2019(a)АрхиповСВ_СкворцовДВ

  

Ligamentum capitis femoris: первые письменные упоминания

Архипов С.В., Скворцов Д.В.

(перевод статьи: Arkhipov SV, Skvortsov DV. Ligamentum capitis femoris: first written mentions. MLTJ. 2019;9(2)156–64.)

РЕЗЮМЕ

Введение. Связка головки бедра (син. ligamentum teres) – одна из наименее изученных анатомических структур. Мы мало знаем о ее роли в опорно-двигательном аппарате и еще меньше о первых письменных упоминаниях. Цель. Целью данной статьи является выяснение, кто и когда впервые описал связку головки бедра в медицинской литературе, а также представить гипотезу о ее первом упоминании в истории человечества. Материал и методы. Мы рассмотрели древнейшие доступные нам письменные источники, освещающие анатомию тазобедренного сустава и связки головки бедра. Заключение. Первое описание связки головки бедра в медицинском тексте дано Гиппократом Косским в трактате «О рычаге» (V-IV вв. до н.э.). По нашей гипотезе, первое в истории человечества упоминание о связке головки бедра содержится в древнем литературном памятнике «Тора» (XII-II вв. до н. э.), там впервые сообщается о ее повреждении, приведшем к нарушению биомеханики ходьбы. Статья будет способствовать дальнейшему изучению связки головки бедра, поиску эффективных методов лечения и профилактики ее патологии. 

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

связка головки бедра; ligamentum capitis femoris; ligamentum teres, биомеханика тазобедренного сустава; патология походки; история медицины 

ВВЕДЕНИЕ

В тазобедренном суставе человека имеется связка, которая по-латыни называется ligamentum capitis femoris (LCF) (син. ligamentum teres), соединяющая головку бедренной кости и вертлужную впадину. Это одна из наименее изученных анатомических структур человеческого тела, действительно, ligamentum incognitum. Существующие мнения о роли LCF в опорно-двигательном аппарате диаметрально противоположны. По одной точке зрения, это атавистическая структура без определенной функции (1,2), по противоположной – важный элемент стабилизации тазобедренного сустава (ТБС) (3) и стабилизации таза в ортостатическом положении и во время ходьбы, который обеспечивает оптимальное распределение нагрузки по суставным поверхностям ТБС (4). Современные научные исследования указывают на возможность нарушения походки при патологии LCF (5,6). Связь изменения стереотипа ходьбы с повреждением LCF убедила нас в необходимости изучения биомеханики ТБС с учетом роли связочного аппарата (7). Изучая роль LCF в опорно-двигательном аппарате, нами замечен рост количества публикаций по этому анатомическому элементу в начале XXI века. Мы объяснили этот факт повышением разрешения магнитно-резонансной томографии и развитием артроскопии ТБС, которые позволяют изучать LCF in vivo (5,6,8). Отсутствие понимания точной причины остеоартроза, в том числе остеоартроза ТБС, привлекает внимание к этой структуре, а также к причине нарушений походки при этой патологии (7,9,10). Поиск первичного звена патогенеза коксартроза и уточнение закономерностей изменения нормального стереотипа локомоции приводит нас к LCF (7). Пока неизвестно, как давно человечество открыло LCF и задумалось о его роли в опорно-двигательном аппарате.

Эта работа соответствует этическим стандартам журнала «Muscles, Ligaments and Tendons Journal» (11). 

Первые упоминания в древней медицинской литературе

Первое научное описание LCF в медицинской литературе содержится в трактате «Μοχλικός» (О рычаге), автором которого является Гиппократ Косский (род. 460 г. до н. э.) (12). В греческом издании рукописи LCF называется νεῦρον (13), а в латинской версии – neruus (14). Одно из ранних упоминаний о LCF содержится в сочинении Аполлона Китионского «Περὶ αρθρων Πραγματεὶα» (15) («Трактат о суставах»), написанном во времена правления царя Птолемея, царствовавшего на Кипре (81–58 гг. до н. э.) (16). Обсуждая важность LCF, Аполлон Китионский ссылается на точку зрения более древнего автора, хирурга по имени Гегетор (17), который практиковал в Александрии (Египет) около 130 г. до н.э. (18). В этом труде LCF по-гречески называется νεῦρον и есть указание, что она повреждается при вывихе бедра (15), а в переводе трактата на латынь LCF называется nervum (17). Гален (130–200/201 гг. н.э.) (19) в «Hippocratem de articulis commentaius quartus», цитировал еще более древнего автора – Гераклида Тарентского (III–II вв. до н.э.) (19), он же писал и о LCF, которую по латыни называл nervus (20). А. Везалий (1568) объясняет употребление этих терминов следующим образом: νεῦρον – аналог латинского nervus и применялся также к «связкам, соединяющим кости» (21). 

Первое описание в истории человечества

По нашему мнению, первое в истории человечества упоминание о LCF содержится в книге «Берешит», первой части «Торы», которая была «открыта Моисею… примерно в 1280 г. до н.э.» (22). По существующему мнению, литературные памятники, составляющие «Тору» (часть Ветхого Завета или Пятикнижие), датируются XII–II вв. до н.э. (23). Из книги «Берешит» мы узнаем, что Патриарх Иаков (Израиль) получил травму какой-то анатомической структуры – «גִּיד הַנָּשֶׁה» (гид ханаше) (Бер. 32:33) (24), имеющей отношение к ТБС. В переводе с иврита «הַנָּשֶׁה» (ханаше) – «та, что в свободном, расслабленном состоянии», а «גִּיד» (гид) означает – жила (25). Термин гид применительно к библейскому тексту в настоящее время переводится не только как жила (24), но и как мышца (26), сухожилие (27), вена и нерв (28). J. Preuss отмечал, что еврейское слово «gid», римское «nervus», греческое «neuron» и арабское «irk», применялось к нервам, сухожилиям и связкам (29). Согласно «Талмуду», слово гид означает – сухожилие, связка, нерв и даже кровеносный сосуд и обозначает анатомическую структуру, «длинную и струноподобную», правда, как говорил Рав. Иегуда: «… мы не знаем наверняка, какую именно» (30).

Как упоминается в «Послании Аристея» (130–70 гг. до н. э.), первый перевод «Торы» на греческий язык, получивший название «Септуагинта» (LXX), выполнен во время правления царя Птолемея II Филадельфа (285–247 гг. до н. э.) в Александрии в северной части острова Фарос (31). В «Септуагинте» гид переводится как νεῦρον (Γέν. 32:33) (32). В латинском переложении, последовавшим к концу IV века до нашей эры (22), известном как «Библия», гид называется neruum (33). Во времена перевода «Торы» с иврита на греческий в Александрии, Герофил (330/320–260/250 гг. до н.э.), древний авторитетный анатом, практиковал детальное препарирование человеческого тела (34). Гегетор и Гераклид Тарентский, последователи Герофила, были представителями александрийской медицины, точно знали о LCF, Аполлон Китионский и Гален, учились там же, и также упоминали о ней (16,17,19,20). Локализация внутри ТБС, согласованность терминов, используемых в ранних переводах «Библии» и в античной медицинской литературе, позволяют заключить, что в книге «Берешит» речь идет о LCF (12,15,17).

Доказательством нашей точки зрения является подробное изложение в «Библии» повреждения Патриарха Иакова. Это описание напоминает фрагмент драматической истории болезни мужчины с травмой LCF. Мы знаем, что это был семьянин по имени Иаков бен Исаак бен Авраам, согласно «Книге Юбилеев» (153–105 гг. до н. э.), родившийся в 2046 г. (31 г.) (около 1714 г. до н. э., см. примечание). По профессии он являлся кочевником-пастухом. В «Библии» упоминается локализация травмы и отмечается ее непрямой механизм: «…вывихнулось бедро…» (Быт. 32:25) (23), а также то, что поврежденный анатомический элемент называется жилой (Быт. 32:32) (23). Названо место, где произошла травма, у реки Иавок (Быт. 32:22) (23) (Нахр эз-Зерка), недалеко от селения Пенуэль (Быт. 32:30-31; Суд. 8:8–9) (23), уничтоженным при царе Гедеоне (Суд. 8:17) (23). Известно и приблизительное время ранения – середина ночи (Быт. 32:22) (23), так как до этого Патриарх Иаков спал (Быт. 32:21) (23), а после отдыхал «до рассвета» (Быт. 32:24) (23). Дата события по «Книге Юбилеев» – утро, в девятый месяц, одиннадцатый день 2135 года (31) (примерно 20 ноября 1626 г. до н.э.). Соответственно, возраст Патриарха Иакова на момент травмы составлял около 87 лет. Обстоятельства повреждения, описанные в «Библии»: в условиях ограниченной видимости Патриарх Иаков переправился через поток с караваном, в котором находились дети и животные (Быт. 32:7, 22) (23). Это была серьезная физическая нагрузка: маленьких детей и животных, очевидно, переносил сам Патриарх Иаков (Быт. 32:22–23) (23).

Упоминается и последствие травмы: изменение ходьбы, проявлявшееся в «…хромоте на бедро» (Быт. 32:31) (23). Это не противоречит современным исследованиям, согласно которым повреждение LCF может вызывать боль, изменить походку и приводить к развитию коксартроза (5–7). Не исключено, что поврежденный анатомический элемент позже был верифицирован морфологически, так как после смерти Патриарха Иакова в Египте его сын Иосиф «...поручил служившим ему врачам бальзамировать отца его» (Быт. 50:2) (23). Глубокие знания древнеегипетских врачей в области анатомии подтверждаются «Хирургическим Папирусом Эдвина Смита», датируемым XVII в. до н.э., причем первая рукопись первоначального автора, возможно, написана около 3000–2500 гг. до н. э. (35). Египетские врачи использовали общий термин «мт» (мет) – «кордоподобное соединение» для обозначения кровеносных сосудов, связок, сухожилий, каналов (бронхов), нервов, мышц и жил (35). Круглая форма шнура присуща и LCF (36), что позволяет применять к нему как египетское мт, так и еврейское гид.

Анатомические знания в Древнем Египте получены при потрошении, бальзамировании, вскрытии и лечении ран (35). Учитывая элементарный уровень медицинской техники, в ту далекую эпоху врачи не могли различить «шнуровидные» анатомические структуры. Иероглиф мт мы видели в документах, связанных с правлением фараона Тутмоса III (37) и в медицинском «Папирусе Эберса» (38). Возраст «Папируса Эберса» (39) – середина XVI века до нашей эры (40), но он мог быть написан и между 4688 и 1552 годами до нашей эры (41). В «Папирусе Эберса», настоящей медицинской энциклопедии Древнего Египта, иероглиф мт используется для обозначения кровеносных сосудов и нервов (42). E.A. Budge тот же иероглиф мт переводит как: вена, артерия, при этом слова: шнур, перевязь, связка автор обозначает иероглифом рутчу, а жила: иероглифом аахх (43). Верхний элемент иероглифа мт по своей форме напоминает греческую букву «λ» (рис. 1).

 

Рисунок 1. Слева. Древнейший термин для обозначения связки (египетский иероглиф мт). Иероглиф мт, используемый в «Хирургическом Папирусе Эдвина Смита» и для обозначения связок; Табличка XII, строка 1 (35); Справа. Древнейший термин для обозначения связки (египетский иероглиф мт). Иероглиф мт, используемый в «Хирургическом Папирусе Эдвина Смита», и для обозначения связок; Табличка V, строка 3 (35).

Эта буква лучше всего подходит для описания разветвленных анатомических структур – сосудов, нервов, бронхов. Он также применим для LCF, проксимальный конец которой может разделяться на несколько частей для прикрепления к разным (шести!) точкам вертлужной впадины (44). Верхний элемент иероглифа также называется мт и переводится как фаллос (45), или вождь, правитель, президент, передний, мужской, мужской род, потомок (43). На присутствие иероглифа мт в «Библии» в своей диссертации указал H.L.E. Lüring, и рассматрел его коптские аналоги – moϯ, moɤᴛ, moɤϯ (46). Коптский язык — заключительная фаза египетского языка, использовавшаяся в Египте на протяжении тысячи лет, начиная с первого века нашей эры (47), что позволяет учитывать его при выяснении значения иероглифов. В «Пятикнижии» на коптском языке мы находим, что в 32-м стихе XXXII главы книги «Бытия» термины нɤмοɤᴛ и мπιмοɤᴛ используются для обозначения LCF (48). На латыни они означают – collum, juncture, dorsum, vinculum, nervus (49) и, несомненно, могут описывать аналогичную структуру – LCF.  

Первое описание повреждения связки головки и бедра

Изучение литературы и географических карт позволяет определить координаты наиболее вероятного места перехода каравана Патриарха Иакова через реку Иавок: 32,1722 с.ш., 35,6193 в.д. (Иордания). В ходе нашей экспедиции по маршруту каравана Патриарха Иакова мы посетили наиболее вероятную точку его переправы через реку Иавок (рис. 2). В настоящее время в этом месте находится мост между городами Дайр-Алла и Маадди, по нашему мнению, Патриарх Иаков шел этим путем, чтобы встретиться со своим братом Исавом (Быт. 33:4) (23). Воды реки Иавок в настоящее время активно используются в сельскохозяйственных целях. В связи с этим, мы наблюдали скудный водоток, заполнявший русло реки лишь вдоль самой низкой отметки глубин. Обследуя место предполагаемой переправы, мы заметили, что река Иавок тут имеет пологие берега, мелкое и широкое русло, грунтовое дно и камни в указанном месте, что позволяет мелким животным и человеку переходить вброд реку. 

Рис. 2. Место переправы каравана Патриарха Иакова через реку Иавок (ранее неизвестная гипотеза). Наиболее вероятное место переправы каравана Патриарха Иакова через реку Иавок (Нахр ез-Зерка) (Быт. 32:22) (23) – (32.1722 с.ш., 35.6193 в.д.), слева виден мост и часть трассы №65 между городами Дайр Алла и Маадди (Иордания, ноябрь 2014 г.).

Переход вброд, очевидно, протекал в спешке и тревоге, так как никто в караване не знал о намерениях приближающегося войска Исава (Быт. 32.6–7, 20) (23). При недостаточном освещении, с ношей в руках, Патриарх Иаков вполне мог наткнуться на большой мокрый валун, на время потерять равновесие и даже упасть. В такие моменты обычно наблюдается дискоординация мышечной деятельности. При этом бедро часто приводится, а таз наклоняется во фронтальной плоскости для стабилизации равновесия. Известно, что в вертикальном положении при наклоне таза с противоположной стороны LCF натягивается (7,50), так как является пассивным ограничителем приведения ТБС (5,7). Столь быстрое движение приводит к резкому росту напряжений растяжения в LCF. При отсутствии усилия отводящей группы мышц LCF оказывается единственным элементом, сдерживающим опускание таза. В этом случае ТБС функционирует как аналог рычага второго рода (4,7), а нагрузку на LCF можно рассчитать по формуле: 

PL = FL₁

где Р – масса тела (Н);

L – грузовой рычаг (м);

F – сила сопротивления LCF (Н);

L₁ – плечо усилия сопротивления LCF (м).

Рисунок 3. Патогенез повреждения LCF при ходьбе (схематически). Вынужденный наклон таза вниз во фронтальную плоскость и приведение бедра при внезапной потере равновесия в одноопорной стойке и одноопорной неустойчивости. Слева – общий вид позиции; Справа – вид таза с удаленной передней стенкой опорного ТБС; Внизу – упрощенная схема условий равновесия тела. Обозначения: LCF – связка головки бедра, P – масса тела, F – сила сопротивления LCF, L – плечо нагрузки тела, L1 – плечо силы реакции LCF (соотношение плеч 1:3,1), add. – приводящая группа мышц, abd – отводящая группа мышц, пунктирные стрелки показывают направление вращения таза, толстая сплошная стрелка указывает на внутренний край полулунной поверхности, которая может привести к повреждению дистального конца LCF в момент форсированного приведения бедра и наклона таза.

Плечо нагрузки веса тела превышает плечо усилия сопротивления LCF примерно в три раза (рис. 3). Соответственно, при массе тела 70 кг, с учетом 18% массы опорной ноги и плеча нагрузки веса тела, равного 0,1 м, усилие на LCF составит 1704,6 Н, что превышает самую оптимистичную величину ее прочности 882±168 Н (3). До настоящего времени принято считать, что ТБС всегда функционирует аналогично рычагу 1 рода, при этом таз в одноопорном ортостатическом положении стабилизируется только за счет отводящей группы мышц, а нагрузка действует преимущественно на головку бедра сверху (1,51). Однако новые экспериментальные данные показали, что LCF может участвовать в поддержании ненапряженного ортостатического положения с опорой на одну ногу и асимметричного двухопорного ортостатического положения (4,7). Одновременное растяжение LCF и напряжение отводящей группы мышц обеспечивает стабилизацию таза одновременно в трех плоскостях, а также создает равномерную нагрузку как на верхний, так и нижний сектор головки бедра (4,7).

Мы полагаем, что такое усилие, возникшее в результате принудительной ротации в ТБС, могло привести к травме LCF Патриарха Иакова. Его LCF могла быть разорвана или отсечена, как гильотиной, в случае контакта ее дистального конца с краем полулунной поверхности. Не только приведение бедра, но и ротация в ТБС в горизонтальной плоскости может привести к отсечению LCF. Мы наблюдали частичную ампутацию LCF после супинации ТБС у пациента с переломами костей таза (рис. 4).

Рисунок 4. Рентгенологический симптом повреждения LCF (ранее не описанный). КТ мужчины, среднего возраста, с переломом таза, которого нам довелось наблюдать в Высшей медицинской школе Ганновера (2003 г.); слева ТБС интактен, ямка головки бедра, дистальный участок прикрепления LCF находится в пределах ямки вертлужной впадины; справа при поврежденном ТБС виден больший угол супинации, а также то, что ямка головки бедра на ½ выходит за пределы переднего сектора полулунной поверхности вертлужной впадины, острый внутренний край вертлужной впадины, facies lunata, рассекает дистальный конец LCF.

Представленная иллюстрация демонстрирует возможность повреждения LCF вследствие чрезмерной супинации в ТБС. Расположенный между подвижными костями – головкой бедренной кости и тазом, LCF напоминает корабль, который рискует проплыть между мифическими скалами Симплегадами. Вывих в ТБС у Патриарха Иакова можно исключить, так как после вывиха человек сразу теряет способность ходить. Термин, описывающий травму Патриарха Иакова (Бер. 32:26) (24), переводится с иврита как «он был в суставе, отделен, отчужден» (25).  

Первый автор, рассказавший о связке головки бедра

По нашей гипотезе, Патриарх Иаков не сразу заметил травму LCF, поглощенный переправой через реку и мыслями о предстоящей встрече с братом. После таких травм возникает кровоизлияние в полость сустава, повышается внутрисуставное давление, что ощущается как боль. Боль, усталость и эмоциональное напряжение привели к беспокойному сну Патриарха Иакова, во время фазы с быстрым движением глаз (51), в которую он субъективно «боролся с ангелом» (Ос. 12:2–4) (23). В этой виртуальной встрече (Быт. 32:24) (23) боль от ранения при переправе через реку смешалась в сознании Патриарха Иакова с «борьбой» (Быт. 32:28) (23) за отцовское благословение (Быт. 27:25–29) (23) и право первородства (Быт. 25:31–34) (23).

История, рассказанная Патриархом Иаковом о событиях у реки Иавок (Быт. 32:13–32) (23), возможно, первоначально была написана египетским иероглифическим письмом (Быт. 48:20) (23) одним из сыновей Иосифа, Манассией или Ефремом, после смерти отца в 2242 г. (31) (около 1518 г. до н. э.). В этом тексте LCF могла быть называться мт, по аналогии с еврейским словом гид, поскольку оба термина применялись по отношению к близким по своему внешнему виду анатомическим элементам (30,35). Совпадение возраста «Хирургического Папируса Эдвина Смита» (XVII в. до н. э.) (35) и временного периода жизни Патриарха Иакова 2046–2188 гг. (31) (около 1714–1577 гг. до н. э.) свидетельствует о справедливости этой точки зрения. Иосиф был вторым после фараона (Быт. 50:40) (23), а «Потифер, жрец Она» (Гелиополя) являлся его тестем (Быт. 41:42) (23). Соответственно, дети Иосифа: Манассия и Ефрем, выросли в привилегированных условиях, должны были быть обучены египетской грамоте и, возможно, иметь некоторые медицинские знания. Задолго до описываемых событий первосвященником Гелиополя являлся Имхотеп (52), исторический отец медицины (54), прообраз богов, связанных с медициной: Асклепием (55), Аполлоном, Панацеей, Гигеей (56). Имхотеп, великий архитектор-врач, жил во времена Третьей династии Древнего Египта (57). Период его жизни достоверно не известен и датируется в широких пределах от 3500 (54) до 2686 г. до н. э. (58). По одной из гипотез, именно Имхотеп является автором «Хирургического Папируса Эдвина Смита» (35). Эти факты дополнительно свидетельствуют о справедливости нашей точки зрения об авторстве книги «Берешит», принадлежащей одному из сыновей Иосифа, скорее всего, Ефрему, получившему благословение Патриарха Иакова (Быт. 48:14) (23). Упомянутые даты, имена и реальность событий, описанных в книге «Берешит», могут быть подвергнуты критике. В то же время о LCF и ее значении для осуществления нормальной ходьбы авторы книги «Берешит», скорее всего, узнали от врачей или жрецов Древнего Египта. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первое описание LCF в медицинском тексте дано Гиппократом Косским в трактате «О рычаге» (V-IV вв. до н.э.). По нашей гипотезе, первое в истории человечества упоминание о LCF содержится в древнем литературном памятнике «Тора» (XII-II вв. до н. э.). В нем впервые сообщается о ее повреждении, приведшем к нарушению биомеханики ходьбы. Мы полагаем, что травма LCF которая может вызвать нарушение функции ходьбы, была известна с XII–II вв. до н.э., а, вероятно, и с XVI в. до н.э. Анализ событий, описанных в книге «Берешит», с позиций современной медицины позволяет лучше понять значение LCF для передвижения. Точные знания о ее роли в опорно-двигательном аппарате позволят объяснить патогенез заболеваний ТБС, помогут в разработке новых подходов к дистанционной диагностике его патологии. 

ПРИМЕЧАНИЕ

Преобразование дат еврейского календаря в даты григорианского календаря выполнено с использованием общедоступного Интернет-конвертера (59). При преобразовании дат мы приняли, что год, упомянутый в первоисточнике, приходится на первый день месяца нисан. Во время событий, описанных в книге «Берешит», григорианского календаря еще не существовало, поэтому даты, полученные в григорианском летоисчислении, являются приблизительными. 

Авторы и организации

1. Архипов Сергей Васильевич (к.м.н.)

Группа компаний «МЕДСИ», хирургическое отделение, Москва, Россия

2. Скворцов Дмитрий Владимирович (проф., д.м.н.)

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Внешние ссылки

Оригинальная публикация: Arkhipov SV, Skvortsov DV. Ligamentum capitis femoris: first written mentions. MLTJ. 2019;9(2)156–64. [researchgate.net ; mltj.online]   

СОДЕРЖАНИЕ РЕСУРСА

 Механизмы повреждений