2020АрхиповСВ_ПролыгинаИВ(препринт)

 

ГАЛЕН ПЕРГАМСКИЙ О ТРАВМАТИЧЕСКОМ 

ПЕРЕДНЕВЕРХНЕМ ВЫВИХЕ БЕДРА И КРУГЛОЙ СВЯЗКЕ

Ключевые слова: тазобедренный сустав; круглая связка; связка головки бедренной кости; вывих бедра; античная медицина; Гален

к.м.н. С.В. Архипов (1), к.фил.н. И.В. Пролыгина (2).

Аннотация: Избранный фрагмент комментария Галена на трактат Гиппократа «О суставах» (IV, 40) представляет взгляды самого Галена и предшествующих медицинских авторов на морфологические особенности и осложнения передневерхнего вывиха бедра. В нем рассмотрена нормальная и патологическая анатомия “круглой связки” (связки головки бедренной кости), ее физические и геометрические свойства, а также впервые описан вариант консервативного лечения ее патологии. Приведены синонимы этого термина, ставшие впоследствии неотъемлемой частью анатомических номенклатур. 

1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Минздрава России. Россия, 127299, г. Москва, ул. Приорова, д. 10

2) ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Россия, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

ВВЕДЕНИЕ

Гален Пергамский (129-210/217 гг. н.э.) – выдающийся врач поздней Античности, уделявший много внимания в своем научном творчестве вопросам анатомии опорно-двигательной системы и травматологии. Особое место в его литературном наследии занимают комментарии (hypomnemata) на сочинения Гиппократа (род. 460 г. до н.э.). Гален создавал эти сочинения в Риме в течение многих лет, будучи уже опытным врачом [1; 2]. «Комментарии Галена на книгу Гиппократа «О суставах», а также «Комментарий на книгу «О переломах» причисляют к серии ранних. Они написаны в период между 177 и 180 г. н.э., во время первого римского периода жизни Галена, и изначально представляли собой одно произведение [3; 4; 5; 6; 7]. 

Для перевода с древнегреческого нами избран фрагмент «Комментарии Галена на книгу Гиппократа «О суставах» § 40 «О том, как следует вправлять вывих бедра при его смещении вовнутрь» [8]. Травматологам он интересен тем, что в нем автор обсуждает передневерхний тип травматического вывиха бедра, его лечение, патологическую анатомию и патогенез рецидива. Значимый объем переведенного отрывка посвящен связке головки бедренной кости (ligamentum capitis femoris). Для ее наименования Гален использует несколько синонимов и впервые вводит в научный лексикон термин «круглая связка» (ligamentum teres). Здесь мы находим и описание ее топографической анатомии, геометрических и физических свойств, а также различные варианты травматического и дистрофического поражения, что явилось прообразом создания известных классификаций ее патологии [9; 10; 11; 12; 13]. Наиболее раннее упоминание о связке головки бедренной кости имеется в книге Бытия (32: 32) – одном из древнейших литературных памятников в истории человечества, возможно, относящемся к XVI в. до н.э. [14]. Первое ее описание в медицинской литературе содержится в трактате Гиппократа «О рычаге» [15]. 

Несмотря на то, что связка головки бедренной кости достоверно известна около 2500 лет, ее роль в опорно-двигательной системе еще точно не определена. Ранее рассматриваемая как атавизм без очевидной функции, сейчас она признается значимым стабилизатором бедра, существенным потенциальным источником боли и механических симптомов патологии тазобедренного сустава [9; 11; 16; 17]. Согласно нашим исследованиям, она является важнейшей функциональной связью тазобедренного сустава, участвующей в поддержании вертикальных поз, реализации ходьбы, а при изменении – одной из причин развития коксартроза [18; 19; 20]. Дальнейшее изучение связки головки бедренной кости позволит улучшить диагностику, лечение, профилактику патологии тазобедренного сустава. Известен только один перевод «Комментария Галена на книгу Гиппократа «О суставах» на итальянский язык [21]. На русский язык фрагмент IV, 40 переведен впервые с древнегреческого языка и был ранее опубликован авторами без примечаний [22].

IV комментарий Галена на книгу Гиппократа «О суставах», § 40 «О том, как следует вправлять вывих бедра1 при его смещении вовнутрь2 

Гиппократа порицали за то, что он вправлял бедро, поскольку оно якобы тотчас смещалось; и первым, кто стал это делать, был Ктесий Книдский, его родственник3, ибо и он происходил из рода асклепиадов4, а за Ктесием и некоторые другие. Поскольку суждение обо всех этих вещах может быть двояким: во-первых, когда кто-нибудь бывает очевидцем исследуемого вопроса, а во-вторых, когда кто-либо, не дожидаясь долгого опыта, с помощью доказательного метода обнаруживает что-либо, исходя из природы вопроса, поэтому и мы обратимся к обоим видам суждения. И вот, природа этой вещи такова. В этом сочленении5 связка [головки бедренной кости]6 бывает в высшей степени прочная7, округлая8 и сокрытая в нем9, соединяя вершину головки бедренной кости10 с самой глубокой и внутренней частью вертлужной впадины11. 

Поэтому, даже не видя самой связки12, но исходя только из этого рассуждения, можно понять, что она короткая: ведь поскольку бедро всегда вращается, как сказал Гиппократ: «оно вращается в тазовой кости13» и никогда не выходит за пределы вертлужной впадины14, связка должна быть очень маленькой длины15. И вот, именно связка препятствует вывиху бедра16, по крайней мере, пока находится в естественном состоянии17. И связка18 может не только порваться19, но и вследствие обилия влаги20, противоестественно скопившейся в полости [сустава]21, настолько растянуться22, что иногда позволяет бедренной кости вывихнуться23 из своего естественного местоположения. И если из-за разрыва связки бедро вывихнулось24, то даже при немедленном вправлении оно не сможет остаться на своем месте25. Поскольку вертлужная впадина покатая26 и <к этому прибавляется27> большой вес всей ноги, бедро с легкостью тотчас выйдет из своего места, если кто-нибудь при ходьбе попытается шагать немного быстрее или переступить что-либо, находящееся под ногами.

Таким образом, если кто-нибудь совершал бы небольшие движения бедром на ровном месте, то так оно могло бы всегда сохранять естественное положение28, но это, видимо, невозможно. Ведь даже если человек мог бы не [делать] ничего иного, он непременно будет вынужден поднимать [ноги], чтобы зайти в купальню29. Вот таким образом, природа вещей учит нас, что при порванной связке вправленное бедро не может остаться на своем месте30. Следует присовокупить еще и то, что в коленном суставе с  внешней стороны31 имеется несколько сухожильных связок32, и только в тазобедренном суставе одна эта связка33, поскольку ни что иное подобного рода, ни мышцы не поддерживают сустав34 с внешней стороны35. Ведь и мышцы в значительной степени способствуют тому, чтобы суставы так просто не вывихивались, особенно когда мышцы сильны и напряжены36. Так, у атлетов и тех, кто выдерживает во время борьбы сильнейшие удары, падения, растяжения и вращения суставов, конечности не вывихиваются, потому что со всех сторон они поддерживаются сильными и большими мышцами37. И сам Гиппократ сказал в начале этой книги, что даже у быков вывихивается преимущественно бедро38, когда они стареют и худеют, потому что когда связка бедра39 порвана40, бедро не может оставаться в суставе на своем месте даже в случае вправления, и особенно это касается истощенных [животных].

Далее давайте рассмотрим, что может случиться, если связка, ослабленная41 из-за обилия влаги [в суставе]42 позволит бедру вывихнуться, но затем оно будет вправлено. Мне кажется, что и здесь вполне очевидно, что при наличии самой влаги сустав опять-таки вывихнется, а при ее иссякании возвратится к естественной прочности43. А то, что бывает вывих бедра из-за влаги, ты можешь узнать от самого Гиппократа, который пишет в Афоризмах так: «У кого вследствие хронического ишиаса44 головка бедра вывихивается и опять вправляется, у таких образуется скопление слизи»45. А когда в суставе скапливается слизь, тогда от этой густой влаги связка размокает и ослабевает46. И совершенно неважно называть ее связкой (σύνδεσμον) или соединительной жилой (νεῦρον συνδετικόν)47. Ибо те связки, которые имеют округлую форму подобно сухожилиям, анатомы обычно называют соединительными жилами48. И мы уже дважды вылечили такой вывих бедра, и в будущем оно больше не вывихивалось49. Следует на протяжении длительного времени накладывать на сустав иссушающие лекарства, пока соединительная жила не усохнет50 достаточно для того, чтобы больше не растягиваться вместе с бедром51, выходящим за пределы края вертлужной впадины52, и не будет удерживать его в естественном положении. А тому, что бедро иногда остается вправленным, есть надежнейший свидетель Гераклид Тарентский53, муж, который не солгал ради учения [своей] школы, как сделали бы многие из догматиков54, и не был не сведущ в [медицинском] искусстве, но, как никто другой, уделял много времени медицинской практике.

Давайте послушаем его слова, которые он написал в четвертой книге «О наружной терапии». Он говорит дословно следующее: «Те кто полагает, что бедро не остается вправленным55 из-за того, что разрывается56 жила, соединяющая бедро с вертлужной впадиной, не знают общих вещей, высказывая отрицание. Ибо ни Гиппократ, ни Диокл57 не стали бы описывать вправления, а также Филотим, Эвенор, Нилей, Молп, Нимфодор58 и некоторые другие. И мы достигли этой цели [вправления] у двух детей, хотя чаще сустав снова вывихивается у взрослых. Об этом деле следует судить не со слов, но поскольку иногда бедро остается [вправленным], надо полагать, что не всегда происходит разрыв этой жилы, но она расслабляется и снова сокращается59, ибо исследование [этого вопроса] полезно, но не во всех случаях». Гераклид добавил эти слова в конце рассуждения для защиты своей эмпирической школы. А у эмпириков есть такое положение: бесполезно исследовать причину тех вещей, которые можно явным образом наблюдать и из которых мы сразу можем извлечь пользу для [медицинского] искусства. Но и после Гераклида многие другие из более молодых врачей отмечали, что вправленное ими бедро оставалось таковым навсегда.

ПРИМЕЧАНИЯ

 

1. Буквально Гален говорит о «вывихе бедра из тазовой кости» (μηροῦ ὀλίσθημα κατ̓ ἰσχίον). На языке современной травматологии при описании вывихов обычно указывают только смещенную дистальную кость без упоминания проксимальной кости из суставной впадины, которой она вывихнулась (напр.: вывих плеча, вывих голени). 

2. Hippocrates, De artic. 70, 1-2 [15]. В настоящее время «смещение вовнутрь» подразумевает исключительно редкую и тяжелейшую травму – центральный вывих бедра, при которой вследствие перелома вертлужной впадины головка бедренной кости полностью (вывих) либо частично (подвывих) смещается в полость малого таза [23; 24]. Гиппократ в трактате «О суставах» подробно обсуждает, De artic. 25, вправление, а ниже – De artic. 51, симптоматику вывиха бедра «внутрь», описывая передневерхний (лонный, надлонный) вывих бедра [15; 24].

3. Ктесий Книдский (втор. пол. V- нач. IV вв. до н.э.) – древнегреческий врач и историк, автор «Истории Персии», сохранившейся во фрагментах. Известно, что он был уроженцем г. Книда в Малой Азии и происходил из семьи асклепиадов. Оказавшись в Персии в качестве пленника (в период 404-398/7 гг. до н.э.), стал придворным врачом царя Артаксеркса II [25; 26]. Медицинские сочинения Ктесия не сохранились. Ктесий и Гиппократ являлись современниками и вполне могли встречаться как родственники. 

4. Асклепиады – члены семей врачей и жрецов, ведущие свой род от древнегреческого бога медицины Асклепия. Наиболее известными в древней Греции были асклепиады из Коса, Книда и Эпидавра. Гиппократ принадлежал к косской ветви, а Ктесий – к книдской. 

5. Имеется в виду тазобедренный сустав. Буквально Гален говорит о диартрозе (διάρθρωσιν) – подвижном сочленении, которое обычно противопоставляется синартрозу – неподвижному сочленению [27]. В настоящее время диартрозом называется «прерывное соединение костей, синовиальное соединение (сустав), junctura synovialis (articulatio)» [28]. 

6. Речь идет о круглой связке, ныне именуемой связка головки бедренной кости (анат. ligamentum capitis femoris, син. ligamentum teres).

7. Прочность связки головки бедренной кости издавна привлекала внимание исследователей. По Ф. Фик и Г. Браус, ее прочность на разрыв колеблется от 15 до 75 кг, причем «у стариков связка значительно слабее, чем в юном и среднем возрасте» [29]. Согласно современным данным, прочность связки головки бедренной кости составляет от 204±128 Н до 882±168 Н [17; 30]. Указание Галена на высокую прочность связки головки бедренной кости (ἰσχυρότατος) позволяет предположить, что он выполнял посмертную артротомию тазобедренного сустава у крупных, здоровых, физически развитых мужчин, возможно, солдат, погибших на поле боя или гладиаторов. Гален преимущественно видел и описал действительно норму, в отличие от большинства современных авторов, не имеющих подобной возможности, в том числе по этическим причинам. 

8. Гален первым из медицинских авторов описывает округлую форму (στρογγύλος) связки головки бедренной кости. Впоследствии, в соответствие с Базельской анатомической номенклатуре (1895 г.), термин ligamentum teres femoris – «круглая связка бедра», закрепился на долгие годы. Он упразднен только в Парижской анатомической номенклатуре (1955 г.), в которой была устранена синонимия большинства анатомических терминов. Гален, отмечая, что эта связка «округлая», подразумевал конфигурацию поперечного сечения. Подобная форма имеет свое физическое объяснение: плавные обводы, закругления краев уменьшают гидродинамическое сопротивление при ее перемещениях в яме вертлужной впадины, заполненной синовиальной жидкостью.

9. Визуализация связки головки бедренной кости, имеющей малые размеры, соединительнотканное строение и располагающейся в костно-хрящевой полости тазобедренного сустава, затруднена даже при использовании современных диагностических методов: артрографии, артроскопии, МСКТ и МРТ [18; 19]. 

10. Литературные источники и наш практический опыт однозначно подтверждают, что дистальной областью крепления связки головки бедренной кости является ямка головки бедренной кости [19].

11. В данном случае подразумевается яма вертлужной впадины (fossa acetabuli) [28]. Греческий термин κοτύλη (мед. «вертлужная впадина) буквально означает «впадина» или «чашка» и представляет собой метафору, заимствованную по внешнему сходству из предметов быта. Кроме того, этот термин означает меру жидких или сыпучих тел (= 0, 274 л) и в этом смысле часто встречается в античных медицинских прописях, [31]. В яме вертлужной впадины происходит перемещение связки головки бедренной кости при артикуляциях в тазобедренном суставе. Изменение размеров ямы вертлужной впадины, ее формы и шероховатости поверхности, появление в ней патологических образований (напр., хондромных тел) выступающие части внутрикостных металлоконструкций могут вызывать не только появление болевого синдрома, но и приводить к повреждению связки, а как следствие – к нарушению биомеханики и развитию коксартроза [19]. Гален затронул еще один актуальный вопрос топографической анатомии, а именно локализацию дистальной области крепления связки головки бедренной кости. Он указывает, что связка головки бедренной кости прикрепляется к самой глубокой внутренней части вертлужной впадины, то есть ко дну ямы вертлужной впадины. В наши дни убедительно показано, что связка головки бедренной кости действительно прикрепляется ко дну ямы вертлужной впадины на значительной площади [32; 33]. Точное определение мест крепления связки головки бедренной кости позволяет понять ее роль в опорно-двигательной системе, а также дает возможность рассчитывать значение сил, воздействующих на головку опорного бедра при ходьбе и в вертикальных позах, что открывает перспективы прогнозирования развития патологии тазобедренного сустава с математической точностью.

12. По-видимому, греческий текст испорчен: μὴ τεθέαταί τις τὸν κίνδυνον, «не видя опасности», cр. лат. перевод Кюна: ut quis licet ligamentum ipsum non viderit [8].

13. Эта цитата не встречается у Гиппократа. Скорее всего, имеется в виду фрагмент из Илиады 5: 306: ἰσχίῷ ἐνστρέφεται, κοτύλην δέ τέ μιν καλέουσι – «лядвея ходит в бедре по составу, зовомому чашкой» (пер. Н.И. Гнедича).

14. В трактате «О суставах», § 79 Гиппократ различает впадины котилоидные или чашевидные (κοτυλοειδής) и гленоидные (γληνοειδής), то есть с небольшим углублением [15]. В первом случае речь явно идет о вертлужной впадине, во втором – о суставной впадине лопатки. По мнению Гиппократа, в тазобедренном и плечевом суставе особенность суставных впадин (сферическое углубление) и шаровидность эпифизов дистальных костей «не позволяют головке выходить наполовину»: она или вывихивается, или возвращается обратно на свое место [15].

15. У взрослых по В.В. Кованову, А.А. Травину, длина связки головки бедренной кости чаще 20-25 мм, а согласно данным М. Филиппон и соавт., в среднем равна 32±5 мм [30; 34]. Заслугой Галена является важное дополнение к описанию ее геометрических особенностей, а именно – указание на малую длину. Вопрос о ее длине исключительно важен, так как экспериментально установлено, что удлиненная связка головки бедренной кости уменьшает стабильность тазобедренного сустава и его опороспособность, что является предпосылкой к подвывиху бедра, а также развитию коксартроза [19].

16. Гален четко представлял важность связки головки бедренной кости для нормального функционирования сустава и ее воспрепятствование возникновению вывихов, опираясь на мнение Гиппократа, De artic. 8 [15].

17. Здесь Гален подразумевает, что связка головки бедренной кости имеет нормальные физические и геометрические свойства: нерастяжима, прочнейшая, короткая, но строго определенной длины, надежно прикреплена к костям в стандартных областях, а именно к вершине головки бедренной кости с одной стороны и яме вертлужной впадины с другой.

18. Гален продолжает рассуждать о связке головки бедренной кости (ligamentum capitis femoris). Однако в тазобедренном суставе имеются и другие связки: подвздошно-бедренная связка (ligamentum iliofemorale), лобково-бедренная связка (ligamentum pubofemorale), седалищно-бедренная связка (ligamentum ischiofemorale) и круговая зона (zona orbicularis) или связка Вебера, поперечная связка вертлужной впадины (ligamentum transversum acetabuli) [28; 34].

19. Гален описывает известную ему патологию связки головки бедренной кости – разрыв, который как одно из морфологических изменений включен во все современные классификации ее патологии [9; 10; 11; 12; 13].

20. Скорее всего, Гален говорит о так называемом выпоте, который может «скопиться» в суставе, напр., экссудате, крови, гное, а также синовиальной жидкости в объеме большем нормы. Емкость тазобедренного сустава у взрослых в среднем 12–13 см3 [34]. Несмотря на большой объем полости сустава, у лиц молодого возраста количество синовиальной жидкости составляет всего 2–4 мл и уменьшается с возрастом [35].

21. Гален имеет в виду избыточное накопление в суставе патологической жидкости, наблюдающемся при коксартрозе, асептическом некрозе головки бедренной кости, ревматоидном артрите, доброкачественных опухолях [24; 36].

22. Гален описывает еще один вид патологии связки головки бедренной кости – растяжение. Растяжение связки головки бедренной кости возможно, как обратимое, так и не обратимое; в последнем случае более уместен термин «удлинение». Известны случаи удлинения связки головки бедренной кости до 51 мм, что может наблюдаться, например, при врожденном вывихе бедра [34; 37].

23. Наиболее вероятно, что здесь подразумевается патологический вывих бедра – одно из осложнений инфекционного поражения тазобедренного сустава [38].

24. Связка головки бедренной кости всегда повреждается при патологическом и травматическом вывихе бедра [24; 39].

25. Указанная патология возможна при остеомиелитическом дефекте или переломе головки бедренной кости либо вертлужной впадины.

26. По классификации Гиппократа, De artic. 79, 3, вертлужная впадина человека «котилоидная» [15]. «Покатые» края – у «гленоидной» впадины плечевого сустава, имеющей небольшое углубление, De artic. 79, 4 [15]. Нормальная – «котилоидная» вертлужная впадина приближается по форме к «гленоидной», а ее глубина уменьшается при дисплазии тазобедренного сустава и врожденном вывихе бедра [40]. Возможно, именно подобную вертлужную впадину подразумевал Гален.

27. Греческий текст, по-видимому, испорчен. Чтение ἐκκεκραμένου представляет собой hapax в греческой литературе; это могла бы быть форма part. perf. pass. от глагола ἐκκεράννυμι, но этот глагол также не встречается в греческих текстах. Латинские переводчики в издании Кюна, видимо, посчитали эту форму либо причастием от глагола κρεμάννυμι, «вешать» либо искаженной формой от этого глагола и перевели как appenditur. Таким образом, речь шла бы о том, что «большой вес всей ноги свисает с вертлужной впадины» [8].

28. Подразумевается нормальное взаимоотношение таза и проксимального отдела бедра.

29. Для того, чтобы «зайти в купальню» или ванну, необходимо изначально согнуть переносную ногу в коленном и тазобедренном суставе приблизительно до прямого либо даже острого угла. При этом уменьшается натяжение наружных связок тазобедренного сустава и суставной капсулы, которые при разогнутой ноге изначально закручены вокруг шейки бедра [41]. В отсутствие связки головки бедренной кости, расслаблении наружных связок и суставной капсулы единственным фактором, удерживающим в соприкосновении головку бедренной кости и вертлужную впадину, является напряжение мышц. Современные эндопротезы тазобедренного сустава не имеют аналога связки головки бедренной кости, что повышает вероятность вывиха. Данное осложнение эндопротезирования тазобедренного сустава зачастую развивается именно при сгибании в нем и отмечается в 1–4% [42; 43; 44]. Эндопротез тазобедренного сустава является своего рода рукотворной моделью естественного тазобедренного сустава без связки головки бедренной кости. Разработка искусственных суставов с аналогом связки головки бедренной кости поможет снизить частоту послеоперационных осложнений в виде вывиха.

30. При нормальной конфигурации вертлужной впадины и головки бедренной кости в совокупности с сохраненным тонусом мышц тазобедренного сустава тенденции к рецидиву вывиха бедра не наблюдается, но при патологическом вывихе бедра данное явление встречается достаточно часто [45].

31. Имеется в виду передний отдел коленного сустава, cм. прим. 32.

32. Речь идет о наиболее крупных внутренних связках коленного сустава – о передней крестообразной связке (ligamentum cruciatum anterius) и задней крестообразной связке (ligamentum cruciatum posterius) [28]. Их внешний вид действительно напоминает перекрещенные сухожилия. Указанные связки становятся более заметны в переднем отделе коленного сустава при сгибании. В настоящее время их относят к числу «внутренних», а не «передних» как у Галена.

33. Связка головки бедренной кости по внешнему виду, гистологическому строению и значимости подобна крестообразным связкам коленного сустава, даже их прочность приблизительно одинакова [17].

34. Гален указывает на то, что связка головки бедренной кости является стабилизатором тазобедренного сустава и его опорным элементом. Современные данные, в том числе экспериментальные, свидетельствуют о значимости связки головки бедренной кости как стабилизирующей структуры тазобедренного сустава [10; 18; 19; 46; 47; 48].

35. То есть с латеральной стороны, снаружи от тазобедренного сустава.

36. Известны случаи полного отсутствия связки головки бедренной кости в тазобедренном суставе [29; 49]. Это один из аргументов в пользу того, что вывиху в тазобедренном суставе препятствует не только связка головки бедренной кости, но также наружные связки, мышцы и форма вертлужной впадины.

37. Гален однозначно выражает свое мнение о том, что мышцы участвуют в обеспечении стабильности суставов и препятствуют вывиху.

38. См. Hippocrates, De artic. 8 [15]. Гиппократ объясняет вывих истощением быков и «слабостью» тазобедренного сустава, особенно у «сухощавых» и «старых» животных [50]. В трактате «О рычаге», § 5 Гиппократ указывает, что вывих чаще происходит у худых и истощенных быков, а также если «в суставах собирается влага», но без воспаления, «ибо оно стягивает связки», Vectiar. 5 [15]. Вероятно, подразумевается уменьшение длины связок, увеличение их натяжения и сближение суставных поверхностей с более значимым усилием.

39. В данном случае мы встречаем еще один синоним термина «связка головки бедренной кости», который введен Галеном, – ὁ κατὰ τὸν μηρὸν σύνδεσμος, «связка бедра». Этот термин использовался в медицинской литературе еще до недавнего времени [51].

40. Достоверно неизвестно, почему связка головки бедренной кости рвется у тех быков, которые «стареют и худеют». Гиппократ вывих бедра у быков обсуждает в трактате «О суставах» и «О рычаге», см. прим. 20 [50]. Современные ветеринары отмечают, что вертлужная впадина у крупного рогатого скота «менее глубокая, а круглая связка легче растягивается и разрывается», в связи с чем вывих бедра у него наблюдается чаще [52].

41. Т.е. атрофированная. Вероятно, Гален подразумевал удлинение и дистрофическое изменение связки головки бедренной кости при обычной, физиологической нагрузке.

42. Представляется, что, наоборот, первично – удлинение связки головки бедренной кости, нарушение функционирования тазобедренного сустава, и развитие одного из его заболеваний, сопровождающееся скоплением в нем патологической жидкости. Заслугой Галена является то, что он поставил на одну из первых позиций в цепи патогенетических событий патологию связки головки бедренной кости, но, как явствует, – не на первую.

43. В данном фрагменте Гален высказывает гипотезу, которую он явно не проверил на практике, поэтому не настаивает на собственной точке зрения и не вводит в заблуждение читателя. Связь механической прочности элементов тазобедренного сустава, в том числе связок, и наличие в нем патологической жидкости до сих пор не исследована. Однако теоретически можно предположить, что такая связь существует, например, при инфекционном процессе и скоплении гноя может происходить деструкция связочного аппарата с закономерным уменьшением его прочностных свойств. В этом случае активная физическая нагрузка и даже обычная ходьба могут привести к разрыву связки головки бедренной кости с последующим развитием коксартроза.

44. «Энциклопедический словарь медицинских терминов» понятие «ишиас» трактует как «неврит седалищного нерва» [53]. Один из первых трудов, посвященных «ишиасу» – «De ischiade nervosa commentarius», был написан в 1764 г. Доменико Котуньо (1736 – 1822) [54; 55]. Мы полагаем, что впервые «ишиас» обсуждается в трактате «О внутренних страданиях», относящемся к эпохе Гиппократа, De affect. int. 51 [15]. «Ишиас» упоминается Гиппократом и в Афоризмах 3, 22; 6, 59–60 [15]. При этом Э. Литтре греч. ἰσχιάς переводит как coxalgie, т.е. «боль в тазобедренном суставе» [15]. Возможно, именно коксалгию подразумевали Гиппократ и Гален, а не патологию седалищного нерва.

45. Aphor. 6, 59 [15].

46. Гален описывает еще одни виды патологии связки головки бедренной кости – «размокание» и «ослабевание», которые он, возможно, лично наблюдал. Согласно Галену, изменения в связке головки бедренной кости есть результат «скопления слизи». Данный вариант развития патологического процесса возможен, если «слизь», по Галену, является жидким продуктом инфекционного процесса. В этом случае инфекция может привести к деструкции костных элементов сустава, а также связки головки бедренной кости.

47. В данном предложении мы встречаем сразу два синонима связки головки бедренной кости, которые использовал Гален. В трудах отечественных авторов только на русском языке нами выявлено более двух десятков терминов, обозначающих связку головки бедренной кости [19]. В настоящее время «синдесмозом» называется «соединение посредством плотноволокнистой ткани … или соединительнотканное соединение» [28]. Термин νεῦρον буквально означает «жила, сухожилие, волокно». Для обозначения связки головки бедренной кости этот термин наряду с Галеном ранее использовал Гиппократ, см. Vectiar. 1, а также Гегетор, Аполлон Китионский и Руф Эфесский [15; 56; 57].

48. О синонимии этих терминов Гален упоминает в De loc. aff. и De comp. med. sec. loc. [8]. В трактате De oss. ad tir. Гален различает три вида жил: берущие начало в головном и спинном мозге – προαιρετικὰ νεῦρα, «отвечающие за произвольные движения»; происходящие от костей – συνδετικὰ νεῦρα, «соединительные жилы» или συνδέσμους, «связки»; и берущие начало в мышцах – τένοντας, «сухожилия» [8]. О каких именно анатомах идет речь, неясно. В De usu part. Гален отмечает, что термин «соединительные жилы» чаще встречается у врачей моложе Гиппократа, ср. Rufus, De part. hom. 71-5 [8; 57; 58].

49. Гален ссылается на собственный успешный клинический опыт лечения, предположительно, рецидивирующих вывихов бедра. Сложно сказать, каков был их патогенез: врожденная патология, инфекция или травма.

50. Гален приводит первое в истории медицины описание консервативного лечения патологии связки головки бедренной кости. Он использовал некие «иссушающие лекарства», возможно, в виде компрессов или мазевых повязок, которые, по его клиническому замыслу, «высушивали» связку головки бедренной кости, устраняли ее гиперэластичность и укорачивали. Однако подобное медикаментозное лечение, направленное на ее укорочение и упрочнение, до сих пор не разработано.

51. Возможно, Гален подразумевает растяжение наружных связок и суставной капсулы, которые, как и связка головки бедренной кости, препятствуют вывиху.

52. Вероятно, здесь также подразумевается подвывих в тазобедренном суставе, то есть частичное смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины, но с сохранением их ограниченного контакта.

53. Гераклид Тарентский (I в. до н.э.) был известным врачом эмпирической школы и считался одним из основателей фармакологии и токсикологии. Гален неоднократно восхвалял Гераклида за надежность приводимых им сведений, поскольку тот придавал большое значение личному опыту, De comp. med. per gen. 4, 7 [8]. По Галену, он был одним из первых авторов, который написал комментарии ко всем сочинениям Гиппократа, In Hipp. de hum., prooem. 24 [8]. Кроме того, Гален упоминает о его большом трактате «О наружной и внутренней терапии», сочинениях по фармакологии и о теории пульса. Сохранилось более 90 фрагментов сочинений Гераклида [59].

54. Догматиками или рационалистами Гален обычно называет последователей эллинистической медицины, в частности герофилеан и эрасистраторов. Приверженцами догматической (рационалистической или логической) школы также считались Диокл Каристский, Праксагор Косский, Мнесифей Афинский, Асклепиад Вифинский и Афеней Атталийский, ps.-Galen, Introd. 4 [8]. Сторонники этой школы признавали первенство не опыта, а разума и доказательства в медицинском открытии. Однако критика Галена заключалась не столько в недостатке внимания к опыту, сколько к их заблуждениям в области эпистемологии: в использовании разных и не поддающихся унификации принципов и доказательных методов [60].

55. Имеется в виду рецидив вывиха.

56. Греческий текст, вероятно, испорчен, поскольку содержит отрицание этого утверждения: μὴ μένειν μηρὸν ἐμβληθέντα διὰ τὸ μὴ διασπᾶσθαι τὸ συνέχον νεῦρον «вправленный сустав не остается [на своем месте] из-за того, что не разрывается соединительная жила <…>», ср. лат. перевод в издании Кюна: femur repositum non manere, quod abruptus sit nervus <…> [8].

57. Диокл Каристский (IV в. до н.э.) был современником Аристотеля и считался вторым по значимости врачом после Гиппократа. Гален упоминает о том, что он составил первый учебник по анатомии, De anat. admin. II, 1 [8], а также написал важные сочинения по физиологии, этиологии, медицинской семиотике и прогностике. Сочинения Диокла сохранились только во фрагментах.

58. Филотим (IV-III вв. до н.э.) – древнегреческий врач, ученик Праксагора и современник Эрасистрата. По словам Галена, он был последователем догматической школы, De ven. sect. 5-6, и написал несколько медицинских сочинений [8]. Эвенор (III в. до н.э.) – греческий хирург, упоминающийся Целием Аурелианом как автор сочинения «Curationes», см. De morb. acut. II, 16. Нилей или Нил (III в. до н.э.) отмечен Орибазием, см. De machin. 8, 167, как изобретатель орудия для вправления суставов под названием plinthion (кирпичик). О враче Молпе (вероятно, III в. до н.э.) неизвестно из других источников. Нимфодор (III в. до н.э.) упоминается Орибазием, см. De machin. 24, 179, как изобретатель орудия для вправления вывихов под названием glossokomon (ларчик).

59. Из приведенной цитаты следует, что Гераклид Тарентский знал о существовании связки головки бедренной кости и областях ее крепления. Он указывает на роль данного анатомического элемента в тазобедренном суставе – соединении головки бедренной кости с вертлужной впадиной. Гераклид был также осведомлен и о том, что связка головки бедренной кости повреждается при вывихе бедра, но полагал, что в отдельных случаях она может растягиваться, а затем сокращаться. Сказанное позволяет предположить, что он выполнял диссекции, изучая как норму, так и патологию тазобедренного сустава.

ЛИТЕРАТУРА 

1. Peterson DW. Observations on the chronology of the Galenic corpus. Bulletin of the Institute of the History of Medicine. 1977;51(3):484-95.

2. Mansfeld J. Prolegomena. Questions to be settled before the study of an author, or a text. Leiden, 1994.

3. Manetti D, Roselli A. Galeno commentatore di Ippocrate. ANRW. II Principat. 37.2. Berlin-New York, 1994.

4. Roselli A. Il commento di Galeno a Sulle fratture. Studi su Galeno. Scienza, filosofia, retorica e filologia. Firenze, 2000.

5. Ihm S. Clavis Commentariorum der antiken medizinischen Texte. Clavis Commentariorum Antiquitatis et Medii Aevi vol. I. Leiden, 2002.

6. von Staden H. Staging the past, staging oneself: Galen on Hellenistic exegetical traditions. Chr. Gill, T. Whitmarsh, J. Wilkins (eds.). Galen and the World of Knowledge. Cambridge, 2009.

7. Boudon-Millot V. Galien de Pergame. Un médecin grec à Rome. Paris, 2012.

8. Galeni opera omnia. / Rec. C.G. Kühn. T. I-XX. Leipzig, 1819-1833 (repr. Hildesheim, 1965).

9. Gray AJ, Villar RN. The ligamentum teres of the hip: An arthroscopic classification of its pathology. Arthroscopy. 1997;13(5):575-8. doi.org/10.1016/S0749-8063(97)90182-1

10. Rao J, Zhou YX, Villar RN. Injury to the ligamentum teres. Mechanism, findings, and results of treatment. Clin Sports Med. 2001;20(4):791-9. doi.org/10.1016/S0278-5919(05)70285-4

11. Cerezal L, Kassarjian A, Canga A, et al. Anatomy, biomechanics, imaging, and management of ligamentum teres injuries. Radiographics. 2010;30(6):1637-51. doi.org/10.1148/rg.306105516

12. Botser IB, Martin DE, Stout CE, Domb BG. Tears of the ligamentum teres: prevalence in hip arthroscopy using 2 classification systems. Am J Sports Med. 2011;39(1)(suppl):117S-125S. doi.org/10.1177/0363546511413865

13. Salas AP, O’Donnell JM. Ligamentum teres injuries - an observational study of a proposed new arthroscopic classification. J Hip Preserv Surg. 2015;2(3):258-64. https://doi.org/10.1093/jhps/hnv045

14. Arkhipov SV, Skvortsov DV. Ligamentum capitis femoris: first written mentions. MLTJ. 2019;9(2):156-164. doi.org/10.32098/mltj.02.2019.01

15. Oeuvres complètes d’Hippocrate / Par É. Littré. Vol. 1-10. Paris, 1839-1861 (repr. Amsterdam, 1961-1973).

16. Bombelli R. Osteoarthritis of the hip. Berlin [etc.]: Springer-Verlag; 1976.

17. Wenger DR, Miyanji F, Mahar A, Oka R. The mechanical properties of the ligamentum teres: a pilot study to assess its potential for improving stability in children's hip surgery. J Pediatr Orthop. 2007;27(4):408-410. doi.org/10.1097/01.bpb.0000271332.66019.15

18. Arkhipov SV. On the role of the ligamentum capitis femoris in the maintenance of different types of erect posture. Human Physiology. 2008;34(1):79-85. doi.org/10.1007/s10747-008-1012-z

19. Архипов С.В. Связка головки бедренной кости. Функция и роль в патогенезе коксартроза. Saarbrucken: LAMBERT Academic Publishing; 2013. [Arkhipov SV. Svyazka golovki bedrennoi kosti. Funktsiya i rol' v patogeneze koksartroza. Saarbrucken: LAMBERT Academic Publishing; 2013. (In Russ.).]

20. Arkhipov SV, Zagorodny NV, Skvortsov DV. Ligamentum capitis femoris a pilot an experimental study. Am J Biomed Sci & Res. 2019;5(2):92-4. doi.org/10.34297/AJBSR.2019.05.000884

21. Aballe M. Galeno, I quattro commentari al trattato delle articolazioni di Ippocrate. Roma, 1972.

22. Архипов С.В., Пролыгина И.В. Гален о вывихе бедра и связке головки бедренной кости. Opera medica historica. Труды по истории медицины. Альманах РОИМ. 2019;4:89-96. [Arkhipov S.V., Prolygina I.V. Galen o vyvikhe bedra i svyazke golovki bedrennoi kosti. Opera medica historica. Trudy po istorii meditsiny. Al'manakh ROIM. 2019;4:89-96. (In Russ.).]

23. Дятлов М.М. Заблуждения в определении «центральный вывих бедра» и его лечении. Проблемы здоровья и экологии. 2005;1:39-41. Ссылка активна на 09.12.2019. [Dyatlov M.M. Zabluzhdeniya v opredelenii «tsentral'nyi vyvikh bedra» i ego lechenii. Problemy zdorov'ya i ekologii. 2005;1:39-41. (In Russ.) cyberleninka.ru]

24. Ковалерский Н.Г. и соавт. Травматология и ортопедия: Учебник для студ. высш. учеб. зав. / Г.М. Ковалерский, Л.Л. Силин, А.В. Гаркави и др. М.: Академия; 2008. [Kovalerskii N.G. i soavt. Travmatologiya i ortopediya: Uchebnik dlya stud. vyssh. ucheb. zav. / G.M. Kovalerskii, L.L. Silin, A.V. Garkavi i dr. M.: Akademiya; 2008. (In Russ.).]

25. Пьянков И. В. Ктесий как историк. Античная древность и средние века. 1975;11:52-7. [P'yankov I. V. Ktesii kak istorik. Antichnaya drevnost' i srednie veka. 1975;11:52-7. (In Russ.).]

26. Bigwood JM. Ctesias' Account of the Revolt of Inarus. Phoenix. 1976;30(1):1-25.

27. Durling RJ. A dictionary of medical terms in Galen. Leiden-New York-Köln, 1993.

28. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. В 3-х томах. Т.1. М.: Медицина; 1972. [Sinel'nikov R.D. Atlas anatomii cheloveka. V 3-kh tomakh. T.1. M.: Meditsina; 1972. (In Russ.).]

29. Маркизов Ф.П. О круглой связке бедра. Архив анатом., гистол., и эмбриол. 1939;20(2):286-311. [Markizov F.P. O krugloi svyazke bedra. Arkhiv anatom., gistol., i embriol. 1939;20(2):286-311. (In Russ.).]

30. Philippon MJ, Rasmussen MT, Turnbull TL, et al. Structural Properties of the Native Ligamentum Teres. Orthop J Sports Med. 2014;2(12):2325967114561962. doi.org/10.1177/2325967114561962

31. Skoda F. Médecine ancienne et métaphore. Paris, 1988.

32. Brady AW, Mikula D, Chahlaet J, et al. Anatomic analysis of the native ligamentum teres. J Hip Preserv Surg. 2016;3(l):hnw030.012. doi.org/10.1093/jhps/hnw030.012

33. Mikula JD, Slette E, Chahla J, et al. Quantitative anatomic analysis of the native ligamentum teres. Orthop J Sports Med. 2017;5(2):2325967117691480. doi.org/10.1177/2325967117691480

34. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия нижних конечностей. М., 1963. [Kovanov V.V., Travin A.A. Khirurgicheskaya anatomiya nizhnikh konechnostei. M., 1963. (In Russ.).]

35. Подрушняк Е.П. Возрастные изменения суставов человека. Киев: Здоров‘я; 1972. [Podrushnyak E.P. Vozrastnye izmeneniya sustavov cheloveka. Kiev: Zdorov‘ya; 1972. (In Russ.).]

36. Шапошников Ю.Г. (ред.) Травматология и ортопедия / Руководство для врачей. В 3-х томах. М.: Медицина; 1997. [Shaposhnikov Yu.G. (red.) Travmatologiya i ortopediya / Rukovodstvo dlya vrachei. V 3-kh tomakh. M.: Meditsina; 1997. (In Russ.).]

37. Барта О. Врожденный вывих бедра и его раннее консервативное лечение. Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии; 1972. [Barta O. Vrozhdennyi vyvikh bedra i ego rannee konservativnoe lechenie. Budapesht: Izd-vo Akademii nauk Vengrii; 1972. (In Russ.).]

38. Соколовский А.М., Соколовский О.А. Патологический вывих бедра. Минск: Высшая школа; 1997. [Sokolovskii A.M., Sokolovskii O.A. Patologicheskii vyvikh bedra. Minsk: Vysshaya shkola; 1997. (In Russ.).]

39. Чаклин В.Д. Патологические вывихи и подвывихи в тазобедренном суставе. Ортопед., травматол. 1936;2:16-29. [Chaklin V.D. Patologicheskie vyvikhi i podvyvikhi v tazobedrennom sustave. Ortoped., travmatol. (In Russ.).]

40. Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М., Юкина Г.П. Врожденный вывих бедра. М.: Медицина; 1972. [Volkov M.V., Ter-Egiazarov G.M., Yukina G.P. Vrozhdennyi vyvikh bedra. M.: Meditsina; 1972. (In Russ.).]

41. Воробьев В.Н. Элементы капсулы тазобедренного сустава и оперативные доступы к нему. Ортопед., травматол. 1972;1:21-26. [Vorob'ev V.N. Elementy kapsuly tazobedrennogo sustava i operativnye dostupy k nemu. Ortoped., travmatol. 1972;1:21-6. (In Russ.).]

42. Morrey BF, ed. Joint replacement arthroplasty. New York [etc.]: Churchill Livingstone; 1991.

43. Robbins GM, Masri BA, Garbuz DS, et al. Treatment of hip instability. Orthop Clin North Am, 2001;32(4):593-610. doi.org/10.1016/S0030-5898(05)70230-3

44. Sanchez-Sotelo J, Berry DJ. Epidemiology of instability after total hip replacement. Orthop Clin North Am. 2001;32(4):543-552. doi.org/10.1016/S0030-5898(05)70225-X

45. Трухачев М.И. Патологический вывих бедра и его консервативное лечение у детей. Воспалительные и дегенеративно-дистрофические процессы опорно-двигательного аппарата у детей. Ленинград, 1985:138–142. [Trukhachev M.I. Patologicheskii vyvikh bedra i ego konservativnoe lechenie u detei. Vospalitel'nye i degenerativno-distroficheskie protsessy oporno-dvigatel'nogo apparata u detei. Leningrad, 1985:138-42. (In Russ.).]

46. Walker JM. Growth characteristics of the fetal ligament of the head of femur: significance in congenital hip disease. The Yale journal of biology and medicine. 1980;53(4):307.

47. Гафаров Х.З., Ахтямов И.Ф., Андреев П.С. Открытое вправление врожденного вывиха бедра при церебральном параличе у детей. Травматол. и ортопед. России. 1993;2:33-7. [Gafarov Kh.Z., Akhtyamov I.F., Andreev P.S. Otkrytoe vpravlenie vrozhdennogo vyvikha bedra pri tserebral'nom paraliche u detei. Travmatol. i ortoped. Rossii. 1993;2:33-7. (In Russ.).]

48. Dodds MK, Lee J, McCormack D. Transarticular stabilization of the immature femoral head: assessment of a novel surgical approach to the dislocating pediatric hip in a porcine model. J Pediatr Orthop. 2008;28(1):36-42. doi.org/10.1097/BPO.0b013e31815ff350

49.Byrd TJW. Operative hip arthroscopy. New York, Stuttgart: Thieme; 1998.

50. Гиппократ. Сочинения: Пер. с греч., под ред. В.П. Карпова; Пер. В.И. Руднева. Т.3. М. - Л.: Медгиз: 1941. [Gippokrat. Sochineniya: Per. s grech., pod red. V.P. Karpova; Per. V.I. Rudneva. T.3. M. - L.: Medgiz: 1941. (In Russ.).]

51. Воробьев Н.А. Связка головки бедра и ее практическое значение. Ортопед., травматол. 1960;7:87. [Vorob'ev N.A. Svyazka golovki bedra i ee prakticheskoe znachenie. Ortoped., travmatol. 1960;7:87. (In Russ.).]

52. Кузнецов А.К. Семенов Б.С., Высоцкий Д.И. Ветеринарная хирургия, ортопедия и офтальмология. Под ред. А.К.Кузнецова. М.: Агропромиздат; 1986. [Kuznetsov A.K. Semenov B.S., Vysotskii D.I. Veterinarnaya khirurgiya, ortopediya i oftal'mologiya. Pod red. A.K.Kuznetsova. M.: Agropromizdat; 1986. (In Russ.).]

53. Энциклопедический словарь медицинских терминов. В 3-х томах. Т.1. Гл. ред. Б.В. Петровский. М.: Советская энциклопедия; 1982. [Entsiklopedicheskii slovar' meditsinskikh terminov. V 3-kh tomakh. T.1. Gl. red. B.V. Petrovskii. M.: Sovetskaya entsiklopediya; 1982. (In Russ.).]

54. Cotugno D. De ischiade nervosa commentarius. Viennae: Apud Rudolphum Gräffer; 1770.

55. Viets HR. Domenico Cotugno: His Description of the Cerebrospinal Fluid, with a Translation of Part of his "Ischiade Nervosa Commentarius"(1764) and a Bibliography of His Important Works. Bulletin of the History of Medicine. 1935;3(9):701-38.

56. Kollesch J, Kudlien F, eds. Apollonii Citiensis In Hippocratis De articulis commentarius. CMG 11, 1, 1. Berlin, 1965.

57. Daremberg Ch, Ruelle Ch. Oeuvres de Rufus d'Ephèse. Paris, 1879.

58. von Staden H. Herophilus. The Art of Medicine in Early Alexandria. Cambridge, 1989.

59. Guardasole A. Eraclide di Taranto, Frammenti. Napoli, 1997.

60. Hankinson RJ, ed. Epistemology. The Cambridge Companion to Galen. Cambridge; 2008.

                                                                    .

[Eng]

GALEN OF PERGAMON ABOUT TRAUMATIC HIP DISLOCATIONS (UPPER TYPE) AND LIGAMENTUM TERES

Arkhipov Sergey Vasilyevich. N.N. Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics, Moscow, Russia 

Prolygina Irina Victorovna. A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia

Key-words: hip joint; ligamentum teres; ligamentum capitis femoris; hip dislocation; ancient medicine; Galen

Abstract: The fragment of the Galen’s commentary on Hippocrates’ De articulis (IV, 40) presents Galen’s views on the morphological characteristics and complications of the anterior hip dislocation. Galen considers normal and pathological anatomy of the “ligamentum teres” (ligamentum capitis femoris), its physical and geometric properties, and first gives a description of the conservative treatment of its pathology. He lists synonyms of this term, which later became an integral part of the anatomical nomenclature.

СОДЕРЖАНИЕ РЕСУРСА

История изучения