1865MartinF_CollineauAC

  

Фрагменты книги Martin F, Collineau AC. De la coxalgie: de sa nature, de son traitement (Коксалгия: её природа и лечение, 1865). В книге обсуждается роль ligamentum capitis femoris (LCF) и ее изменения при патологии тазобедренного сустава. Авторами присвоена LCF функция окклюзии вертлужной впадины. Оригинал на французском языке доступен по ссылке: 1865MartinF_CollineauAC. 

Цитата, стр. 30-34.

Способы соединения. Основным средством соединения головки бедренной кости с тазовой костью является фиброзная капсула, называемая капсулярной или круговой связкой. Существует также вторая, вспомогательная и ограниченно действующая связка: круглая связка, которую мы рассмотрим в первую очередь.

Круглая связка. Круглая связка (ligamentum teres, как ее называли древние авторы) служит защитой суставных сосудов, которые в глубине следуют направлению ее оси, а также является составной частью связочного аппарата, обеспечивающего контакт суставных поверхностей. Она вставляется, с одной стороны, в вырезку вертлужной впадины, а с другой – в углубление, предусмотренное для этой цели в головке бедренной кости. Благодаря своему нижнему прикреплению, как утверждают братья Вебер (1), «она прикрепляется по всей длине вырезки, главным образом к её заднему рогу, и блокирует отверстие, образованное ею и её связкой, так что доступ к суставу возможен только через это отверстие, а не через вещество связки...»

Это важный момент, поскольку к двум функциям, приписываемым круглой связке, следует добавить третью – функцию окклюзии вертлужной впадины.

Что касается её верхнего, бедренного, прикрепления, мы уже имели возможность отметить особую тесную связь между углублением головки бедренной кости и верхним концом вертлужной впадины. Эти две части расположены точно в одной поперечной плоскости. Мы только что сказали, что к этому углублению бедренной кости прикрепляется круглая связка. Следовательно, она полностью заключена в вертлужной впадине, и причина этого объяснена. Если мы теперь сравним объём круглой связки с вместимостью дна, предназначенного для её размещения, то увидим, что размеры последней едва превышают объём первой; и что эта разница восполняется жировой прослойкой, на которую уже обращалось внимание. Эта жировая прослойка, благодаря своей характерной подвижности, способна, в зависимости от движений, сообщаемых предмету, либо выпячиваться наружу, либо опускаться в сторону полости; именно наблюдение за такими смещениями мы стремились положить в основу теории пустоты в суставном центре. Мы уже говорили и повторяем, что этот аргумент, как нам кажется, как раз свидетельствует в пользу противоположного мнения.

Обратите внимание, сколько мер предосторожности предусмотрела природа в этой части организма, чтобы связка, о которой мы говорим, избегала любого растяжения, любого сжатия. Разве эта роскошь средств была бы необходима для достижения поставленной цели: обеспечить свободу кровообращения, если бы не было настоятельной необходимости одновременно предотвратить образование пустот в центре сустава? Глубина, ширина и длина вертлужной впадины отвечают первому условию. Круглая связка, а также питающие её сосуды, размещены там в полости, которая защищает их от любого сжатия. Движения бедра могут осуществляться во всех направлениях, без каких-либо препятствий кровотоку. Но разве не совершенно очевидно, что жировой комок, о котором мы говорили, может иметь только одну функцию – точно заполнять остальную часть полости, и что он наделен подвижностью для наиболее совершенного выполнения этой функции; что он выступает только при этом движении сгибания, но особенно при приведении, чтобы сам не стать причиной сжатия; что тогда круглая связка, растянутая и прижатая более точно к стенкам полости, предназначенной для её размещения, смещает жировой комок с его нормального положения; что последний, напротив, опускается при отведении, не как того хочет г-н Паризе (1), «потому что он втягивается внутрь полости за счёт образования пустот», а просто потому, что при отведении круглая связка находится в расслабленном состоянии, и жировой комок, прикреплённый к ней, естественным образом возвращается в исходное положение. Если колебания жирового слоя «происходят в результате образования пустот в полости (2)», если заданные движения бедренной кости физиологически определяют образование этих пустот, то какова будет польза этого слоя?

Этот момент необходимо подчеркнуть, поскольку из натянутой анатомо-физиологической интерпретации авторы вывели патологические последствия, к порочному происхождению которых нам ещё предстоит вернуться.

Истинное направление круглой связки, долгое время неизвестное, было выявлено Нэгеле (Nægele). Именно этому наблюдателю удалось показать, что при оценке этого направления не учитывался нормальный наклон таза. В вертикальном положении наклон таза составляет 60 градусов. В этом положении направление круглой связки, от её нижнего прикрепления к вертлужной впадине до её верхнего прикрепления к бедренной кости, также вертикально. Эта истина, подхваченная братьями Вебер, неоспорима благодаря их экспериментам на трупе (1).

(1) «Желая узнать точное положение круглой связки, мы взяли тазы свежих трупов, к которым ещё были прикреплены ноги; поставили их вертикально, придав им наклон (60°), и распилили их в вертикальной плоскости, проходящей через середину головок обеих бедренных костей. Разрезы разделили связку по её длине, так что обе половины головки бедренной кости всё ещё были прикреплены к вертлужной впадине посредством этих волокон несмотря на то, что капсула была отделена по всей её окружности. Из этого следует, что круглая связка идёт вертикально вниз от ямки головки бедренной кости к вертлужной вырезке, и, следовательно, последняя, к которой она прикрепляется, должна располагаться у самого нижнего края вертлужной впадины». (Г. и Э. Вебер, там же, с. 326.) 

Вывод, который следует сделать из этого факта заключается в следующем: когда испытуемый стоит, головка бедренной кости при приведении описывает дугу, направленную изнутри наружу, что увеличивает натяжение связки. Достигнув определённой степени, это натяжение ограничивает степень изгиба и, следовательно, приведение.

В этом акте, сразу же отметим, что круглая связка является лишь вспомогательным средством более энергичных агентов, поскольку её сопротивление слабо; и сама по себе она не может ни препятствовать выходу головки при разрыве капсулы, ни, тем более, как того хотел Жерди, выталкивать головку бедренной кости из вертлужной впадины при форсированном приведении. Мы скажем позже, что, способствуя вывиху путём форсированного приведения конечности, круглая связка может лишь препятствовать повреждению. Поскольку при приведении головка бедренной кости выводится наружу, это вывих наружу, возникающий в результате чрезмерного движения; но поскольку направление связки вертикальное, её натяжение будет чрезмерно увеличено форсированным приведением конечности; поэтому в таком случае связка может лишь в меру своей прочности противодействовать расхождению суставных поверхностей.

 

Цитата, стр. 53-54.

Наконец, отметим, что поверхность круглой связки покрыта складкой серозной ткани, без которой ее скольжение было бы лишено свойственной ей легкости; и что здесь текстура серозной ткани отличается крайней разреженностью.

 

Цитата, стр. 70-72.

В вертикальном положении, стремясь сблизить ноги, можно, следуя меткому замечанию братьев Вебер, свести колени; но прижать их друг к другу невозможно, если оба бедра предварительно не согнуты. Этому способствуют две силы, действующие в противоположных направлениях; первая, менее энергичная, имеет своим агентом круглую связку, которая при приведении растягивается, поскольку головка бедренной кости, к вершине которой она прикрепляется, отводится наружу, а расстояние, охватываемое двумя точками прикрепления связки, имеет тенденцию к увеличению. При описании этой связки мы указали на причины, по которым её роль в ограничении движений может быть лишь вспомогательной; нам нет необходимости возвращаться к этому. Основную роль выполняет верхнезадняя часть капсулярной связки, которая, прикрепляясь к верхнезадней части вертлужной впадины, достигает непосредственно основания большого вертела. При приведении, фактически, нижний конец бедренной кости перемещается к срединной линии, а верхний конец этой кости перемещается наружу; и в то же время, когда головка бедренной кости, скользя, как мы только что сказали, изнутри наружу в вертлужной впадине, натягивает круглую связку, большой вертел следует выступу наружу и вниз, который натягивает часть капсульной связки, к которой он прикрепляется. Но на этом уровне капсула, крепкая, устойчивая, лишенная слабости, прилегает точно к костным поверхностям; поэтому она очень быстро достигает степени своего крайнего растяжения и будет обуздывать головку бедренной кости в ее выступе наружу. Это действие капсульной связки осуществляется во всей своей полноте, когда конечность, находившаяся ранее в разогнутом состоянии, переходит в приведение. Она самым решительным образом противодействует тому факту, что в этом последнем движении нижний конец бедренной кости проходит за срединную линию; Но когда конечность ранее находилась в полусогнутом состоянии, всё происходит иначе. При полусгибании центр тяжести конечности находится в самом суставном центре. Следовательно, большой вертел находится на точке радиуса окружности, описываемой бедренной костью сзади наперёд, по направлению к передней поверхности таза. Вертельное прикрепление волокон, о котором мы говорим, в этом положении, следовательно, находится близко к вертлужной впадине; и мембрана расслаблена. Если затем конечность перемещается в состоянии приведения, ранее расслабленные связочные волокна предоставят этому движению гораздо большую свободу. Именно потому, что они не напряжены, приведение в сочетании с полусгибанием может быть вынесено за пределы средней линии.

 

Цитата, стр. 103.

Описанные функциональные нарушения в большом количестве случаев сопровождаются характерным положением нижней части туловища и тазовой конечности.

Таз затем наклоняется в сторону поражения, как будто отведён назад и согнут вдоль оси тела. Нижняя конечность подчиняется силе, которая удерживает её в положении отведения и наружной ротации. Наконец, хотя перемежающаяся хромота всегда проявляется на пораженной стороне, конечность на этой стороне выглядит удлинённой. Эти различные явления сгибания бедра относительно таза и голени относительно бедра, удлинения, отведения и наружной ротации конечности объясняются:

1. Накоплением жидкости в суставной капсуле;

2. Расслаблением круглой связки в результате накопления жидкости в капсуле;

3. Расслаблением суставной капсулы, которая при обильном насыщении влагой больше не оказывает достаточного сопротивления и приводит к удлинению конечности;

…

 

Цитата, стр. 109-110.

Когда бедренная кость фактически приведена, головка этой кости описывает путь в вертлужной впадине, который переносит её изнутри наружу; опускает её наружную сторону и выводит её за свободный край суставной губы; поднимает её внутреннюю сторону и опускает её ко дну вертлужной впадины, помещая внутреннюю сторону шейки на уровень плоскости, немного выше той, которую занимает соответствующая точка вертлужной впадины. Мы видели, что это движение приводит к растяжению круглой связки, наложению её точно на заднюю часть вертлужной впадины и продавливанию жирового слоя, который её сопровождает. Короче говоря, при приведении суставные поверхности сильно прижимаются друг к другу. Предположим теперь, что в капсулу попала жидкость: по мере того, как внутренняя сторона шейки поднимается к дну вертлужной впадины, жидкость будет следовать за внутренней стороной шейки и омывать стенку, соответствующую вертлужной впадине; но, поскольку при возврате к отведению внутренняя сторона головки бедренной кости опускается к соответствующему краю вертлужной впадины, то и жидкость, вытесненная перед ней, также возвращается в свое первоначальное положение в капсуле.

 

Цитата, стр. 116-117.

Для осуществления заявленного феномена необходимо, чтобы патологическая секреция, которая должна накапливаться в межсуставной складку, берёт своё начало на поверхности покрывающих сустав хрящей или же в очень тонкой, очень истончённой складке серозной оболочки, способствующей скольжению круглой связки и её жирового пакета. Теперь мы спрашиваем: не является ли злоупотреблением индукцией утверждение, что любое патологическое состояние, каким бы оно ни было, способно повлиять на синовиальную оболочку сустава, ограничивается этой серозной складкой? Либо складка, о которой мы говорим, остаётся здоровой, и тогда она не может быть источником гиперсекреции; либо капсульная синовиальная оболочка не прекратит участвовать в орбитальном влиянии. В этом последнем случае обилие выпота, обеспечиваемого именно васкуляризированной синовиальной оболочкой, выстилающей капсулу, настолько превысит количество жидкости, находящейся на суставных поверхностях, что вряд ли необходимо проводить параллель между сравнительной интенсивностью их давления в противоположном направлении.

 

Цитата, стр. 130.

Какое бы сходство ни наблюдалось между вертлужной впадиной больной и здоровой стороны, было бы интересно точно установить (достаточно короткого сравнительного эксперимента), была ли их вместимость одинаковой.

Капсула, слегка покрасневшая на внутренней поверхности, мягче и толще, чем на противоположной стороне. Вертлужная впадина также менее плотная, особенно в верхней и задней части, где прилегает головка бедренной кости. Она спадается, и палец ощущается ниже костного выступа вертлужной впадины. Круглая связка удлинена, уплощена, но присутствует.

 

Цитата, стр. 131.

Как мы видим, вывих не только неполный, но и относительно мало продвинулся. Ещё один важный момент: именно выше и сзади, в точке, где вертлужная впадина размягчена и вдавлена, а также в точке, где выемка костной брови в нормальном состоянии имеет меньший выступ, головка кости стремится выскользнуть из своей естественной впадины. Мы ещё вернёмся к этим фактам; ограничимся лишь их отметкой.

Круглая связка крепится на дне этой борозды. Ещё одно, более крупное и поверхностное углубление находится в верхней части окружности головки бедренной кости; по-видимому, оно обусловлено истончением диартродиального хряща в этом месте. Сильным сжатием головки к её вершине мы ощущаем её смятие, что указывает на внутренние изменения, демонстрируемые вертикальным разрезом, проходящим одновременно через большой вертел. Этот разрез, в сравнении с аналогичным разрезом, сделанным на другой бедренной кости, показывает здоровые шейку и большой вертел. Головка изменена, её цвет потемнел, крупные клетки содержат черноватую жидкость. Скальпель легко проникает в неё, но это изменение ограничивается вершиной, точкой, соответствующей бороздке, о которой мы только что говорили.

 

Цитата, стр. 139.

Мы укажем, что, несмотря на наличие жидкости между суставными поверхностями, несмотря на почти полное разрушение круглой связки, что еще лучше свидетельствует о наличии этого патологического продукта, несмотря на наличие жидкости внутри капсулы, удлинения конечности не наблюдалось ни при жизни, ни после смерти.

 

Цитата, стр. 140.

2. В приведенном нами перечислении предполагаемых причин, объясняющих удлинение [ноги], вторая по значимости причина — расслабление круглой связки, возникающее в результате накопления жидкости, — с самого начала дает нам пример.

 

Цитата, стр. 152.

«Насколько мне известно», — говорит Бойер (1), — «что кто-либо имел возможность наблюдать состояние частей тела в начале заболевания, когда оно еще не смертельно; но вполне вероятно, что тогда хрящ, выстилающий вертлужную впадину, хрящ, покрывающий головку бедренной кости, круглая связка и особенно синовиальная железа, опухают, и что опухание, нарушая пропорции, которые должны существовать между глубиной вертлужной впадины и объемом головки бедренной кости, приводит к удлинению конечности, которое всегда или почти всегда наблюдается с самого начала заболевания».

(1 ) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t . IV, p . 310. Paris , 1818 .

 

Цитата, стр. 162-163.

20° и 21° Морганьи также указывает в одном и том же предложении на две совершенно разные причины удлинения [ноги]: паралич мышц и сухожилий и контрактуру этих же мышц, вызванную болью.

Чтобы показать, в какой степени Морганьи в этом вопросе намеревался оставаться в рамках гипотез, достаточно вспомнить о разнообразии и противоречивости его последовательных предположений. Накопление жидкости в капсуле, расслабление круглой связки, развитие резистентной опухоли, заполняющей край вертлужной впадины, некоторые дефекты дна впадины, длительное пролежнёвое положение, тяжесть конечности, паралич, наконец, и контрактура мышц — таковы многочисленные соображения, которые он поочередно приводит в действие для объяснения изменений длины.

 

Цитата, стр. 196.

При вывихе бедренной кости вверх и кнаружи укорочение выражено гораздо сильнее и варьируется в зависимости от степени смещения. При неполном вывихе, без разрушения костей, головка бедренной кости давит на край вертлужной впадины, ближе к середине задней вырезки, через углубление, к которому крепится круглая связка, укорочение равно высоте лучевой кости бедренной кости, то есть примерно 25 миллиметрам. При полном вывихе укорочение увеличивается по мере того, как смещенная кость поднимается в подвздошной ямке.

 

Цитата, стр. 308.

Круглая связка легко порвалась из-за изъязвления, проникшего в неё в месте её прикрепления к вертлужной впадине. Кости сохранили свою естественную текстуру и твёрдость. В сочленении гноя не было. Было отмечено, что изъязвлённая поверхность полости соответствовала поверхности бедренной кости, поскольку эти поверхности оставались в постоянном контакте, а пациент всегда находился в одном и том же положении.

 

Цитата, стр. 321-322.

2. Изменения мягких тканей.

Обсудим изменения жировой ткани и круглой связки? Сказанное в начале этой работы о характере поражений, которым подвержены эти органы, показывает, что мы придаём их патологическому состоянию второстепенное значение. Более того, конечная стадия заболевания мало их учитывает. Инфильтрированные, размягченные, разорванные, они вскоре исчезают, и обычно не оставляют никаких следов.

 

Цитата, стр. 329-331.

На разрезе круговой капсулы в изобилии течет серозно-гнойная, жидкая жидкость, в которой плавают хлопья казеозного, беловатого, полутвердого вещества. На разрезе определяется заметное утолщение фиброзной связки. Синовиальная поверхность, выстилающая ее глубокую стенку, сама утолщена; она утратила полировку и местами приобретает черноватую мраморность. Суставные поверхности: больше нет никаких следов круглой связки и хрящей; головка бедренной кости (рис. 17), уменьшенная до трети своего объема, представляет собой бугристую, неровную поверхность; она занимает заднюю часть вертлужной впадины; емкость последней заметно увеличивается (рис. 18).

Обе костные поверхности покрыты непрозрачным слоем желтоватого или серого цвета. Ареолы губчатой ткани пропитаны этим материалом, достаточно плотным, чтобы противостоять струйкам воды.

На задней поверхности вертлужной впадины (рис. 19) имеется неправильно треугольное отверстие диаметром 3 на 2 см. Мясистые пучки внутренней запирательной мышцы плотно прилегают к этому отверстию. Ткань этой мышцы не повреждена. Отмечено полное отсутствие гнойных выделений в полости малого таза.

 

Цитата, стр. 390.

При вскрытии в тазобедренном суставе обнаружен комковатый гной. Внутренняя поверхность капсулы выстлана пленчатым экссудатом. Наблюдалось частичное разрушение круглой связки, размягчение хрящей, эрозия дна вертлужной впадины.

Внешние ссылки

Martin F, Collineau AC. De la coxalgie: de sa nature, de son traitement. Paris: A. Delahaye, 1865. books.google

Авторы и принадлежность

Ferdinand Martin (Фердинанд Мартин, 1795-1866.) доктор медицины. wellcomecollection.org

Alfred Charles Collineau (Альфред Шарль Коллино, 1832- ) доктор медицины. wellcomecollection.org

Ключевые слова

ligamentum capitis femoris, ligamentum teres, ligament of head of femur, анатомия, кровоснабжение, проводник сосудов, патология

                                                                     

NB! Добросовестная практика использования: копирование для целей критики, обзора, комментариев, исследований и частного изучения в соответствии с Законами об авторском праве: Copyright Laws of the US: 17 U.S.C. §107; Copyright Law of the EU: Dir. 2001/29/EC, art.5/3a,d; Copyright Law of the RU: ГК РФ ст.1274/1.1-2,7.

СОДЕРЖАНИЕ РЕСУРСА

Морфология и свойства