель таза и бедренной кости (масштаб 1:1); в вырезку вертлужной впадины введен стандартный графитный карандаш «KOH-I-NOOR» диаметром 7 мм (снимок сделан автором в 2007 году). 

Усилие, которое приходится приложить тракционному устройству операционного стола, очень велико. По третьему закону Ньютона с аналогичной силой тело давит на противоупор. Как мы помним это 11.3-90.7 кг или 112-900 Н (1995McCarthyJC_BusconiB) Мягкотканные органы промежности не адаптированы для столь внушительного давления. При растяжении с этой силой менее одного часа страдают и нервы (2019BaileyTL_MaakTG). Не удивительно, что в результате возникают разрывы и некрозы кожи. Кроме этого, сдавливаются и избыточно прерастягиваются нервы, в первом случае – половой нерв и кожные нервы в области голеностопного сустава, а во втором – бедренный, седалищный и малоберцовый нерв. Авторы, изучавшие тракционное повреждение седалищного нерва, выявленное у 65% пациентов (!), рекомендовали «стараться минимизировать нагрузку и время вытяжения при артроскопии тазобедренного сустава» (2012TelleriaJJ_GlickJM). Общепризнано, что дистракция не должна превышать двух часов (2024GursoyS_ChahlaJ).

Рис. 4. Зонд, введенный в отверстие под поперечной связкой вертлужной впадины (из 1794LoderJC, без изменений).

Вышеуказанное подвигло автора к поиску путей минимизации осложнений от вытяжения в процессе артроскопии тазобедренного сустава. К 2004 году у нас сформировалось представление о вертлужном канале (2004Архипов-БалтийскийСВ). Его образует головка бедренной кости, а также ямка и вырезка вертлужной впадины (подробнее см. Вертлужный канал. Ч. 1). Это незамкнутое, слепо заканчивающееся щелевидное пространство. Проникновение в него возможно через отверстие под поперечной связкой вертлужной впадины. После 2004 года возникла мысль об осмотре центрального отсека тазобедренного сустава через вырезку вертлужной впадины с применением артроскопа. Реализация идеи была отложена, но размышления о данном доступе не прекратились (Рис. 3).

Рис. 5. LCF – «входящая» в тазобедренный сустав через вертлужный канал; вверху – из 1890DebierreC (без изменений); внизу – из  1892PoirierPJ (без изменений).

Литературные изыскания обнаружили, что наши умопостроения оказались неоригинальны. В канал под поперечной связкой вставлял трубку и нагнетал в нее воздух T. Schwencke, о чем сообщил в монографии Haematologia (1743). Впервые изобразил зонд в вертлужном канале J.C. Loder в монографии Tabulae anatomicae (1794) (Рис. 4). Введение иглы в «овальное отверстие» под поперечной связкой описал G.B. Palletta в Exercitationes pathologicae (1820). Синовиальную оболочку, покрывающую LCF и жировую клетчатку, обрисовывал в виде трубы, выходящей наружу через вырезку вертлужной впадины C.T. Aeby (1868). Входящую в вертлужный канал LCF, показывали на рисунке C. Debierre (1890), а также P.J. Poirier (1892) (Рис. 5). Направление проникновения в ямку вертлужной впадины через отверстие под поперечной связкой обозначил в своей монографии L. Testut (1904) (Рис. 6).

Рис. 6. Стрелкой указан вход в правый вертлужный канал под поперечной связкой вертлужной впадины; обозначения: 1 — лобковая кость, 1’ — ость лобковой кости; 2 — седалищная кость; 3 — подвздошная кость; 4 — вертлужная впадина, 4’ — вертлужный край; 5 — капсула, резецированная на уровне верхней губы; 6 — запирательная перепонка, 6’ — добавочный пучок; 7 — подлобковая связка; 8 — подлобковый (запирательный) канал; 9 — отверстия, занятые жировыми дольками; 10 — седалищно-лобковое отверстие (из 1904TestutL, без изменений).

Проход через нижний портал

С нашей точки зрения, для осмотра центрального отсека тазобедренного сустава целесообразно вводить оптическую систему артроскопа через вертлужный канал и использовать для этого нижний портал (доступ).

Рис. 7. Схематичное изображение пациента на операционном столе с примерным указанием точки нижнего портала для артроскопии тазобедренного сустава. 

Рис. 8. Приблизительное положение пациента на операционном столе с изображением сгибания оперируемой ноги, в представлении искусственного интеллекта (рисунок создал ChatGPT-4o по нашей просьбе, наблюдается несколько несоответствий действительности, не относящихся к сути рисунка).

Мы предлагаем пациента располагать на операционном столе в положении лежа лицом вверх. Обе ноги разводятся на 20-30º, а оперируемое бедро сгибается в тазобедренном суставе на 10-15º, выдерживая нейтральную ротацию (Рис. 7, 8). Для введения направляющей спицы, иглы или троакара надрез кожи следует выполнять на медиальной поверхности бедра поперек длинной оси сегмента на 40-50 мм ниже паховой складки. Означенная точка выше места прободения фасции кожной ветвью запирательного нерва (r. cutaneus n. obturatorius) и латеральнее полового нерва (n. pudendus). Здесь кожу преимущественно иннервируют ветви заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris posterior). Над разрезом кожи будут располагаться длинная приводящая мышца (m. adductor longus), тонкая мышца (m. gracilis) и запирательный сосудисто-нервный пучок. В предлагаемой зоне подхода к тазобедренному суставу отсутствуют крупные артериальные и венозные сосуды, а также лимфатические коллекторы, но могут присутствовать паховые лимфатические узлы (nn. limphatici inguinales superficiales et profundi). Ниже и латеральнее проходит задняя добавочная подкожная вена (v. saphena accessoria posterior). Глубже лежат мышечные ветви запирательной артерии и вены (a. et v. obturatoriae), а также ответвления медиальной, огибающей бедро артерии и вен (a. et vv. circumflexa femoris medialis) (Рис. 9). Анатомия нервов и сосудов нами сверена с фундаментальными работами: H. Gray (1908), В.В. Кованов, А.А. Травин (1963), Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников (1996), F. Netter (2011).

Рис. 9. Фронтальный разрез тазобедренного сустава, проходящий через ямку связки головки бедра (замороженный препарат, правая сторона, задний сегмент разреза), ввиду отсутствия отведения в тазобедренном суставе нами схематично дорисован артроскоп; обозначения: 1, головка бедренной кости; 2 — вертлужная впадина, 2’ — ее дно; 3 — вертлужный край, 3’ — поперечная связка вертлужной впадины; 4 — LCF; 5 — капсула сустава; 6 — подвздошно-поясничная мышца с серозной бурсой; 7 — ягодичный апоневроз; 7' — серозная бурса большой ягодичной мышцы; 8 — средняя ягодичная мышца; 9 — малая ягодичная мышца; 10 — сухожилие грушевидной мышцы; 11 — сухожилие внутренней запирательной мышцы; 12 — сухожилие наружной запирательной мышцы (12’); 13 — латеральная широкая мышца бедра; 14 — медиальная широкая мышца бедра; 15 — гребенчатая мышца; а — наружные подвздошные сосуды; b — глубокие бедренные артерия и вена; с — медиальные огибающие бедро сосуды; g — запирательные сосуды и нерв (из 1904TestutL, с нашими дополнениями).

Рис. 10. Таз человека, вид спереди; нами дорисовано положение артроскопа (экспонат Зоологического музея МГУ, Москва, фотография автора).

Рис. 11. Косопоперечный разрез тазобедренного сустава, нами показано положение артроскопа, введенного в сустав через нижний портал (отклонение вперед в сагиттальной плоскости 10º). Разрез проведен тотчас ниже пупартовой связки, параллельно ей, а головка бедренной кости выведена из вертлужной впадины и частично удалена (из 1963КовановВВ_ТравинАА, художник Т.В. Беляева, с нашими дополнениями). 

Под дермой находится подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция бедра. Направляющую спицу нужно сориентировать краниально, вперед и внутрь на 10º (Рис. 10, 11). Продвигаясь указанной траекторией, мы встретим большую приводящую мышцу (m. adductor magnus), а затем наружную запирательную мышцу (m. obturatorius externus). Наша цель – наружное отверстие вертлужного канала (Рис. 12). T. Schwencke (1743) его назвал «овальное отверстие» (foramen ovale). В виде спереди поперечная связка и внешние края вырезки вертлужной впадины действительно образуют округлый вытянутый проем (Рис. 13). Овальную форму отверстие имеет и при компьютерной томографии. Однако в этом случае наружный край образует нижняя поверхность головки бедренной кости (Рис. 14).

Рис. 12. Наружное отверстие вертлужного канала (указано стрелкой); 3D-реконструкция компьютерной рентгеновской томографии; вид спереди (личное наблюдения).

Рис. 13. Поперечная связка и вырезка правой вертлужной впадины (изображение нами повернуто в позицию, близкую к естественной, и дорисован артроскоп); обозначения: А — поверхность среза лобковой кости; B — поверхность среза седалищной кости; С — край кости между вертлужной впадиной и запирательным отверстием, образующий дно вертлужной вырезки; D — волокна поперечной связки, отходящие от переднего или лобкового угла вырезки, пересекаются под волокнами (E), отходящими от заднего, или седалищного угла, и сливаются с (F) вертлужной губой, которая продолжается через вырезку впереди поперечной связки; G — свободное пространство в вырезке, занятое жировой тканью, переходящей в LCF (из 1858HumphryGM, с нашими дополнениями).

Рис. 14. Наружное отверстие вертлужного канала (указано стрелкой); 3D-реконструкция компьютерной рентгеновской томографии, вид снизу (личное наблюдения).

С целью экспериментального осуществления входа в вертлужный канал нами модифицированы модели таза и бедра компании Synbone, выполненные в масштабе 1:1 из вспененного полимера. В частности, добавлены конгруэнтные суставные поверхности головки бедренной кости и вертлужной впадины, сформирована поперечная связка и вертлужная губа (Рис. 15). Так было воссоздано наружное отверстие вертлужного канала (Рис. 16).

Рис. 15. Модифицированные модели таза и бедра компании Synbone, выполненные из вспененного полимера в масштабе 1:1 (общий вид); нами сформирован аналог хряща головки бедренной кости и полулунной поверхность вертлужной впадины, вертлужной губы и поперечной связки вертлужной впадины (фотография автора).

Рис. 16. Вид снизу на модифицированные модели таза и бедра компании Synbone выполненные из вспененного полимера; в центре изображения воссозданное нами наружное отверстие вертлужного канала (фотография автора).

На модели мы воспроизвели введение оболочки и артроскопа в вертлужный канал (Рис. 17). Использованный эндоскоп устаревшей модификации позволял заводить в центральный отсек и режущий инструмент (Рис. 18, 19). Тем самым в опытах смоделирована однопортальная артроскопия тазобедренного сустава нижним доступом. Близкая методика предложена для коленного сустава (2013CooperDE_FoutsB).

Рис. 17. Воспроизведение на модифицированной модели таза компании Synbone введения артроскопа в центральный отсек тазобедренного сустава (эксперимент и фотография автора).

Рис. 18. Воспроизведение на модифицированной модели таза и бедра компании Synbone введения артроскопа и ножниц в вертлужный канал модели (эксперимент и фотография автора).

Рис. 19. Воспроизведение на модифицированной модели таза компании Synbone введения артроскопа и ножниц в центральный отсек тазобедренного сустава (эксперимент и фотография автора).

При подведении направляющей спицы к отверстию вертлужного канала предполагается осторожность и контроль посредством полипозиционной флюороскопии. Между внутренней поверхностью наружной запирательной мышцы (m. obturatorius externus) и нижнепередним краем вертлужной впадины располагается жировая клетчатка, в которой проходят артерии, вены и лимфатические сосуды. Особо значимы: ветвь вертлужной впадины (r. acetabularis) – продолжение медиальной артерии, огибающей бедренную кость (a. circumflexa femoris medialis), а также концевой элемент задней ветви запирательной артерии (r. posterior a. obturatoria), тоже именуемый ветвь вертлужной впадины (r. acetabularis) (1963КовановВВ_ТравинАА; 1996СинельниковРД_СинельниковЯР). Ответвлением a. acetabuli r. posterior a. obturatoria является a. lig. capitis femoris (a. lig. teres), которая заканчивается как медиальная эпифизарная артерия (1965ChapchalG; 1984SteinbergME). К вырезке вертлужной впадины спереди, а именно со стороны наружного отверстия запирательного канала (Рис. 20) подходит задняя ветвь запирательного нерва (r. posterior n. obturatorius) (1857RudingerN; 1935ГеселевичАМ; 1977ПерлинБЗ_БибиковаЛА; 1981ГолубДМ_БронивицкаяГМ). Чтобы исключить ранение кровеносных сосудов и нервов, оправдано использовать направляющую спицу без режущих кромок.

Рис. 20. Ветви медиальной, огибающей бедро артерии, запирательной артерии и запирательного нерва (из 1908GrayH, без изменений).

В области задней стенки периферического отдела вертлужного канала начинается мощный седалищный пучок LCF (Рис. 5). В связи с этим следует стараться ввести спицу (иглу, троакар) в переднюю часть наружного отверстия вертлужного канала (Рис. 21). До момента входа направляющего приспособления в вертлужный канал, разумно осуществить внутреннюю ротацию бедра в тазобедренном суставе. Означенный прием натянет синовиальную оболочку и переднюю синовиальную складку для облегчения их прокалывание. Главное же LCF переместиться в заднюю часть ямки вертлужной впадины. Тем самым уменьшится вероятность пункционного повреждения LCF.

Рис. 21. Показано введение артроскопа впереди от LCF; удалено дно вертлужной впадины (из 1904FickR, с нашим дополнением и поворотом изображения).

Поперечное сечение вертлужного канала переменное. В области наружного отверстия он шире, чем в середине периферического отдела. Минуя эту зону, вертлужный канал начинает расширяться. В конечной части центрального отдела его ширина и глубина уменьшается (Рис. 22). 

Рис. 22. Изменение поперечного сечения вертлужного канала (указан стрелкой) на последовательных горизонтальных сканах компьютерной рентгеновской томографии тазобедренного сустава; слева – входное отверстие и периферический отдел вертлужного канала, справа – средняя и конечная часть центрального отдела вертлужного канала (личное наблюдение).

Вертлужный канал заканчивается слепо стенками ямки вертлужной впадины и краями полулунной поверхности. Поэтому продвижение спицы (троакара, иглы) и тут важно постоянно контролировать при помощи флюороскопии. Удостоверившись во введении направляющего устройства в центральный отдел вертлужного канала, по стандартной процедуре вводится артроскопическая оболочка (стержень) диаметром 4 мм. Далее спица (проволока) удаляется и заменяется на эндоскоп. После смены спицы на оболочку с оптической системой на флюорограмме (рентгенограмме) мы должны наблюдать артроскоп непосредственно в вертлужном канале (Рис. 23).

Рис. 23. Вертлужный канал (указан стрелкой) в рентгеновском изображении с дорисованным астроскопом; вверху – фрагмент стандартной переднезадней рентгенограммы тазобедренного сустава; внизу – рентгенограмма тазобедренного сустава в аксиальной проекции по Лаунштейну (изображение автора).

Глубина ямки вертлужной впадины, то есть глубина центрального отдела вертлужного канала у лиц молодого возраста составляет 10-12 мм, а в среднем – 11.1±0.5 мм. С возрастом глубина уменьшается. Так, у пожилых она 5-12 мм, в среднем 7.5±0.37 мм, а в старческом возрасте – 3.5±0.25 мм (1972ПодрушнякЕП). Согласно нашим измерениям по рентгенограммам, в среднем глубина ямки вертлужной впадины лиц среднего и молодого возраста у женщин – 7.89 мм, у мужчин – 8.99 мм, а для обоих полов – 8.38 мм (2004Архипов-БалтийскийСВ). По данным К.П. Минеева, К.К. Стэльмаха (1996), высота щелевидного пространства, то есть глубина вертлужного канала, составляет 4-8 мм. Соответственно, при невыраженном остеоартрозе и без явлений протрузии артроскоп диаметром 4 мм свободно разместится в периферическом и центральном отделе вертлужного канала (Рис. 24).

Рис. 24. Распил тазобедренного сустава с дорисованным астроскопом, введенным в вертлужный канал (из 1836WeberW_WeberE, с нашим дополнением).

Артроскопу нужно проникнуть в супрасиновиальный подотдел вертлужного канала, где циркулирует синовиальная жидкость. Для этого необходимо перфорировать синовиальную оболочку в передненижней части дна ямки вертлужной впадины (Рис. 25). Ранее направительная спица пройдет в жировой клетчатке либо между лобковым и седалищным пучком LCF и выйдет наружу в средней передней части ямки вертлужной впадины, либо появится ближе к поперечной связке меж LCF и передней стенкой вырезки вертлужной впадины. Прежде чем нагнетать жидкость или газ, следует убедиться всеми доступными методами, что дренажная система действительно сообщается с суставной полостью (проволокой, оптической системой, аспирацией, пробной порцией физиологического раствора, рентгенологически…). После введения жидкости или газа, появляется возможность дополнительно расширить пространство центрального отсека, путем аккуратной тракции руками за оперируемую ногу. В супрасиновиальном подотделе мы увидим: гиалиновый хрящ головки бедренной кости, LCF, складки синовиальной оболочки, жировую клетчатку, покрытую синовиальной мембраной, стенки ямки вертлужной впадины, а также внутренний край суставного хряща полулунной поверхности. Состояние перечисленных элементов оператор оценит глазом, проверит крючкообразным щупом и движениями бедра.

Рис. 25. Центральный отдел вертлужного канала и содержимое центрального отсека. Слева: супрасиновиальная часть с отведенной наружу и приподнятой вверх LCF, чтобы показать серповидную складку, соединяющую ее с дном, (поперечная связка вертлужной впадины на месте, нами дорисован артроскоп); 1 — LCF, 1’ — ее лобковый пучок; 1’’ —  ее седалищный пучок; 2 — дно вертлужной впадины; 3 — синовиальная складка, идущая от внутренней поверхности LCF к лобковому краю дна ямки вертлужной впадины; 4 — синовиальное пространство. Справа: субсиновиальная часть с LCF, приподнятой вверх, (поперечная связка вертлужной впадины удалена); 1 — вертлужная впадина, 1’ — ее дно, 1’’ — вертлужная губа; 2 — LCF; 3 — лобковый пучок; 4 — ее седалищный пучок; 5 — вертлужная артерия с 5’ — ветвью LCF; 6 и 6’ — вены, идущие от дна вертлужной впадины (из 1904TestutL, с нашими дополнениями).

Теоретически можно визуализировать LCF cубсиновиально до проникновения в свободное суставное пространство. Нам видится, что посредством осторожной пневмо- или гидропрепаровки и частичного удаления жировой клетчатки станет доступен для осмотра проксимальный отрезок LCF (седалищный и лобковый пучок), а также ее сосуды (Рис. 25). Топография вертлужного канала в принципе дозволяет производить реинсерцию проксимального конца, а при субсиновиальных разрывах – сшивать, реконструировать и протезировать LCF субсиновиально. Еще анатомы 19-го века отмечали, что LCF расположена внесуставно, подразумевая наличие в тазобедренном суставе «суставной» и «внесуставной» части, отграниченной синовиальной мембраной (1857RichetA). C.T. Aeby (1898) писал: синовиальная «трубка», в которой находится LCF, имеет выход наружу через вырезку вертлужной впадины. Само строение человека приглашает воспользоваться этим маршрутом. Означенное исключит «засорение» внутрисуставной среды во время операции клетками крови, тканевым детритом, бактериями, обугленными частицами, а в послеоперационном периоде, например, продуктами износа эндопротеза LCF и макрофагами, поглотившими инородные микрочастицы. 

Рис. 26. Таз человека, вид с левой стороны; нами дорисованы различные положения артроскопа (экспонат Зоологического музея МГУ, Москва, фотография автора).

Успешно проникнув в тазобедренный сустав, мы обретаем возможность более смело перемещать оптическую систему в сагиттальной плоскости (Рис. 26), а после ручной дистракции и во фронтальной. На диагностическом этапе артроскопии риск повреждения крупных внесуставных сосудов и нервов нам видится минимальным. Специализированные оболочки эндоскопов и инструмент, уменьшение диаметра оптики позволят проводить и хирургические процедуры в центральном отсека через нижний портал. Его использование не исключает сочетание с известными латеральными доступами. Из нижнего портала также можно производить осмотр передненижней и задненижней части периферического отсека.

Наша мечта – внедрить раннюю диагностику патологии тазобедренного сустава и травм LCF с использованием пункционной микрофиброскопии через нижней доступ. Снижение инвазивности и отказ от дистракции предполагает осуществимость процедуры под местной или регионарной анестезией.

Основные положительные стороны предложенной методики:

Снижение риска осложнений, связанных с тракцией.

Снижение риска осложнений, связанных с проникновением в центральный отсек снаружи.

Снижение стоимости расходных средств для операции.

Косметичность операции.

Меньшая трудоемкость и длительность.

Специфические опасности предложенной методики:

Повреждение сосудов и нервов запирательного пучка.

Проникновение в малый таз через запирательную мембрану.

Проникновение в забрюшинное пространство через запирательный канал.

Пункционное повреждение хрящевого покрова головки бедра, поперечной связки, вертлужной губы и LCF.

Основные ограничения предложенной методики:

Невозможность введения в центральный отсек второго инструмента стандартного размера.

Ограниченный обзор периферического отсека из нижнего доступа.

Список литературы:

Aeby CT. Der Bau des menschlichen Körpers mit besonderer Rücksicht auf seine morphologische und physiologische Bedeutung Erste lieferung. Leipzig: F.C.W. Vogel, 1868.

Aprato A, Giachino M, Masse A. Arthroscopic approach and anatomy of the hip. Muscles, Ligaments and Tendons Journal. 2016;6(3)309-16. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

Ayeni OR, Bedi A, Lorich DG, Kelly BT. Femoral neck fracture after arthroscopic management of femoroacetabular impingement: a case report. JBJS. 2019;3(9)e47. journals.lww.com

Badylak JS, Keene JS. Do iatrogenic punctures of the labrum affect the clinical results of hip arthroscopy? Arthroscopy. 2011;27:761-7. arthroscopyjournal.org

Bailey TL, Stephens AR, Adeyemi TF, Xu Y, Presson AP, Aoki SK, Maak TG. Traction time, force and postoperative nerve block significantly influence the development and duration of neuropathy following hip arthroscopy. Arthroscopy. 2019;35(10)2825-31. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Bharam S. Labral tears, extra-articular injuries, and hip arthroscopy in the athlete. Clinics in sports medicine. 2006;25(2)279-92. academia.edu

Chan K, Farrokhyar F, Burrow S, Kowalczuk M, Bhandari M, Ayeni OR. Complications following hip arthroscopy: a retrospective review of the McMaster experience (2009–2012). Canadian Journal of Surgery. 2013;56(6)422-6. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

Chapchal G. Orthopädische chirurgie und traumatologie der Hüfte. Stuttgart: Ferdinand Enke verlag, 1965.

Chen HH, Li AF, Li KC, Wu JJ, Chen TS, Lee MC. Adaptations of ligamentum teres in ischemic necrosis of human femoral head. Clin Orthop Relat Res. 1996;328:268-75.  journals.lww.com 

Cooper DE, Fouts B. Single-portal arthroscopy: Report of a new technique. Arthroscopy techniques. 2013;2(3)e265-9. sciencedirect.com

Debierre C. Traité élémentaire d'anatomie de l'homme (anatomie descriptive et dissection): avec notions d'organogénie et d'embryologie générale. Tome 1. Paris: Félix Alcan, 1890.

Degen RM, Bernard JA, Pan TJ, Ranawat AS, Nawabi DH, Kelly BT, Lyman S. Hip arthroscopy utilization and associated complications: a population-based analysis. Journal of hip preservation surgery. 2017;4(3)240-9. academic.oup.com 

Dippmann C, Thorborg K, Kraemer O, Winge S, Hölmich P. Symptoms of nerve dysfunction after hip arthroscopy: an under-reported complication?. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2014;30(2)202-7.  sciencedirect.com

Duplantier NL, McCulloch PC, Nho SJ, Mather III RC, Lewis BD, Harris JD. Hip dislocation or subluxation after hip arthroscopy: a systematic review. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2016;32(7)1428-34. arthroscopyjournal.org

Farjo LA, Glick JM, Sampson TG. Hip arthroscopy for acetabular labral tears. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1999;15(2)132-7. citeseerx.ist.psu.edu

Frandsen L, Lund B, Grønbech Nielsen T, Lind M. Traction-related problems after hip arthroscopy. Journal of hip preservation surgery. 2017;4(1)54-9. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

Gao F, Yang Y, Ma H. Tensile properties of iliac ligament versus femoral head ligament. J Clin Rehab Tissue Eng Res. 2008;26:5105-8. caod.oriprobe.com

Garbe S. Zwischen Biomechanik und Pathomechanik des Femurs. Bern [etc.]: Verlag Hans Huber, 1998.

Gray H. Anatomy, descriptive and surgical; 17th ed. Philadelphia, New York: Lea & Febiger, 1908.

Gupta A, Redmond JM, Hammarstedt JE, Schwindel L, Domb BG. Safety measures in hip arthroscopy and their efficacy in minimizing complications: a systematic review of the evidence. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2014;30(10)1342-8. arthroscopyjournal.org

Gursoy S, Cirdi YU, Kirac M., Chahla J. Basics of hip arthroscopy: Step‐by‐step technique. Journal of Experimental Orthopaedics. 2024;11(2)e12021. esskajournals.onlinelibrary.wiley.com

Humphry GM. A Treatise on the Human Skeleton including the Joints. Cambridge: MacMillan and Company, 1858.

Jamil M, Dandachli W, Noordin S, Witt J. Hip arthroscopy: indications, outcomes and complications. International Journal of Surgery. 2018;54(B)341-4. sciencedirect.com

Kowalczuk M, Bhandari M, Farrokhyar F, Wong I, Chahal M, Neely S, Ayeni OR. Complications following hip arthroscopy: a systematic review and meta-analysis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2013;21:1669-75.  academia.edu

Loder JC. Tabulae anatomicae quas ad illustrandam humani corporis fabricam collegit et curavit. Vinariae, 1794.

Maldonado DR, Chen JW, Walker-Santiago R, Rosinsky PJ, ShapiraJ, Lall AC, Domb BG. Forget the greater trochanter! Hip joint access with the 12 o’clock portal in hip arthroscopy. Arthroscopy Techniques. 2019;8(6)e575-84.  sciencedirect.com

Matsuda DK. Acute iatrogenic dislocation following hip impingement arthroscopic surgery. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2009;25(4)400-4. arthroscopyjournal.org

McCarthy JC, Day B, Busconi B. Hip arthroscopy: applications and technique. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1995;3(3)115-22. andreassauerbreymd.com

Nakano N, Khanduja V. Complications in hip arthroscopy. Muscles, Ligaments and Tendons Journal. 2016;6(3)402-9. pmc.ncbi.nlm.nih.gov

Netter F. Atlas of human anatomy. 6th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2011.

Palletta GB. Exercitationes pathologicae. Mediolani: Societas Typ. e Classicis Scriptoribus Italicis, MDCCCXX [1820].

Parvizi J, Bican O, Bender B, Mortazavi SJ, Purtill JJ, Erickson J, Peters C. Arthroscopy for labral tears in patients with developmental dysplasia of the hip: a cautionary note. The Journal of arthroplasty. 2009;24(6)110-3. academia.edu

Philippon MJ, Rasmussen MT, Turnbull TL, Trindade CA, Hamming MG, Ellman MB, Harris M, LaPrade RF, Wijdicks CA. Structural Properties of the Native Ligamentum Teres. Orthop J Sports Med. 2014;2(12)2325967114561962. journals.sagepub.com

Poirier P.J. Traité d'anatomie humaine. Tome 1, Fascicule 2 / par MM. A. Charpy, ... A. Nicolas, ... A. Prenant, ... E. Jonnesco; publié sous la direction de Paul Poirier. Paris: L. Battaille et Cie, 1892.

Richet A. Traité pratique d' Anatomie medico-chirurgicale. Paris: F. Chamerot, 1857.

Robertson WJ, Kelly BT. The safe zone for hip arthroscopy: a cadaveric assessment of central, peripheral, and lateral compartment portal placement. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2008;24(9)1019-26. sciencedirect.com

Rüdinger N. Die Gelenknerven des menschlichen Körpers. Erlangen: F. Enke, 1857.

Salas AP Mazek J, Araujo-Reyes D, Gonzalez-Campos M, Castillo-Trevizo A, Garcia JM. The Tutankhamun technique in hip arthroscopy. Arthroscopy techniques. 2018;7(11)e1167-71. sciencedirect.com  

Salas AP, Mazek J, María AC, Taffinder DS, Velasco-Vazquez H. Hip Arthroscopy in Adolescents Through an Extra-Capsular Approach. Arthroscopy Techniques. 2023;12(6)e867-71.  arthroscopytechniques.org

Salas AP. Radiographic and anatomic landmarks to approach the anterior capsule in hip arthroscopy. Journal of Hip Preservation Surgery. 2015;2(4)431-7. academic.oup.com

Schwencke T. Haematologia, sive sanguinis historia, experimentis passim superstructa. Accedit observatio anatomica de acetabuli ligamento interno, caput femoris firmante, cum binis tabulis adjectis. Hagae: Jon. Mart. Husson, 1743.

Seijas R, Ares O, Sallent A, Cuscó X, Álvarez-Díaz P, Tejedor R, Cugat R. Hip arthroscopy complications regarding surgery and early postoperative care: retrospective study and review of literature. Musculoskeletal surgery. 2017;101:119-31. academia.edu

Simpson J, Sadri H, Villar R. Hip arthroscopy technique and complications. Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique. 2010;96(8)S287-95. sciencedirect.com

Steinberg ME. Avascular necrosis of the femoral head. In: Surgery of the hip joint; еd. R.G. Tronzo. 2nd ed. Berlin [etc.]: Springer-Verlag, 1984;2:1-29.

Stone AV, Howse EA, Mannava S, Miller BA, Botros D, Stubbs AJ. Basic hip arthroscopy: Diagnostic hip arthroscopy. Arthroscopy Techniques. 2017;6(3)e699-704. arthroscopytechniques.org

Tang HC, Brockwell J, Dienst M. Hip arthroscopy via a peripheral compartment first capsular-preserving technique: a step-by-step description. Journal of Hip Preservation Surgery. 2020;7(3)596-603. academic.oup.com

Telleria JJ, Safran MR, Gardi JN, Harris AH, Glick JM. Risk of Sciatic Nerve Traction Injury During Hip Arthroscopy—Is It the Amount or Duration?: An Intraoperative Nerve Monitoring Study. JBJS. 2012;94(22)2025-32. journals.lww.com

Testut L. Traité d'anatomie humaine. Tome 1. Osteologie – Arthrologie – Miologie. Cinquième édition, revue, corrigée et augmentee. Paris: Octave Doin, 1904.

Weber W, Weber E. Mechanik der menschlichen Gehwerkzeuge: eine anatomisch-physiologische Untersuchung. Gottingen: Dietrichsche Buchhandlung, 1836.

Архипов-Балтийский С.В. Рассуждение о морфомеханике. Норма: В 2-х томах. Калининград, 2004.

Воробьев ВН. Элементы капсулы тазобедренного сустава и оперативные доступы к нему. Ортопед., травматол. 1972;1:21-6.

Воробьев ВП. Анатомия человека: Руководство и атлас для студентов и врачей. В 3 томах, Т.1. Москва: Медгиз, 1932.

Геселевич АМ, Лубоцкий ДН. Пособие к практическим занятиям по топографической анатомии конечностей. Куйбышев, 1941.

Голуб ДМ, Бронивицкая ГМ. Развитие тазобедренного сустава и его иннервации у человека. Архив анатом., гистол. и эмбриол. 1981;80(5)47-5.

Грум К. Монографиiя о радикальномъ леченiи пахомошоночныхъ грыжъ, въ особенности по способу, основанному на двадцати семи операцiяхъ; съ подробнымъ анатомическимъ, физiологическимъ и патологическим разсужденiемъ о паховыхъ грыжахъ вообще, и практическимъ разборомъ главнѣйшихъ методъ ихъ радикальнаго леченiя. С присовокупленiемъ записки его о отнятiи членовъ, и изъятiи изъ суставовъ, операцiй, производимыхъ на полѣ сраженiя. САНКТПЕТЕРБУРГЪ: въ типографiи Министерства внутреннихъ дѣлъ, 1837.

Кованов ВВ, Травин АА. Хирургическая анатомия нижних конечностей. Москва, 1963. 

Малахова СО. Артроскопия тазобедренного сустава (клинико-экспериментальное исследование): дис. … канд. мед. наук. Москва, 2001.

Минеев К. П. Операции на покровах тела и конечностях: учеб. пособие. Ульяновск: Симбирская книга, 1995.

Минеев К.П., Стэльмах К.К. Лечение тяжелых повреждений таза и позвоночника. Ульяновск: Симбирская книга, 1996.

Николаев ЛП. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию. Киев: Гос. мед. издат. УССР, 1947.

Обысов АС. Надежность биологических тканей. Москва: Медицина, 1971.

Перлин БЗ, Андриеш ВН, Бибикова ЛА. Иннервация тазобедренного сустава человека в норме и при туберкулезном коксите. Кишинев: Штиинца, 1977.

Подрушняк ЕП. Возрастные изменения суставов человека. Киев: Здоров‘я, 1972.

Синельников РД, Синельников ЯР. Атлас анатомии человека: учеб. пособие; 2-е изд. в 4-х т. Москва: Медицина, 1996.

Адрес для переписки: Сергей Архипов, эл. почта: archipovsv@gmail.com

Предпочтительное цитирование: Архипов СВ. Нижний портал для артроскопии тазобедренного сустава: пилотное экспериментальное исследование. О круглой связке бедра. 17.01.2025.

Ключевые слова

ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, связка головки бедра, анатомия, вертлужный канал, нижний доступ, артроскопия, эксперимент

                                                                                                    

NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.

СОДЕРЖАНИЕ РЕСУРСА

Учение о LCF

Хирургическое лечение